Caso

Uma versão de 32 anos, sexo masculino, apresenta-se com dor de cabeça e intermitente clara a alta da narina direita, não aliviada por anti-histamínicos ou analgésicos. Tem um historial de queda de altura Há 2 dias, sem perda de consciência, e foi avaliado noutro hospital e teve alta com analgésicos. Não há mais detalhes disponíveis., No exame, o líquido límpido está a pingar da narina direita, e o exame da orelha direita usando um otoscópio mostra hemotímpano.

introdução

fractura do crânio Basilar (BSF) envolvendo um dos cinco ossos que formam a base do crânio representa uma condição de risco de vida com elevada morbilidade e mortalidade. Eles são relativamente menos comuns devido à resiliência da base do crânio (ocorrendo em 4% casos graves de lesão na cabeça e até 21% de todas as fraturas do crânio)1 e precisam de trauma contundente significativo para ocorrer.,são causados principalmente por traumas contundentes de alto impacto, tais como acidentes com veículos motorizados, com assaltos, quedas,e ferimentos com tiros sendo menos comuns 2, 3. As BSFs são mais comumente encontradas em homens mais jovens, devido às diferenças de alto risco de atividade entre os sexos e grupos etários.embora a maioria dos BSFs sejam geridos de forma conservadora, tendo em conta as complicações esperadas, é importante que o médico de emergência tenha uma clara definição das orientações de gestão especificamente no que diz respeito à apresentação, avaliação e complicações.

Fig., 1: fratura através do osso temporal à direita com opacificação associada das células do ar mastóide. Imagem cortesia do Dr. Bruno Di Muzio. Radiopaedia.org rID: 12973.

associações:

BSFs têm um risco elevado de hematomas extra-axiais, geralmente hematoma epidural. Isto é devido à fraqueza relativa do osso temporal (osso mais comumente afetado em FBS) e sua proximidade com a artéria meningeal média e veia.,

A probabilidade de ter BSF é significativamente aumentada com uma comorbidade facial ou fraturas no crânio com a incidência de BSF diretamente ligado ao número de fraturas faciais no patient4–6. Da mesma forma, 50% dos casos de FBS terão outra lesão intracraniana, e 5-15% têm um fraturecimento associado da coluna-C7.

A BSFs mais comum envolve a porção Petrosa do osso temporal, a membrana timpânica, e o canal auditivo externo 7,8.,os sinais dos exames clínicos são relativamente específicos para BSFs em comparação com outras fraturas cranianas, devido à proximidade da base do crânio com nervos cranianos, vasos e dura que se encontram em sua vizinhança. Perda de consciência e pontuação GCS varia dependendo do osso que é fracturado, mas também sobre o grau de lesão cerebral associada.

Fig. 2: ilustração médica do Dr. Ciléin Kearns (Artibiotics).,

As características mais comumente associadas com BSFs são:

• Hemotympanum
• Sangrenta Otorrhea
• QCA Rinorréia
• QCA Otorrhea
• a Batalha do sinal (mastóide equimoses)
• Raccoon olhos (periorbitário equimoses)
• nervo Craniano déficits
• Diminuição da acuidade auditiva
• Zumbido
• Tonturas
• Nistagmo

O valor preditivo positivo na detecção de um BSF é de 100% para a Batalha sinal, 90% para um unilaterais raccoon olho, e 70% para ambos bilaterais raccoon olho e sangrenta otorrhea9., Alguns sinais específicos de BSF também podem ser considerados como preditivos para hematomas intracranianos em pacientes com GCS de 13-15 com um PPV de 78% para Olhos De Guaxinim, 66% para sinais de Battle, e 41% para otorréia sangrenta.

Hemotímpano reconhecido como um tom roxo atrás da membrana timpânica geralmente aparece dentro de horas de lesão e é geralmente o primeiro achado que pode ser visto no ED10. Deve-se considerar a possibilidade de isto ser obscurecido por cerúmen.,sinais de batalha e olho de guaxinim podem normalmente aparecer entre 6 a 12 horas e 3 dias após a fractura ser mantida, pelo que não são frequentemente encontrados durante a apresentação inicial da ed11. Dr. Battle relatou seu sinal epônimo em 1890 e também descobriu que quando a equimose mastóide está presente, o paciente é mais propenso a ter um curso mais lento de recuperação de lesão na cabeça do que o esperado 12,13.

QCA vazamentos, considerada patognomônica para um BSF e associados dural lágrima, manifesto como otorrhea ou rinorréia e ocorrem em 2% de todos os traumas cranianos e de 12% a 30% de todos os BSF14,15., Estas fugas podem desenvolver-se dentro de um a vários dias após a lesão com o paciente muitas vezes queixando-se de descarga clara do nariz ou orelhas. 50% dos casos aparecem nos primeiros 2 dias, 70% em uma semana, e quase todos vistos dentro de 3 meses14. Fugas intermitentes são comuns e, portanto, muitas vezes são erradas na avaliação no ED. Uma história completa sobre a natureza, consistência e fatores de precipitação e alívio de vazamento do LCR pode ajudar.

lesão Auricular média / interna segue-se em até 33% dos doentes com traumatismo craniano grave e em mais de 50% dos doentes com fracturas ósseas temporais 15,16., Estas lesões incluem hemotímpano, perda auditiva, ruptura dos ossículos auriculares, fístula do líquido cefalorraquidiano (LCR), lesão da cápsula otica, etc.17,18. Hemotímpano ou líquido cefalorraquidiano médio após um FSB pode causar uma perda auditiva condutora, enquanto danos no gânglio otico e nervo craniano podem causar uma perda auditiva neurossensorial 19.o nervo craniano e as lesões vasculares podem ocorrer de acordo com a parte da base do crânio fracturada e os nervos e vasos que se encontram nas suas proximidades.

Fig., 3: associações de fratura craniana Basilar pela localização do defeito. (Os défices do nervo craniano estão em itálico).,

Complicações:

as Complicações associadas com BSF incluem:

• fuga de líquido cefalorraquidiano/fístula
• Meningite
• Pneumocephalus
• perda de Audição
• Vertigem
• Nervo Craniano Lesão
• trombose do seio Cavernoso
• CerebroVascularInjury (CVI)
• Carotídeo-cavernosa de fístula
• hemorragia Intracraniana (ICH)

desenvolvimento tardio de complicações associadas com BSF como déficits de nervos cranianos, o QCA fuga, carótida/vertebrais, a artéria lesão são a norma e, normalmente, presente após 48 horas.,85% das fugas traumáticas no líquido cefalorraquidiano resolvem-se espontaneamente dentro de uma semana,mas algumas raramente persistem durante vários meses. Menos de 5% dos pacientes com BSF desenvolver meningite, mas o risco está relacionado com a duração do QCA vazamento, com uma prevalência de 3% se o vazamento dura menos de 1 semana, e 50% se persistir por mais de 2 weeks20–22. Meningite e CSF vazamento seguinte isolado base do crânio fraturas são raros em crianças e adultos, com baixas taxas de meningite (de 0,48% e de 0,64%) e QCA vazamento de (2.33% e 1,75%), respectivamente., O tempo médio entre a fuga traumática do LCR e o início da meningite aproxima–se dos 11 dias 22-24.

em 10-50% de casos de BSF, um pneumocéfalo pode ocorrer imediatamente ou surgir cronicamente como sequela de um fistula20,25 CSF. Raramente, a acumulação progressiva de ar, especialmente após a administração de pressão positiva nas vias aéreas durante a reanimação, pode levar a um pneumocéfalo de tensão com efeito de massa e aumento da pressura intracraniana 26.surdez condutora temporária que se resolve em 1-3 semanas é devido a hemotímpano ou edema mucoso na cavidade auricular média., A classificação de fraturas do osso temporal em ‘Otic cápsula poupadores’ (OCS) e ‘Otic cápsula violar’ (OCV) se correlaciona bem com a severidade da perda auditiva, o prognóstico do paciente, e residual disability27. 60.5% dos pacientes com fraturas do osso temporal relatado perda de audição, com o OCS contabilização de 91,5% de fraturas e OCV representaram 8,5%18,28 fraturas do osso temporal. O aro geralmente causa uma perda auditiva condutiva ou mista, enquanto as fraturas de OCV quase sempre levam a uma perda auditiva neurossensorial.,os déficits nervosos cranianos, descritos na Figura 3, são mais comumente devidos a entalamento do que a transecção do nervo. A Anosmia devido a danos na CN I ocorre em cerca de 7% das fraturas na base do crânio anterior. Apenas 10% destes pacientes recuperam o olfacto, geralmente de forma tardia de meses até aos anos 29. Paralisia do nervo facial traumático pode ser imediata e completa devido à transecção do nervo ou retardada e incompleta devido à neuropraxia., A paralisia do nervo facial retardada está associada a uma recuperação normal ou quase normal dentro de meses a um ano na maioria dos doentes e pode ser tratada com corticosteróides 18,30.

aproximadamente 50% dos doentes com FBS podem apresentar lesões cerebrais isquémicas retardadas devido a uma ICH em evolução associada durante 12-24 horas 31. 50% dos doentes com BSF terão outra lesão intracraniana no CT28.,as fracturas da base do crânio Central estão geralmente associadas a complicações vasculares, com predisposição para as artérias carótida e basilar internas (carótida

basilar) devido ao seu curso próximo do osso temporal e dos seios esfenóides. A lesão da artéria carótida é observada em 2-35% dos doentes com BSF32,33. As complicações vasculares incluem oclusão, compressão, dissecção ou transecção da artéria carótida por fragmentos de fratura, ou formação de um pseudoaneurismo de uma fístula cavernosa carótida (CCF) secundária a lesão. Com uma incidência global de 3.,8% na BSF, CCF pode resultar em cegueira, acidente vascular cerebral ou até mesmo morte34. A lesão aguda na artéria carótida interna pode ser assintomática ou resultar em hemorragia fatal. Embora apenas uma minoria das fracturas do canal carótido resulte em lesões vasculares14, as lesões na artéria carótida interna são quase sempre observadas quando o canal carótido é fracturado35. A lesão da artéria carótida, quando negligenciada, está associada a um grave défice neurológico permanente ou morte em até 50% dos casos. As lesões na artéria carótida também podem levar a um AVC devido à dissecação arterial em até 31% dos casos33.,os resultados do exame físico sugestivos de uma FBS têm uma sensibilidade de 71,2% e especificidade de 90,1% para o diagnóstico de FB36. Pesquisas realizadas para validar a regra da TC-cabeça canadense e outros estudos observacionais menores mostraram que os sinais de BSF (ou seja, sinal de batalha, olhos de guaxinim, hemotímpano, otorréia/rinorreia) coletivamente são altamente preditivos de uma lesão cerebral clinicamente importante9,37,38. No entanto, o exame físico falha 14-35% dos fratores ósseos temporais radiograficamente visíveis 9,39,40.,Xray simples pode falhar até 70-80% das fracturas e não é recomendado avaliar o fraccionamento do crânio basilar 5.

CT é considerada a modalidade de escolha de imagem. A sensibilidade da tomografia computadorizada para fracturas do crânio basilar é baixa com tomografia computadorizada com secções axiais de 5 mm com sensibilidades de 50% a 71% para identificar BSF41,42. Um CT de alta resolução espacial com janelas ósseas finas em fatias de 1-1, 5 mm com reconstrução é o método mais rápido e melhor para delinear um BSF com uma sensibilidade melhorada de 25% 41,43., Scans de TC Multidetector (MDCT) com reconstruções multi-planares podem ser necessários para o diagnóstico de BSF e suas complicações associadas, especialmente reconstruções maxilofacial, cabeça e cervical que são estudos que são rotineiramente feitos em pacientes com politrauma no ED44. A tomografia CT helicoidal é útil no fraccionamento occipital condilar 45. Uma preocupação fundamental com a imagem BSF é diferenciá-los de suturas acessórias como ambos podem parecer muito semelhantes., Em comparação com fraturas, suturas acessórias são geralmente de menos de 2 mm de largura, têm uma espessura uniforme ao longo, e são mais leves radiologicamente.

um angiograma TC é aconselhado em um paciente com um FBS já estabelecido, se as chances de uma lesão cerebrovascular (CVI) são altas como listadas na Fig. 546.

MRI também desempenha um papel na imagem BSF devido ao seu melhor detalhe de imagem do tecido mole, que é usado para destacar vazamentos do LCR ou fístulas ou hérnias aracnóides (T2 fat sat), e nervos cranianos (fortemente T2 weighted thin slice images)47., O Sr. cisternografia tem uma sensibilidade de 90% para fugas traumáticas no líquido cefalorraquidiano, em comparação com 60-80% para a cisternografia TC mais invasiva,que requer uma administração intratecal de contraste radiopaco durante o procedimento 48, 49. No entanto, a IRM não está muitas vezes disponível no ED.o LCR de uma suspeita LCR otorréia/rinorreia colocada em um pedaço de papel de filtro resultará na separação do sangue e LCR (sangue central com uma clareira ao redor), que é conhecido como o sinal de halo / anel. No entanto, não tem especificidade, pois irá retornar um resultado positivo com sangue misturado com água, salina e muco50.,

Bruta de métodos de detecção de CSF fuga como a análise de glicose e conteúdo de proteína das secreções é um seguro método não invasivo, com um valor diagnóstico limitado, devido à contaminação com sangue, secreção lacrimal ou saliva51. Um elevado valor de glicose e menor nível de proteína suporta vazamento do LCR, ao invés de outras fontes de descarga nasal. No entanto, estes testes têm sensibilidade variável / especificidade e requerem um estudo mais aprofundado antes de serem rotineiramente utilizados para diagnosticar fugas no líquido cefalorraquidiano.,

líquido suspeito de líquido cefalorraquidiano pode ser recolhido e enviado para análise para identificação Da β transferrina, a isoforma da β2 transferrina encontrada apenas na CSF52. A elevada sensibilidade e especificidade deste teste são incomparáveis por outros métodos não invasivos, e o teste pode ser realizado facilmente mesmo para fugas intermitentes 53. No entanto, pode ser impraticável no ED devido ao volume de CSF necessário (0,5 cc) e ao atraso nos resultados dos testes (até 4 horas)46.,

Gestão:

Quando há trauma facial ou evidência de BSF, entubação nasogástrica e sucção nasofaríngea não são recomendados54. A descompressão gástrica com o orogastrictubo é uma melhor escolha 55. É provável que o NIPPV seja evitado também em doentes com potencial BSF devido ao risco de pneumocephalus7. Em doentes assintomáticos com evidência radiológica de pneumocéfalo, foi proposto repouso na cama com 100% de oxigénio para lavar o azoto e diminuir o gás intracraniano.,as medidas de tratamento definitivas normalmente começam com o tratamento conservador para uma fractura não deslocada, com intervenção cirúrgica salva para a doença grave ou persistente. A gestão conservadora das fugas no líquido cefalorraquidiano inclui repouso rigoroso na cama, elevação da cabeça da cama >30 graus, e precauções sinusais (evitando tosse, espirros ou esforço), que tem taxas de resolução de 85% após 1 semana. Uma análise de revisão Cochrane concluiu que não existem provas suficientes de antibióticos profilácticos no BSF, com ou sem evidência de leakage56 no LCR., Os doentes com fuga no líquido cefalorraquidiano devem receber tanto a vacina pneumocócica conjugada como o polissacárido pneumocócico vacinado 57. A vacinação contra o tétano deve ser oferecida se o doente não tiver recebido imunização nos últimos 5 anos 58. Os doentes devem ser tratados com antibióticos de largo espectro se tiverem uma ferida aberta ou se a apresentação tiver sido adiada.

Fig. 5: Flowchart para a gestão de um BSF no ED com diretrizes para imagiologia, consulta e acompanhamento.,a seguir estão algumas diretrizes que podem ajudar o médico de emergência na tomada de decisões em relação à admissão/consulta/disposição46.quando considerar consultar / internação hospitalar?

o doente foi suficientemente avaliado e há evidência de:

• nível de consciência alterado em comparação com os doentes basais
• presença de ICH não-cirúrgico associado
• presença de quaisquer outras características clínicas de alto risco (p.ex., mecanismo de alto impacto de lesão, Alteração do GCS, lesão axonal difusa, envolvimento da fossa média ou posterior, suspeita de ICV) que necessitam de observação/ repetição/imagiologia adicional.características indicativas de meningite numa solução de suspeita de fuga no líquido cefalorraquidiano ou factores relacionados com a doença que impedem a observação segura/preparação para a descarga/acompanhamento adequado

quem consultar?,

Todas as consultas devem concentrar-se no estabelecimento de novas imagens, determinar a necessidade de transferência/admissão/repetição de imagens, e também assegurar o acompanhamento, especialmente em caso de fugas no líquido cefalorraquidiano e lesão na NC.em caso de fuga de líquido cefalorraquidiano e/ou fractura ACF/MCF, é necessária consulta oftalmológica para avaliação detalhada da visão e dos músculos extraoculares e consulta neurocirúrgica para considerar a gestão definitiva.,no que diz respeito ao tratamento definitivo, as fracturas basilares raramente necessitam de reparação cirúrgica, mas quando há uma fuga persistente no LCR, compressão do nervo craniano ou aumento da pressão intracraniana, a reparação operativa pode ser indiciada 39. Se a fuga do LCR é persistente após 7 dias, o tratamento cirúrgico de escolha é endoscópico reparação cirúrgica endonasal, que tem um melhor resultado e menor morbidade em comparação com a aproximação intracraniana 59., A reparação operativa pode ser necessária para lesão persistente do nervo craniano (perda auditiva persistindo para >3 meses, paralisia facial), mas há pouca evidência de que o tratamento cirúrgico da paralisia facial é superior ao tratamento conservador 60,61.de um modo geral, a maioria dos doentes com FBS têm algum tipo de défice funcional residual ou neurológico que pode levar meses ou mesmo anos a reverter 21,62.quando pode considerar a descarga?,

o Paciente foi suficientemente avaliada com:

• TC da cabeça/TC, angiografia
• nervo Craniano incluindo exame de acuidade visual e olfativo sensação
• C lesão na coluna excluídos

E tem uma isolado BSF ou linear de fratura no crânio mas não os sintomas do QCA vazamento ou déficits de nervos cranianos, ou nenhuma evidência radiológica de CVI ou outras lesões associadas.,

as instruções para a Devolução deve ser dada aos sinais/sintomas de:

• Atrasada ICH, o CVI (déficits neurológicos focais)
• Novos sintomas de alterações Visuais
• Novo início de nervo Craniano dano
• Novo início QCA vazamento contínuo ou intermitente
• Sintomas de meningite

Reavaliação 7 dias para o desenvolvimento de qualquer um dos acima é importante, quer a nível de cuidados primários ou consultar serviços.

do Dr., Katy Hanson at Hanson’s Anatomy:

pérolas e armadilhas:

• Battle sign and raccoon’s eye may be delayed 6-12 hours or not present with BSF.Hemotímpano é tipicamente o primeiro achado.a maioria das complicações de FB como vazamento de líquido cefalorraquidiano, déficits nervosos cranianos e sequelas de lesão da artéria carótida/vertebral surgem tardias e presentes após 48 horas.considere o abuso em idosos e crianças.considerar meningite em caso de fuga prolongada no LCR.não há evidência de antibióticos profilácticos independentemente de fugas no líquido cefalorraquidiano.,Considere A Acc para avaliar a lesão da artéria carótida independentemente da fractura cervical.a falta de CVI pode levar a sequelas neurológicas permanentes ou mortalidade em até 50% dos casos.evitar intubação nasogástrica, aspiração / vias aéreas nasofaríngeas e NIPPV se potencial BSF.conclusões do caso após exame, o doente não apresentou outros défices neurológicos ou rigidez do pescoço. Ele era GCS-15, alerta orientado e hemodinamicamente estável., A TAC anterior de 2 dias antes foi revista, o que mostrou uma fractura questionável na parte Petrosa do osso temporal. Ele foi mantido em estreita observação com rigoroso descanso na cama, chefe da bedelevação, e aconselhado a não tossir, estresse ou espirrar. Recolheu-se líquido límpido do nariz, que foi enviado para análise e ensaio de β transferrina. A ENT foi consultada tendo em conta a fuga de líquido cefalorraquidiano e a neurocirurgia, tendo em conta a elevada elevação da fractura. Um scan de alta resolução da cabeça foi feito para descartar uma ICH repetida e também para localizar o local do vazamento do LCR., Isto mostrou fraturas no nível da placa cribriforme, com uma fratura na parte Petros do osso temporal no lado direito. Não houve hemorragias intracranianas associadas ou outras lesões associadas. Uma angiografia TC também foi feita tendo em vista a alta luxação da fratura óssea temporal, que era normal. Outro exame ao nervo craniano mostrou que o paciente também tinha anosmia. O ensaio Da β transferrina deu positivo para o LCR. Ele foi observado e dispensado com acompanhamento de perto.
  

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