기저 두개골이 골절:기초&넘어

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경우

A32-year-old male 으로 제출 두통과 간헐적으로 명확한 출력에서 오른쪽 콧구멍으로 안심하지 항히스타민제 또는 진통제. 2 일 전에 의식 상실없이 높이에서 추락 한 병력이 있으며 다른 병원에서 평가를 받고 진통제로 퇴원했습니다. 더 이상의 세부 사항은 없습니다.사용할 수 있습니다., 검사에서 맑은 액체가 오른쪽 콧 구멍에서 떨어지고,이경 검사를 이용한 오른쪽 귀 검사는 혈우병을 보여줍니다.

소개

기저 두개골이 골절(BSF)을 포함하는 하나의 뼈 형성하는의를 나타내 생명을 위협하는 조건으로 높은 질병과 사망. 그들은 상대적으로 적게 일반적으로 탄력성 두개골의 기초(에서 발생하는 4%심각한 머리 부상이 경과하의 21%는 모든 두개골이 골절)1 고 필요가 무뚝뚝한 중요한 외상이 발생합니다.,

그들은 대부분에 의한 충격이 높은 무뚝뚝한 외상 등과 같은 자동차 사고로,폭행,폭포,andgunshot 부상되는 더 적은 일반적인 causes2,3. BSFs 는 남녀와 연령 그룹 간의 높은 위험 활동의 차이로 인해 젊은 남성에서 가장 흔하게 발견됩니다.

하는 동안 가장 BSFs 은 보수적으로 관리의 관점에서 예상되는 합병증,중요한 의사를 clearpicture 의 관리지침에 관해서는 특별히 프레젠테이션,평가,andcomplications.나는 이것이 어떻게 작동하는지 잘 모르겠습니다., 1:유양 돌기 공기 세포의 관련 opacification 와 오른쪽에있는 측두골을 통해 골절. Bruno Di Muzio 박사의 이미지 제공. Radiopaedia.org 제거:12973.

연관성:

BSFs 는 축외 혈종,일반적으로 경막 외 혈종에 대한 위험이 높습니다. 이것은 측두골의 상대적 약점(BSF 에서 가장 일반적으로 영향을받는 뼈)과 중간 수막 동맥 및 정맥과의 근접성 때문입니다.,

의 가능성 BSF 이 크게 증가와 함께 comorbid 얼굴 또는 두개골이 골절과 발생의 BSF 직접 연결되어 수의 얼굴에 골절 patient4–6. 유사하게,BSF 의 경우의 50%는 또 다른 두개 내 부상을 가질 것이고,5-15%는 관련 c-척추 골절을 가질 것이다 7.

가장 일반적인 BSFs 는 측두골의 petrous 부분,고막 및 외부 청각 canal7,8 을 포함합니다.,

프레젠테이션

임상 시험 징후 상대적으로 특정에 대한 BSFs 에 비해 다른 두개골이 골절로 인해,호텔에 두개골의 기초를 두통,혈관,그리고 두라는 거짓말할 수 있습니다. 의식 상실과 GCS 점수가 다양합니다.골절 된 뼈뿐만 아니라 관련된 뇌 손상의 정도에 따라 다릅니다.나는 이것이 어떻게 작동하는지 잘 모르겠습니다. 2:Ciléin Kearns 박사(Artibiotics)의 의료 삽화.,

기능이 가장 일반적으로 관련된 BSFs 습니다:

  • Hemotympanum
  • 피 Otorrhea
  • CSF 은 콧물
  • CSF Otorrhea
  • 전투의 등록하십시오(mastoid 출혈)
  • 너구리 눈(인해 출혈)
  • 뇌신경 적자
  • 줄 청력
  • 명
  • 현기증
  • Nystagmus

긍정적인 예측에서 감지 BSF100%에 대한 전투명,90%를 위해 일방적 너구리 눈 70%자는 양 너구리 눈을 피 otorrhea9., 일부 특정 표지판의 BSF 로 간주될 수도 있습으로 예측에 대한 intracranial 혈종 환자에서 GCS 의 13-15 로 PPV 의 78%너구리 눈 66%에 대한 전투의 등록,41%에 대한 피 otorrhea9.

Hemotympanum 로 인식되고 자주색 색조 뒤에 고막으로 나타나 내에서 시간의 부상과 일반적으로 사용자에게 첫 번째로 찾아 볼 수있는에서 ED10. 하나는 이것이 귀재에 의해 가려 질 가능성을 고려해야합니다.,

Battle sign 과 raccoon eye 는 모두 일반적으로 골절이 지속 된 후 6 시간에서 12 시간에서 3 일 이내에 나타날 수 있으므로 초기 ED presentation11 동안 일반적으로 발견되지 않습니다. 박사 전투를보고 그의 이름을 딴 sign in1890 년도 발견되는 경우 mastoid 출혈이 존재하고,환자 가능성이 더 느린의 과정을 복구에서 머리 부상보다 expected12,13.

뇌척수액 누출,고려 pathognomonic 에 대한 BSF 과 관련된 경막 눈물,매니페스트 중 하나로 otorrhea 혹은 콧물 및에서 발생하는 2%가 모든 헤드 충격과 12%30%의 모든 BSF14,15., 이러한 누출은 환자가 종종 코 또는 귀에서 명확한 방전을 호소하는 부상 후 1~며칠 내에 발생할 수 있습니다. 처음 2 일 이내에 50%의 사례가 나타나고 1 주일에 70%가 나타나며 3 개월 이내에 거의 모두 나타납니다.14. 간헐적 인 누출은 일반적이며 따라서 종종 ED 에서 평가를 놓치게됩니다. CSF 누출의 성격,일관성 및 침전 및 완화 요인에 관한 철저한 역사가 도움이 될 수 있습니다.

중/내이 부상은 심각한 두부 외상 환자의 33%와 측두골 골절이있는 환자의 50%이상을 따릅니다 15,16., 이러한 부상에는 혈우병,청력 상실,귀 ossicles 의 붕괴,뇌척수액(CSF)누공,otic 캡슐 손상 등이 포함됩니다.17,18. Hemotympanum 또는 CSF 중 유출을 다음 BSF 발생할 수 있습을 실시 청력을 손상 otic 신경과 뇌신경을 일으킬 수 있습 청 loss19.

뇌신경과 관 병변이 발생할 수 있습에 따라 두개골의 일부는 기반이 골절되고 신경 및 선박에서 거짓말할 수 있습니다.나는 이것이 어떻게 작동하는지 잘 모르겠습니다., 3:결함의 위치에 의한 기저 두개골 골절의 연관성. (두개골 신경 적자는 기울임 꼴로되어 있습니다).,

합병증:

과 관련된 합병증 BSF 포함한다:

  • 뇌척수액 누출/누
  • 뇌수막염
  • Pneumocephalus
  • 청력 손실
  • 버티고
  • 두개골이 신경손상
  • 동굴 동 혈전증
  • CerebroVascularInjury(CVI)
  • 경 동굴 누
  • 뇌출혈(ICH)

지연의 개발과 관련된 합병증 BSF 같은 뇌신경 적,뇌척수액 누출,경동맥/척추동맥 손상은 표준 및 일반적으로 제시한 후에 48 시간입니다.,

외상성 CSF 누출의 85%는 1 주일 이내에 자발적으로 해결되지만 일부는 드물게 몇 개월 동안 지속될 수 있습니다. 5%미만 환자의 BSF 개발 뇌수막염,그러나 위험에 관련된 기간의 뇌척수액 누출의 보급으로 3%면 누출을 지속 적은 1 주 이상,50%의 지속하는 경우 이상 2weeks20–22 일입니다. 뇌막염과 뇌척수액 누출을 다음과 같은 고립 된 두개골 베이스 골절은 드문에 어린이와 어른 모두 낮은 요금의 뇌수막염(0.48%고 0.64%)및 뇌척수액 누출(2.33%와 1.75%),각각합니다., 외상성 CSF 누출과 수막염 발병 사이의 중간 시간은 11 일에 접근합니다.22-24.

bsf 의 10-50%사례에서 폐렴이 즉시 발생하거나 CSF fistula20,25 의 후유증으로 만성적으로 발생할 수 있습니다. 거의 진보의 축적 air,특히 납품 후의 긍정적인 기도 압력 중에 소생으로 이어질 수 있 긴장 pneumocephalus 대량으로 효력이 증가 두개 pressure26.

1~3 주 안에 해결되는 일시적인 전도성 난청은 중이 구멍의 혈우병 또는 점막 부종으로 인한 것입니다., 분류 측 뼈 골절로’Otic 캡슐을 살려주는'(OCS)그리고’Otic 캡슐을 위반'(OCV)연관으로 잘 정도의 청력 손실,의 예 후,환자 및 잔류 disability27. 측두골 골절 환자의 60.5%는 ocs 가 골절의 91.5%를 차지하고 OCV 가 측두골 골절의 8.5%18,28 을 차지하면서 청력 상실을보고했다. OCV 골절은 거의 항상 감각 신경성 난청으로 이어질 것입니다 동안 OCS 는 일반적으로 전도성 또는 혼합 청력 손실을 야기한다.,

두개 신경 적자는 그림 3 에서 설명한 것처럼 가장 일반적으로 신경의 횡단보다는 함정 수사에 기인합니다. CN I 손상으로 인한 무산소 증은 전방 두개골 기저부 골절의 7%에서 발생합니다. 이 환자들 중 10%만이 냄새 감각을 회복 할 것이며,보통 수개월에서 수년간의 지연된 방식으로 회복 될 것입니다. 외상성 안면 신경 마비는 신경 전염으로 인해 즉각적이고 완전하거나 신경 전염으로 인해 지연되고 불완전 할 수 있습니다., 지연 얼굴의 신경이 마비와 관련 된 정상적인 또는 가까운 정상적인 복구에서 개월에서 일년에는 대부분의 환자와 함께 치료할 수 corticosteroids18,30.

BSF 환자의 약 50%는 12-24hours31 에 걸쳐 관련 진화하는 ICH 로 인해 지연된 허혈성 뇌 손상을 나타낼 수 있습니다. BSF 환자의 50%는 CT28 에서 또 다른 두개 내 부상을 입을 것입니다.,

중앙-두개골이 골절이 일반적으로 관련된 혈관병증,체질과에 대한 내부 경고 기저 동맥(경>기저)인해 그들의 코스에 가까운 측 뼈 및 설상 부비동. 경동맥 손상은 BSF32,33 환자의 2-35%에서 볼 수 있습니다. 혈관의 합병증에는 다음이 포함됩니다 폐쇄,압축,해부 또는 transectionof 경동맥에 의해 조각이 골절 또는성 pseudoaneurysmor 는 경동맥 동굴 누(CCF)이차 부상입니다. 전체 발생률은 3 입니다.,BSF 에서 8%,CCF 는 실명,뇌졸중 또는 심지어 사망 34 를 초래할 수 있습니다. 내부 경동맥의 급성 손상은 무증상이거나 치명적인 출혈을 초래할 수 있습니다. 경동맥 관 골절의 소수만이 혈관 손상을 초래하지만 14,경동맥이 골절 될 때 내부 경동맥의 상해는 거의 항상 관찰됩니다 35. 경동맥 손상은 간과 될 때 최대 50%의 경우 심각한 영구적 인 신경 학적 결핍 또는 사망과 관련이 있습니다. 경동맥 손상은 또한 cases33 의 31%까지 동맥 해부로 인한 뇌졸중으로 이어질 수 있습니다.,

진단

신체 검사 결과의 암시 BSF 감도를 71.2%특이성의 90.1%의 진단을 위 BSF36. 연구 수행를 검증하는 캐나다의 머리 CT 규칙 및 다른 작은 관측 연구 보여주는 표지판의 BSF(즉,전투 등록,너구리 눈,hemotympanum,otorrhea/은 콧물)집단적으로 높은 예측의 임상적으로 중요한 머리 injury9,37,38. 그러나 신체 검사는 방사선 사진 적으로 보이는 측두골 골절의 14-35%를 놓친다 9,39,40.,

일반 Xray 는 골절의 70-80%만큼 놓칠 수 있으며 basilar skull fracture5 에 대해 평가하지 않는 것이 좋습니다.

CT 는 선택의 이미징 양상으로 간주됩니다. Basilar 두개골 골절에 대한 CT 스캔의 감도는 BSF41,42 를 식별하기 위해 50%~71%의 감도를 갖는 5-mm 축 단면의 CT 스캔으로 낮습니다. 높은 공간적 해상도 CT 스캔 1-1.5mm 의 얇은 슬라이스 골 windows 으로 재구성은 가장 빠르고 가장 좋은 방법을 묘사하기 위해 BSF25%향상된 sensitivity41,43., Multidetector CT 검사(MDCT)다중 평면 복원이 필요할 수 있습의 진단을 위한 BSF 과 관련된 합병증,특히 상악 안면,머리,그리고는 자궁 경관 복원되는 연구는 정기적으로 수행 가진 환자에서 polytrauma 에 ED44. 나선형 CT 스캔은 후두 condylar fractures45 에 도움이 됩니다. BSF 이미징의 핵심 관심사는 둘 다 매우 유사하게 나타날 수 있으므로 액세서리 봉합사와 차별화하는 것입니다., 골절과 비교하여 액세서리 봉합사는 일반적으로 폭이 2mm 미만이며 전체적으로 균일 한 두께를 가지며 방사선 학적으로 가볍습니다.

CT 검는 것이 좋 환자에서 이미 설정된 BSF 는 경우에,이 기회에 대 한 뇌혈관상(CVI)가 높은 나열된 것처럼에서는 fig. 546.

MRI 의 역할을 BSF 이미징으로 인해 그것의 더 나은 부드러운 이미징 조직 세부 사항을 강조하는 데 사용됩 뇌척수액 누출 또는 누공 또는 지주막 탈출증이 있었(T2 지방 토),그리고 뇌신경(크게 T2 가중 얇은 조각 이미지)47., 미스터 cisternography 감도가 있 90%를 위한 외상 후 뇌척수액 누출에 비해,60-80%에 대한 더 많은 침략 CT cisternography 는 필요 막내의 관리 엑 대비하는 동안 procedure48,49. 그러나 MRI 는 종종 ED 에서 사용할 수 없습니다.

CSF 에서 의심되는 CSF otorrhea/은 콧물에 배치 작품의 여과지에 혈액의 분리 및 CSF(중앙은 혈액으로 청소의 주위에)어떤으로 알려진 halo/반지 등록하십시오. 그러나 물,식염수 및 점액 50 과 혼합 된 혈액으로 긍정적 인 결과를 반환 할 것이므로 특이성이 부족합니다.,

원유의 방법을 검출하는 뇌척수액 누출을 다음과 같 분석의 포도당과 단백질 함량을 분비물의 안전한 비 침습적 방법으로 제한 진단 가치로 인한 오염으로 혈액,눈물 분비나 saliva51. 상승 된 포도당 값과 낮은 단백질 수준은 다른 비강 배출원보다는 CSF 누출을 지원합니다. 그러나 이러한 검사는 가변 민감도/특이성을 가지며 CSF 누출을 진단하기 위해 일상적으로 사용되기 전에 추가 연구가 필요합니다.,

CSF 에 대한 의심스러운 유체는 csf52 에서만 발견되는 β2transferrin isoform 인 β transferrin 의 식별을 위해 분석을 위해 수집되어 보내질 수 있습니다. 높은 민감도와 특이도의 이 테스트는 비교할 수 없는 비침습적 방법,그리고 테스트를 수행할 수 있습 쉽게도에 대한 간헐적으로 leaks53. 그러나 필요한 CSF 의 부피(0.5cc)와 테스트 결과의 지연(최대 4 시간)46 으로 인해 ED 에서 비실용적 일 수 있습니다.,

관리:

있을 때 얼굴 또는 외상의 증거 본 웹사,비위 삽관하고 인두 흡입하지 않은 recommended54. Orogastrictube 와 함께 위 감압은 더 나은 선택입니다.55. Nippv 는 pneumocephalus7 의 위험 때문에 잠재적 인 bsf 를 가진 환자에서도 피해야합니다. 무 증상 환자에서 방사선의 증거 pneumocephalus,침대에서 휴식으로 100%의 산소를 씻어내기 위하여 질소와 줄 intracranial 가스 proposed29.,

최종 처리를 측정하는 일반적으로 시작으로 보수적인 치료를 위한 비 님 골절과,외과적 수술을 위해 저장 심각하거나 지속적 질병이다. 보수 관리에 대한 뇌척수액 누출을 포함한 엄격한 휴식,머리의 침대 높>30 도,동 조(피하고 기침이나 재채기를 긴장),해상도의 요금 85%한 후 1 주일입니다. Cochrane review 분석은 CSF leakage56 의 증거가 있거나없는 BSF 에서 예방 적 항생제에 대한 충분한 증거가 없다고 결론지었습니다., CSF 누출 환자는 pneumococcal conjugate 백신과 pneumococcal polysaccharide vaccine57 을 모두 받아야합니다. 환자가 지난 5 년 이내에 예방 접종을받지 않은 경우 파상풍 예방 접종을 제공해야합니다.58. 환자는 개방 된 상처가 있거나 프리젠 테이션이 지연된 경우 광범위한 스펙트럼의 항생제로 치료해야합니다.

도. 5:영상,의논 및 후속에 지침서를 가진 ED 에 BSF 의 관리에 순서도.,

다음은 입원/상담/처분에 관한 의사 결정에 응급 의사를 도울 수있는 몇 가지 지침입니다 46.

상담/병원 입원을 고려할 때?

환자가 충분히 평가되는 증거가 있:

  • 변경 의식 수준을 환자에 비해 초기
  • 의 존재 관련된 비 외과 ICH
  • 의 존재는 다른 어떤 위험이 높은 임상 기능(예를 들어., 높은 충격 메커니즘의 부상,의 변경 GC,확산 axonal 상해,중동 또는 후부 포 참여,의심의 CVI)는 필요한 관찰을 가지고 반복이/추가적인 이미징.
  • CVI 필요한 관찰이/추가 management
  • 존재의 뇌척수액 누출 또는 뇌신경 적자
  • 특징을 나타내는 뇌막염에 settingof 의심되는 뇌척수액 누출
  • 환자 또는 ED 관련된 요인을 방지하는 안전 관/배출 준비/adequate follow-up

누구에게 상담을?,

모든 상담해야에 초점을 구축을 추가 영상,결정에 필요한 전송/인정/영상 반복하고,또한 보행의 경우 특히 뇌척수액 누출 CN 부상입니다.

이비인후과 상담이 필요한 경우에서 뇌척수액 누출,및/또는 ACF/MCF 골절;안과 상담에 대한 자세한 평가의 시각과컨대 근육과 신경외과 상담을 고려한 확실한 관리합니다.,

에 대한 확실한 관리,기저 골절 거의 필요한 외과 복지가 있을 때 지속적인 뇌척수액 누출,뇌신경 압축 또는 증가 두개 압력,협동조합이 복구될 수 있 indicated39. 는 경우는 뇌척수액 누출은 지속적인 7 일 후,수술 치료의 선택은 내시경 endonasal 외과,수리가 있는 더 나은 결과와 낮은률에 비해 두개 approach59., 수술 후 복구가 필요할 수 있습에 대한 지속적인 뇌신경 상해(청력 감소를 위해 지속하는>3 개월이,얼굴 마비)지만,약간의 증거가 있는 수술 치료의 얼굴 마비가 우수하여 보수적인 treatment60,61 번으로 문의하시기 바랍니다.

전반적으로,대부분의 환자는 본 웹사는 몇 가지 유형의 잔여 기능 또는 신경성 적자는 개월이 걸릴 수 있습 또는 심지어 몇 년을 reverse21,62.

언제 방전을 고려할 수 있습니까?,

환자가 충분히 평가:

  • CT 머리/CT 검
  • 뇌신경 심사 포함한 시력과 감각 후각
  • C 등뼈 부상을 제외

고 있는 고립 BSF 또는 선형 두개골이 골절 하지만 아무런 증상의 뇌척수액 누출 또는 뇌신경 적자 또는 방사선의 증거 CVI 또는 기타 관련 된 부상이다.,

반환을 지시어에 대한 표지판/의 증상:

  • 지연 ICH,CVI(초점 신경성 적자)
  • 새로운 발병에 시각적 변경
  • 새로운 발병 뇌신경계에 손상
  • 새로운 발병 뇌척수액 누출 지속적인 또는 간헐적으로
  • 의 증상이 뇌수막염

재평가에서 7 일간 개발의 모든 위의 중요한 중 하나의 수준에서 주주나 상담 서비스입니다.

박사에서., Katy 핸슨에 핸슨의 해부학:

진주와 함정:

  • 전투명하고 너구리의 눈이 지연 될 수 있습니다 6-12 시간 또는 존재하지 않으로 BSF.
  • Hemotympanum 은 일반적으로 첫 번째 발견입니다.
  • CSF 누출,두개골 신경 적자 및 경동맥/척추 동맥 손상의 후유증과 같은 BSF 의 대부분의 합병증은 늦게 발생하며 48 시간 후에 나타납니다.
  • 노인과 어린이의 학대를 고려하십시오.
  • CSF 가 장기간 누출되면 수막염을 고려하십시오.
  • CSF 누출에 관계없이 예방 적 항생제에 대한 증거는 없습니다.,
  • 자궁 경부 골절에 관계없이 경동맥 손상에 대한 평가를 위해 CTA 를 고려하십시오.
  • 놓친 CVI 는 최대 50%의 경우 영구적 인 신경 후유증 또는 사망률로 이어질 수 있습니다.
  • 잠재적 인 BSF 인 경우 비위 삽관,비 인두 흡입/기도 및 NIPPV 를 피하십시오.

사례 결론

추가 검사에서 환자는 다른 신경 학적 결손이나 목 경직이 없었습니다. 그는 gcs-15 였고 경고 지향적이고 혈역학 적으로 안정적이었다., 2 일 전부터 그의 이전 CT 스캔을 검토 한 결과,측두골의 움푹 들어간 부분에 의심스러운 골절이 나타났습니다. 그는 엄격한 침대 휴식,침상의 머리로 면밀한 관찰을 유지했으며 기침,스트레스 또는 재채기를하지 말 것을 권고했습니다. 코로부터의 맑은 유체를 수집하여 분석 및 β 트랜스페린 분석 용으로 보냈다. ENT 는 CSF 누설과 신경 외과학의 관점에서 골절의 높은 위험성에 대한 관점에서 상담을 받았다. 머리의 높은 resolutionCT 스캔은 반복 ICH 를 배제하고 또한 CSF 누출 부위를 국소화하기 위해 수행되었습니다., 이것은 우측의 측두골의 암골 부분에 골절이있는 cribriform plate 의 수준에서 골절을 보였습니다. 관련 두개 내 출혈이나 다른 관련 병변은 없었다. Ct 혈관 조영술은 또한 측두골 골절의 고 위험도를 고려하여 이루어졌으며 이는 정상이었다. 추가 두개골 신경 검사는 환자가 또한 anosmia 를 가지고 있음을 보여주었습니다. Β 트랜스페린 분석법은 CSF 에 대해 양성으로 돌아왔다. 그는 관찰되었고 가까운 후속 조치로 퇴원했다.

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