Introduction
Les greffes de peau à épaisseur fendue (STSG) sont couramment utilisées pour couvrir diverses plaies causées par des brûlures, des traumatismes ou des excisions tumorales, etc. En raison de leur fiabilité et de la disponibilité relativement élevée des sites donateurs, les STSG représentent l’une des premières options de reconstruction.,1-3 cependant, la récolte des STSG produit invariablement une nouvelle plaie ouverte dans le site donneur, qui peut être douloureuse et nécessite une ré-épithélialisation rapide et efficace.
En règle générale, le site donneur est recouvert d’une gaze à mailles fines non adhérente imprégnée de différentes onguents.4,5 Malheureusement, cette technique est généralement douloureuse et est un de ses principaux inconvénients.6 en fait, la douleur liée aux sites donneurs est la plainte la plus importante du patient dans les dix premiers jours suivant la récolte du greffon.7 Ceci est particulièrement important dans les cas où une réadaptation rapide est nécessaire, par exemple,, patients gravement brûlés.
Les progrès technologiques récents ont rendu possible la création de nouveaux pansements conçus pour causer moins d’inconfort dans les plaies du site donneur.8,9 étant donné que de nouvelles options sont observées presque quotidiennement, la tendance actuelle dans la gestion du site donneur est orientée vers la réduction de la douleur et la promotion d’une ré-épithélialisation rapide et efficace.,10,11
parmi les pansements utilisés dans les plaies du site donneur, on trouve des hydrocolloïdes (Duoderm®) qui forment généralement une gale sur la plaie et un exsudat avec une odeur désagréable macérant la peau environnante, et Biobrane®, un collagène porcin biocomposite de type I attaché à une membrane synthétique flexible qui a été efficace pour réduire la douleur.12 L’un des principaux problèmes avec Biobrane® est que le liquide s’accumule en dessous s’il n’est pas utilisé correctement, ce qui rend la zone sujette à l’infection.,12
Mepilex® (Mölnlycke Health Care, US, LLC, Norcross, GA) est un pansement en polyuréthane non adhérent composé d’une éponge absorbant le polyuréthane, adaptable avec la technologie Safetac®. Selon les fabricants, cette technologie permet au pansement d’adhérer à la peau environnante, mais pas au lit humide de la plaie, réduisant potentiellement la douleur, empêchant la macération et minimisant la traînée des cellules épithéliales lors du retrait.13,14 en outre, il scelle la plaie pour éviter les fuites d’exsudat et isole la plaie de l’environnement, minimisant ainsi les infections cutanées.,14
en raison de ces caractéristiques, il est potentiellement bénéfique pour les STSG. Nous avons mené une étude prospective et randomisée pour évaluer l’efficacité de Mepilex® dans la réduction de la douleur des sites donneurs de STSG et sur l’épithélialisation par rapport à notre gestion traditionnelle (pansement non adhérent).
Patients et méthodes
nous avons mené un essai clinique prospectif, comparatif et randomisé entre janvier et août 2012. Le Comité D’éthique de notre hôpital a approuvé le protocole d’étude. Tous les patients inscrits à l’étude ont signé un consentement éclairé., Les critères d’Inclusion comprenaient les patients nécessitant des greffes de peau à épaisseur divisée secondaires à toute étiologie. Les patients ont été affectés à deux groupes. Le premier groupe comprenait dix patients avec un site donneur d’au moins 20cm×10cm sur une cuisse. Le deuxième groupe comprenait cinq patients qui avaient besoin d’une récolte bilatérale de STSG d’au moins 10 cm×10 cm sur chaque cuisse. Les critères d’Exclusion comprenaient les femmes enceintes, les patients immunodéprimés, une allergie connue à n’importe quel composant des pansements, des maladies dermatologiques et un traitement anticoagulant ou corticostéroïde.,
gestion du site donneur
toutes les greffes de peau ont été prélevées sur la cuisse proximale-antérolatérale par le même chirurgien. Les greffons ont été prélevés avec un dermatome pour produire une épaisseur homogène de 0,4 mm. chez les patients avec un site donneur unilatéral, la plaie a été divisée en moitiés proximale et distale et assignée au hasard pour être recouverte d’un pansement non adhérent (Adaptic®, Johnson& Johnson, Inc., Nouveau-Brunswick, NJ), notre méthode standard, ou Mepilex®. La zone recouverte de gaze non adhérente a été gérée de manière semi-ouverte, sans pansement secondaire., Le patch Mepilex® a été fixé avec un bandage adhésif (Hypafix®, BSN medical, Inc., Charlotte, NC) et laissé sur place jusqu’au 8ème jour (fig. 1). Chez les patients présentant des sites donneurs bilatéraux, un côté a été recouvert de Mepilex® et L’autre D’Adaptic® comme décrit précédemment (Fig. 2). Cette affectation a été faite au hasard.
évaluation du site donneur: (a) zone de contrôle recouverte de gaze non adhérente, (b) Zone couverte de Mepilex®.
Patient avec site donneur bilatéral: un côté était recouvert de Mepilex (à droite) et le côté controlatéral (à gauche) avec une gaze non adhérente.
Douleur
la Douleur de sites donneurs a été évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA) à l’aide d’une échelle de 0 à 10 jours 3, 5, 7 et 9 après la greffe.,
évaluation de l’épithélialisation
L’épithélialisation a été évaluée les 8e et 10e jours dans les zones couvertes de mepilex®et le 10e jour dans les zones recouvertes de gaze non adhérente. Pour enlever la gaze Adaptique, une épaisse couche de vaseline a été appliquée sur la zone le 9ème jour et laissée toute la nuit. Le lendemain matin, la gaze adaptique a été retirée au chevet du patient. Cette procédure était indolore et aucun analgésique n’était requis.
Mepilex® a été retiré le 8ème jour au chevet du patient., Si la zone couverte par Mepilex®n’était pas complètement guérie au 8ème jour, elle était à nouveau couverte, comme expliqué précédemment pour les zones couvertes par Mepilex®. Des photographies des deux zones ont été prises avec un appareil photo numérique (Fuji Finepix S, objectif Super EBC Fujinon: zoom optique 26× f=4.3–111.8, 1:3.1–5.9) utilisation de paramètres photo normalisés (distance de 30 cm, f30, 1/30 et ISO 100) sous des lampes fluorescentes standard à lumière du jour (lampe fluorescente linéaire standard GE T8 36W, 2750lm).
Les photographies ont été évaluées par un chirurgien plasticien aveugle au groupe et au point de temps après la greffe., Le pourcentage d’épithélialisation a été calculé en analysant les photographies des sites donneurs à l’aide d’un logiciel d’image (Adobe Photoshop®). En bref, la zone du site donneur a été sélectionnée et la quantité de pixels dans la sélection a été déterminée. Ensuite, les zones non cicatrisées ont été sélectionnées et la taille respective de cette sélection a été déterminée. Le pourcentage d’épithélialisation a été calculé en divisant la zone non épithélialisée par la surface totale du site donneur (Fig. 3a et b).
évaluation du site donneur: (a) zone du site donneur à évaluer. Le chirurgien évaluant le taux d’épithélialisation a été aveuglé au groupe et au point temporel de la zone; (b) l’extension (en pixels) de la zone non cicatrisée a été déterminée en divisant la zone non cicatrisée sur la zone totale du site donneur.
analyse Statistique
Différence dans les scores de l’échelle visuelle analogique a été évaluée par analyse de VARIANCE sur les Rangs. La différence des zones épithélialisées a été évaluée avec L’ANOVA unidirectionnelle (Sigma Stat 3.5, Allemagne)., La signification a été définie comme p
0,05.Résultats
quinze patients nécessitant une greffe de peau pour la prise en charge des traumatismes ont été inclus (fig. 4). Il y avait 11 hommes et 4 femmes dont l’âge médian était de 27 ans (intervalle 10-68 ans) (Tableau 1).
algorithme D’étude.
étiologie de la plaie et caractéristiques du patient.,
| Etiology | n |
|---|---|
| Trauma | 9 |
| Burn | 4 |
| Tumor resection | 2 |
| Gender | |
| Male | 11 |
| Female | 4 |
| Age, yrs., | 27 (10-68) |
la douleur postopératoire au site donneur était toujours plus bas dans les zones couvertes de mepilex® pendant l’étude. Les scores moyens de douleur pour toute la période de traitement étaient de 6,07±1,46 pour le contrôle et de 1,72±1,6 pour Mepilex®. L’analyse de chaque point temporel a montré des résultats similaires: au troisième jour, les patients ont rapporté un score VAS moyen de 3,4±1,3 pour le groupe Mepilex® et de 7,07±1,16 pour le groupe témoin; au cinquième jour 1,87±1.,55 dans le groupe Mepilex® et 6,33±1,4 dans le groupe témoin; au septième jour 0,93±1,03 dans le groupe mepilex® et 5,8±1,21 dans le groupe témoin, et au neuvième jour 0,67±0,82 dans le groupe mepilex® et 5,07±1,39 dans le groupe témoin (p
0,001) (Fig. 5). Une analyse plus approfondie a révélé des résultats similaires chez les patients traités unilatéralement (à la fois pour Mepilex® et Adaptic sur la même cuisse) et ceux traités bilatéralement (Mepilex® sur une cuisse et Adaptic sur la cuisse controlatérale) (p0.001) (Fig. 6a et b).
évaluation générale de la douleur. Les scores de douleur étaient systématiquement inférieurs dans le groupe Mepilex à tout moment au cours de l’étude. * p0. 001 (voir le texte pour plus de détails). VAS: échelle analogique visuelle.
évaluation de la douleur par groupes. L’analyse des groupes a montré significativement moins de douleur dans les zones recouvertes de mepilex® à tous les moments (p0.01). A) sites donateurs bilatéraux. B) sites donateurs unilatéraux. VAS: échelle analogique visuelle.,
General epithelialization assessment. Areas covered with Mepilex were partially epithelialized at day 8 (95.94%,) significantly different that control and Mepilex at day 10 (p=0.008). At day 10, no significant difference was observed.
évaluation de L’épithélialisation par groupes. Les zones couvertes de Mepilex étaient significativement moins épithélialisées au jour 8 qu’au jour 10 dans les deux groupes. A) sites donateurs bilatéraux. B) sites donateurs unilatéraux (voir le texte pour plus de détails). * p=0,003 vs Mepilex 10 jours. ¥p0. 001 par rapport au contrôle
Discussion
Le choix de l’habillage pour le site donneur peut avoir un impact majeur sur la satisfaction du patient et de récupération.15 la récolte de greffons cutanés donne de grandes surfaces ouvertes sujettes à la douleur, à l’infection ou à d’autres morbidités.16,17 la gestion du site donneur joue un rôle important et critique dans l’évolution et la réadaptation des patients, car une réadaptation et une mobilisation précoces sont essentielles pour obtenir des résultats optimaux chez les patients brûlés.,18,19
la douleur nuit à une réadaptation rapide, car la douleur liée aux sites donneurs est la plainte la plus importante dans les dix premiers jours suivant la récolte du greffon chez les patients brûlés.7 par conséquent, en diminuant la douleur, nous pourrions potentiellement aider à la mobilisation précoce des patients, en particulier dans les populations pédiatriques.
Tous les types de pansements sont rapportés dans la littérature pour la gestion du site donneur, mais ils ont tous des inconvénients différents et le pansement idéal n’a pas encore été décrit.,20,21 dans notre recherche continue de matériel disponible qui convient le mieux aux besoins de nos patients brûlés, nous avons décidé d’évaluer Mepilex® pour son avantage potentiel de réduction de la douleur sans affecter l’épithélium. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la réduction de la douleur de sites donneurs. Étant donné que la douleur est un paramètre subjectif et varie d’un individu à l’autre, il est très difficile de faire des mesures objectives et fiables.22 par conséquent, nous avons utilisé le SAV, qui est un outil largement utilisé et accepté pour l’évaluation de la douleur.,15,23
les zones donneuses ont été localisées dans la cuisse antérolatérale dans tous les cas afin de réduire la variabilité de la douleur liée à la zone topographique. Nous avons décidé d’inclure des patients avec des sites donneurs unilatéraux et bilatéraux pour comparer l’effet du pansement dans la réduction de la douleur car l’une ou l’autre approche a ses avantages et ses inconvénients. Dans les deux cas, le patient Sert de son propre contrôle, ce qui est souhaitable car l’utilisation de différents patients pour les groupes de contrôle et de traitement rend l’élimination de l’effet psychologique de chaque individu sur la perception de la douleur très difficile, augmentant le biais de l’étude., En divisant les sites donneurs en deux moitiés (proximale et distale), nous évaluons la même zone anatomique, diminuant la variabilité pour une zone topographique différente. Même s’il existe une possibilité raisonnable de mauvaise discrimination de la douleur entre les zones adjacentes, les scores étaient significativement différents dans les deux zones, confirmant que le patient est capable de discriminer la douleur dans deux zones adjacentes. Le traitement bilatéral a permis d’éliminer la difficulté théorique de discriminer efficacement la douleur dans deux zones adjacentes, mais il comprend le biais de deux zones topographiques., Néanmoins, étant donné que la douleur a été efficacement réduite avec Mepilex® dans les deux cas, nous pouvons affirmer sa supériorité sur la gestion standard en matière de réduction de la douleur.
nous enlevons habituellement la gaze non adhérente des sites donneurs au jour 10 parce que nous avons constaté que l’épithélialisation est terminée à ce moment-là, et les tentatives précédentes pour enlever la gaze plus tôt ont conduit presque invariablement à des plaies non cicatrisées. Par conséquent, nous avons décidé d’enlever les pansements ce jour-là et l’avons choisi comme point de comparaison final.,
étant donné que l’épithélialisation était pratiquement terminée dans les deux groupes au jour 10 et que cela n’était pas statistiquement différent (p=0,29), nous pouvons conclure que Mepilex® n’altère pas l’épithélialisation des sites donneurs. Nous avons décidé de retirer Mepilex® avant le 10ème jour car nous voulions voir si cela améliorerait l’épithélialisation. Il a été décidé arbitrairement de fixer le jour 8 pour évaluer l’épithélialisation dans le groupe Mepilex®, car si cela améliorait réellement l’épithélialisation, cela serait cliniquement pertinent., Puisque l’épithélialisation était statistiquement et cliniquement pertinente incomplète au jour 8, nous ne conseillons pas l’ablation ce jour-là. Une nouvelle étude serait nécessaire pour évaluer si Mepilex® peut induire une épithélialisation complète au jour 9, mais nous pensons que cela est peu probable et cliniquement non pertinent. Une exception pour cela serait chez les patients gravement brûlés qui nécessitent généralement plusieurs prises de greffe et une journée économisée à chaque récolte serait avantageuse.
même si la taille de l’échantillon est relativement petite (15 patients), la signification statistique et la puissance ont été atteintes (p
0,001, puissance 1,00)., Par conséquent, nous ne croyons pas que l’augmentation de la taille de l’échantillon influerait sur les résultats. Une autre limitation de cette étude est le fait que le patient n’a pas été aveuglé par le traitement et qu’il est difficile d’éliminer l’effet placebo. Il n’était pas possible d’obtenir du matériel de pansement sans la technologie Safetac. Peut-être que de futures études pourront comparer d’autres pansements occlusifs pour déterminer si ce type de technologie est responsable de la réduction de la douleur observée ou de la méthode occlusive en soi.,
Cependant, nous avons constaté que Mepilex® était un pansement facile à utiliser, indolore au retrait, et a maintenu sa position pendant toute la période de traitement, ce qui n’est pas toujours possible avec d’autres matériaux de pansement; par exemple, les hydrocolloïdes. Un autre avantage était que dans ce type de plaie modérément exsudante, Mepilex® absorbait efficacement les exsudats sans avoir besoin de pansements secondaires. Il n’était pas nécessaire de changer le patch en raison de la saturation du liquide à tout moment., Le fait qu’il n’y ait pas eu d’altération du taux d’épithélialisation dans le site donneur couvert encourage son utilisation dans les cas où la zone donneuse doit être en contact avec le lit; par exemple, cuisse postérieure ou patients en position couchée. Il est bien connu que cette pratique peut compliquer ces domaines avec une gestion conventionnelle. Aucun effet indésirable lié à l’utilisation de Mepilex® n’a été signalé chez aucun patient et ils ont préféré l’utilisation du pansement Mepilex® au lieu d’une prise en charge standard dans tous les cas.,
Par conséquent, nous pouvons conclure que L’utilisation de Mepilex® se traduit par une réduction significative et pertinente de la douleur dans les sites donneurs sans affecter l’épithélialisation.
divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont publié aucun manuscrit semblable à cette étude qui pourrait être considéré comme un travail redondant ou dupliqué.
Financement
aucun soutien financier n’a été fourni.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.