Caso

Un maschio di 32 anni presenta mal di testa e scarico chiaro intermittente dalla narice destra, non alleviato da antistaminici o analgesici. Ha una storia di caduta dall’alto 2 giorni fa senza perdita di coscienza, ed è stato valutato in un altro ospedale e dimesso con antidolorifici. Non sono disponibili ulteriori dettagli., All’esame, il liquido trasparente gocciola dalla narice destra e l’esame dell’orecchio destro con un otoscopio mostra l’emotimpano.

Introduzione

La frattura basilare del cranio (BSF) che coinvolge una delle cinque ossa che formano la base del cranio rappresenta una condizione pericolosa per la vita con elevata morbilità e mortalità. Sono relativamente meno comuni a causa della resilienza della base cranica (che si verificano nel 4% dei casi di lesioni alla testa gravi e fino al 21% di tutte le fratture del cranio)1 e richiedono un trauma contundente significativo.,

Sono per lo più causati da traumi contundenti ad alto impatto come incidenti automobilistici, con aggressioni, cadute e lesioni da sparo che sono cause meno comuni2, 3. BSFs sono più comunemente trovati nei maschi più giovani a causa di differenze di alto rischio tra i sessi e gruppi di età.

Mentre la maggior parte dei BSF sono gestiti in modo conservativo in vista di complicazioni previste, è importante per il medico di emergenza per avere una chiara immagine delle linee guida di gestione in particolare per quanto riguarda la presentazione, valutazione, andcomplications.

Fig., 1: Frattura attraverso l’osso temporale a destra con associata opacizzazione delle cellule dell’aria mastoidea. Immagine gentilmente concessa dal Dr. Bruno Di Muzio. Radiopaedia.org rID: 12973.

Associazioni:

I BSFS hanno un alto rischio di ematomi extra-assiali, comunemente ematoma epidurale. Ciò è dovuto alla relativa debolezza dell’osso temporale (osso più comunemente colpito in BSF) e alla sua vicinanza all’arteria meningea media e alla vena.,

La probabilità di avere BSF è significativamente aumentata con una frattura facciale o cranica comorbida con l’incidenza di BSF direttamente legata al numero di fratture facciali nel paziente4–6. Allo stesso modo, il 50% dei casi di BSF avrà un’altra lesione intracranica e il 5-15% avrà una frattura della colonna vertebrale C associata7.

Il BSFs più comune coinvolge la porzione petrosa dell’osso temporale, la membrana timpanica e il canale uditivo esterno7, 8.,

Presentazione

I segni degli esami clinici sono relativamente specifici per BSFs rispetto ad altre fratture del cranio, a causa della vicinanza della base cranica ai nervi cranici, ai vasi e alla dura che si trovano nelle sue vicinanze. La perdita di coscienza e il punteggio GCS variaa seconda dell’osso fratturato, ma anche del grado della lesione cerebrale associata.

Fig. 2: Illustrazione medica del Dr. Ciléin Kearns (Artibiotics).,

Le caratteristiche più comunemente associato con BSFs sono:

• Hemotympanum
• Sanguinosa Otorrea
• CSF Rinorrea
• CSF Otorrea
• Battaglia del segno (mastoide ecchimosi)
• gli occhi Procione (ecchimosi periorbitale)
• deficit dei nervi Cranici
• Diminuzione dell’acuità uditiva
• Acufene
• Vertigini
• Nistagmo

Il valore predittivo positivo nel rilevare un BSF è al 100% per la Battaglia segno, il 90% per un unilaterale procione occhio, e il 70% per entrambi bilaterali procione occhio e sanguinosa otorrhea9., Alcuni segni specifici di BSF possono anche essere considerati predittivi per gli ematomi intracranici in pazienti con GCS di 13-15 con un PPV del 78% per gli occhi di procione, del 66% per il segno di battaglia e del 41% per l’otorrhea9 sanguinante.

L’emotimpano riconosciuto come una tonalità viola dietro la membrana timpanica appare generalmente entro poche ore dall’infortunio ed è di solito il primo risultato che potrebbe essere visto nell’ED10. Bisogna considerare la possibilità che questo sia oscurato dal cerume.,

Il segno di battaglia e l’occhio di procione in genere possono comparire tra 6 e 12 ore e 3 giorni dopo che la frattura è stata sostenuta, e quindi non si trovano comunemente durante la presentazione iniziale di ed11. Il Dr. Battle riportò il suo omonimo segno nel 1890 e scoprì anche che quando è presente l’ecchimosi mastoidea, il paziente ha maggiori probabilità di avere un corso di recupero più lento dal trauma cranico rispetto al preveduto12,13.

Le perdite di CSF, considerate patognomoniche per un BSF e la lacrima durale associata, si manifestano come otorrea o rinorrea e si verificano nel 2% di tutti i traumi alla testa e dal 12% al 30% di tutti i BSF14,15., Queste perdite possono svilupparsi entro uno o diversi giorni dopo la lesione con il paziente che spesso lamenta una chiara scarica dal naso o dalle orecchie. il 50% dei casi compare entro i primi 2 giorni, il 70% in una settimana e quasi tutti si osservano entro 3 mesi14. Le perdite intermittenti sono comuni e quindi spesso vengono perse durante la valutazione nell’ED. La storia completa per quanto riguarda la natura, la consistenza e precipitare e alleviare i fattori di perdita di CSF può aiutare.

La lesione dell’orecchio medio / interno segue fino al 33% dei pazienti con trauma cranico grave e oltre il 50% dei pazienti con fratture ossee temporali15,16., Queste lesioni includono emotimpano, perdita dell’udito, interruzione degli ossicini dell’orecchio, fistola del liquido cerebrospinale (CSF), lesione della capsula otica ecc.17,18. Emotimpano o CSF versamento dell’orecchio medio a seguito di un BSF può causare una perdita dell’udito conduzione mentre un danno al ganglio otico e nervo cranico può causare una perdita dell’udito neurosensoreale19.

Il nervo cranico e le lesioni vascolari possono verificarsi in base alla parte della base cranica fratturata e ai nervi e ai vasi che si trovano nelle sue vicinanze.

Fig., 3: Associazioni di frattura del cranio basilare dalla posizione del difetto. (I deficit del nervo cranico sono in corsivo).,

Complicazioni:

le Complicanze associate con BSF includono:

• fuoriuscita di fluido Cerebrospinale/fistola
• Meningite
• Pneumocephalus
• la perdita dell’Udito
• Vertigo
• Nervi Cranici, Lesioni
• trombosi del seno Cavernoso
• CerebroVascularInjury (CVI)
• Carotide-cavernoso fistola
• emorragia Intracranica (ICH)

in Ritardo di sviluppo di complicanze associate con BSF come deficit dei nervi cranici, perdita di CSF, carotide/dell’arteria vertebrale lesioni sono la norma e in genere dopo 48 ore.,

l ‘ 85% delle perdite traumatiche di CSF si risolve spontaneamente entro una settimana,ma alcune raramente possono persistere per diversi mesi. Meno del 5% dei pazienti con BSF sviluppa meningite, ma il rischio è correlato alla durata della perdita del CSF con una prevalenza del 3% se la perdita dura meno di 1 settimana e del 50% se persiste per più di 2 settimane20–22. Meningite e perdite di liquido cerebrospinale a seguito di fratture isolate della base cranica sono rare sia nei bambini che negli adulti, con bassi tassi di meningite (0,48% e 0,64%) e perdite di liquido cerebrospinale (2,33% e 1,75%), rispettivamente., Il tempo mediano tra la perdita traumatica del CSF e l’inizio della meningite si avvicina a 11 giorni22–24.

Nel 10-50% dei casi di BSF, un pneumocefalo può verificarsi immediatamente o insorgere cronicamente come sequela di una fistola CSF20,25. Raramente, l’accumulo progressivo di aria, specialmente dopo la somministrazione di una pressione positiva delle vie aeree durante la rianimazione può portare a un pneumocefalo tensivo con effetto di massa e aumento della pressione intracranica26.

La sordità conduttiva temporanea che si risolve in 1-3 settimane è dovuta all’emotimpano o all’edema della mucosa nella cavità dell’orecchio medio., La classificazione delle fratture ossee temporali in “Otic capsule sparing” (OCS) e “Otic capsule violating” (OCV) è ben correlata alla gravità della perdita dell’udito, alla prognosi del paziente e alla disabilità residuale27. il 60,5% dei pazienti con fratture ossee temporali ha riportato perdita dell’udito, con OCS che rappresenta il 91,5% delle fratture e OCV che rappresenta l ‘ 8,5% 18,28 delle fratture ossee temporali. L’OCS di solito causa una perdita dell’udito conduttiva o mista, mentre le fratture dell’OCV porteranno quasi sempre a una perdita dell’udito neurosensoriale.,

I deficit del nervo cranico, come descritto nella Figura 3, sono più comunemente dovuti all’intrappolamento piuttosto che alla transezione del nervo. L’anosmia dovuta al danno CN I si verifica in ben il 7% delle fratture cranio-base anteriori. Solo il 10% di questi pazienti recupererà l’olfatto, di solito in modo ritardato di mesi o anni29. La paralisi traumatica del nervo facciale può essere immediata e completa a causa della transezione del nervo o ritardata e incompleta a causa della neuroprassia., La paralisi ritardata del nervo facciale è associata a un recupero normale o quasi normale entro mesi o un anno nella maggior parte dei pazienti e può essere trattata con corticosteroidi 18,30.

Circa il 50% dei pazienti con BSF può presentare un danno cerebrale ischemico ritardato a causa di un ICH in evoluzione associato per 12-24 ore31. il 50% dei pazienti con BSF avrà un’altra lesione intracranica su CT28.,

Le fratture della base cranica centrale sono solitamente associate a complicanze vascolari, con una predisposizione per le arterie carotidi e basilari interne (Carotide>basilare) a causa del loro decorso vicino all’osso temporale e ai seni sfenoidali. La lesione dell’arteria carotide è vista nel 2-35% dei pazienti con BSF32,33. Le complicazioni vascolari includono occlusione, compressione, dissezione o transezione dell’arteria carotide da frammenti di frattura, o formazione di uno pseudoaneurismouna fistola cavernosa carotidea (CCF) secondaria a lesioni. Con un’incidenza complessiva di 3.,8% in BSF, CCF può provocare cecità, ictus, o anche la morte34. La lesione acuta all’arteria carotide interna può essere asintomatica o provocare sanguinamento fatale. Sebbene solo una minoranza di fratture del canale carotideo provochi lesioni vascolari14, le lesioni all’arteria carotide interna sono quasi sempre osservate quando il canale carotideo è fratturato35. La lesione dell’arteria carotide, quando trascurata, è associata a grave deficit neurologico permanente o morte in casi fino al 50%. Le lesioni dell’arteria carotide possono anche portare a un ictus a causa della dissezione arteriosa fino al 31% dei casi33.,

Diagnosi

I risultati dell’esame fisico suggestivi di un BSF hanno una sensibilità del 71,2% e una specificità del 90,1% per la diagnosi di BSF36. La ricerca eseguita per convalidare la regola CT della testa canadese e altri studi osservazionali più piccoli hanno dimostrato che i segni di BSF (cioè, segno di battaglia, occhi di procione, emotimpano, otorrea/rinorrea) collettivamente sono altamente predittivi di una lesione alla testa clinicamente importante9,37,38. Tuttavia, l’esame fisico manca il 14-35% delle fratture ossee temporali radiograficamente visibili9,39,40.,

I raggi x possono mancare fino al 70-80% delle fratture e non sono raccomandati per valutare la frattura del cranio basilare5.

La TC è considerata la modalità di imaging di scelta. La sensibilità della TAC per le fratture del cranio basilare è bassa con scansioni TC con sezioni assiali di 5 mm con sensibilità dal 50% al 71% per identificare BSF41,42. Una TAC ad alta risoluzione spaziale con finestre ossee a fette sottili di 1-1, 5 mm con ricostruzione è il metodo più veloce e migliore per delineare un BSF con una sensibilità migliorata del 25% 41,43., Scansioni TC Multidetector (MDCT) con ricostruzioni multi-planari possono essere necessari per la diagnosi di BSF e le sue complicanze associate, in particolare maxillo-facciale, testa, e ricostruzioni cervicali che sono studi che vengono regolarmente fatto in pazienti con politrauma nel ED44. La scansione CT elicoidale è utile nelle fratture condilari occipitali45. Una preoccupazione chiave con la rappresentazione di BSF è di differenziarli dalle suture accessorie poichè entrambi possono sembrare molto simili., Rispetto alle fratture, le suture accessorie sono generalmente inferiori a 2 mm di larghezza, hanno uno spessore uniforme e sono più leggere radiologicamente.

Un angiogramma di CT è consigliato in un paziente con un BSF già stabilito, se le probabilità per una lesione cerebrovascolare (CVI) sono alte come elencato in fig. 546.

La risonanza magnetica svolge anche un ruolo nell’imaging BSF grazie al suo migliore dettaglio di imaging dei tessuti molli, che viene utilizzato per evidenziare perdite di CSF o fistole o ernie aracnoidee (T2 fat sat) e nervi cranici (immagini a fette sottili pesate pesantemente T2)47., La cisternografia MR ha una sensibilità del 90% per perdite traumatiche di CSF, rispetto al 60-80% per la cisternografia TC più invasiva che richiede una somministrazione intratecale di contrasto radiopaco durante la procedura48,49. Tuttavia, la risonanza magnetica spesso non è disponibile nell’ED.

CSF da un sospetto CSF otorrea/rinorrea posto su un pezzo di carta da filtro si tradurrà in separazione di sangue e CSF (sangue centrale con una radura intorno) che è noto come il segno halo / anello. Tuttavia, manca di specificità in quanto restituirà un risultato positivo con sangue mescolato con acqua, soluzione salina e mucus50.,

Metodi grezzi per rilevare perdite di CSF come l’analisi del glucosio e del contenuto proteico delle secrezioni è un metodo non invasivo sicuro, con un valore diagnostico limitato a causa della contaminazione con sangue, secrezione lacrimale o saliva51. Un valore elevato di glucosio e un livello più basso di proteine supportano la perdita di CSF, piuttosto che altre fonti di secrezione nasale. Tuttavia, questi test hanno sensibilità/specificità variabile e richiedono ulteriori studi prima di essere utilizzati di routine per diagnosticare la perdita di CSF.,

Il fluido sospetto per CSF può essere raccolto e inviato per l’analisi per l’identificazione della β transferrina, l’isoforma β2 transferrina trovata solo nel CSF52. L’elevata sensibilità e specificità di questo test non hanno eguali con altri metodi non invasivi e il test può essere eseguito facilmente anche per perdite intermittenti53. Tuttavia, può essere impraticabile nell’ED a causa del volume di CSF necessario (0,5 cc) e del ritardo nei risultati dei test (fino a 4 ore)46.,

Gestione:

Quando c’è trauma facciale o evidenza di BSF, l’intubazione nasogastrica e l’aspirazione nasofaringea non sono raccomandati54. La decompressione gastrica con orogastrictube è una scelta migliore55. NIPPV dovrebbe essere probabilmente evitato anche in pazienti con potenziale BSF a causa del rischio di pneumocefale7. Nei pazienti asintomatici con evidenza radiologica di pneumocefalo, è stato proposto riposo a letto con ossigeno al 100% per eliminare l’azoto e ridurre il gas intracranico29.,

Le misure di trattamento definitive in genere iniziano con un trattamento conservativo per una frattura non spostata, con intervento chirurgico salvato per malattia grave o persistente. La gestione conservativa per le perdite di CSF include il rigoroso riposo a letto, l’elevazione della testa del letto >30 gradi e le precauzioni del seno (evitando tosse, starnuti o sforzi), che ha tassi di risoluzione dell ‘ 85% dopo 1 settimana. Un’analisi di Cochrane review ha concluso che non vi sono prove sufficienti per gli antibiotici profilattici nella BSF, con o senza evidenza di perdita di CSF56., I pazienti con perdita di liquido cerebrospinale devono ricevere sia il vaccino pneumococcico coniugato che il vaccino pneumococcico polisaccaridico 57. La vaccinazione antitetanica deve essere offerta se il paziente non ha ricevuto l’immunizzazione negli ultimi 5 anni58. I pazienti devono essere trattati con antibiotici ad ampio spettro se hanno una ferita aperta o se la presentazione è stata ritardata.

Fig. 5: Diagramma di flusso per la gestione di un BSF presso l’ED con linee guida per l’imaging, la consultazione e il follow-up.,

Le seguenti sono alcune linee guida che potrebbero aiutare il medico di emergenza nel processo decisionale in materia di ammissione/consultare/disposition46.

Quando prendere in considerazione consultare/ricovero ospedaliero?

Il paziente è stato sufficientemente valutato e vi è evidenza di:

• Alterato livello di coscienza rispetto al basale dei pazienti
• Presenza di ICH non chirurgico associato
• Presenza di qualsiasi altra caratteristica clinica ad alto rischio (ad es., meccanismo di lesione ad alto impatto, alterazione del GCS, lesione assonale diffusa, coinvolgimento della fossa centrale o posteriore, sospetto di CVI) che richiedono una stretta osservazione/ripetizione / imaging aggiuntivo.
• CVI che richiede osservazione/gestione aggiuntiva
• Presenza di perdite di CSF o deficit del nervo cranico
• Caratteristiche indicative di meningite in un settingof sospetta perdita di CSF
• Paziente o ED fattori correlati che impediscono l’osservazione sicura/preparazione di scarico/adeguato follow-up

Chi consultare?,

Tutte le consultazioni dovrebbero concentrarsi sulla creazione di ulteriori immagini, determinare la necessità di trasferire/ammettere / ripetere l’imaging e anche garantire il follow-up, specialmente in caso di perdite di CSF e lesioni CN.

La consultazione ORL è necessaria nei casi di perdita di CSF e/o frattura ACF / MCF; consultazione oftalmologica per la valutazione dettagliata della vista e dei muscoli extraoculari; e consultazione neurochirurgica per considerare la gestione definitiva.,

Per quanto riguarda la gestione definitiva, le fratture basilari raramente necessitano di una riparazione chirurgica, ma quando vi è una perdita persistente di liquido cerebrospinale, compressione del nervo cranico o aumento della pressione intracranica, può essere indicata una riparazione operativa39. Se la perdita di liquido cerebrospinale è persistente dopo 7 giorni, il trattamento chirurgico di scelta è la riparazione chirurgica endonasale endoscopica, che ha un risultato migliore e una minore morbilità rispetto all’approccio intracranico59., La riparazione operativa può essere richiesta per lesioni del nervo cranico persistenti (perdita dell’udito persistente per > 3 mesi, paralisi facciale), ma ci sono poche prove che il trattamento chirurgico della paralisi facciale sia superiore al trattamento conservativo60, 61.

Nel complesso, la maggior parte dei pazienti con BSF ha un qualche tipo di deficit funzionale o neurologico residuo che può richiedere mesi o addirittura anni per invertire21,62.

Quando si può considerare lo scarico?,

il Paziente è stato sufficientemente valutato con:

• TC capo/CT angiografia
• nervo Cranico esame compreso l’acuità visiva e la sensazione olfattiva
• C lesione alla spina dorsale esclusa

trova un isolato BSF o lineare frattura del cranio, ma senza sintomi di perdita di CSF o deficit dei nervi cranici, o senza evidenza radiologica di CVI o altre lesioni associate.,

istruzioni per la Restituzione deve essere dato per segni/sintomi di:

• Ritardo ICH, CVI (deficit neurologici focali)
• Nuova insorgenza cambiamenti Visivi
• Nuova insorgenza dei nervi Cranici danni
• Nuova insorgenza perdita di CSF – continuo o ad intermittenza
• i Sintomi della meningite

Rivalutazione a 7 giorni per lo sviluppo di cui sopra è importante sia a livello di assistenza primaria o di consultare i servizi.

Dal Dott., Katy Hanson all’Anatomia di Hanson:

Perle e insidie:

• Il segno di battaglia e l’occhio di procione possono essere ritardati di 6-12 ore o non presenti con BSF.
• L’emotimpano è in genere la prima scoperta.
• La maggior parte delle complicazioni di BSF come perdita di CSF, deficit del nervo cranico e sequele di lesioni carotidee/vertebrali si presentano in ritardo e si presentano dopo 48 ore.
• Considera l’abuso negli anziani e nei bambini.
• Prendere in considerazione la meningite se prolungata perdita di liquido cerebrospinale.
• Nessuna evidenza di antibiotici profilattici indipendentemente dalla perdita di liquido cerebrospinale.,
• Considerare CTA per valutare la lesione dell’arteria carotide indipendentemente dalla frattura cervicale.
• La mancata CVI può portare a sequele neurologiche permanenti o mortalità fino al 50% dei casi.
• Evitare intubazione nasogastrica, aspirazione nasofaringea / vie aeree, e NIPPV se potenziale BSF.

Conclusioni del caso

Ad un ulteriore esame, il paziente non presentava altri deficit neurologici o rigidità del collo. Era GCS-15, orientato all’allerta e stabile emodinamicamente., La sua precedente TAC di 2 giorni prima è stata esaminata, che ha mostrato una frattura discutibile nella parte petrosa dell’osso temporale. Era tenuto in stretta osservazione con rigoroso riposo a letto, capo del bedelevation, e consigliato di non tossire, stress o starnutire. Il liquido trasparente dal naso è stato raccolto e inviato per l’analisi e il test della β transferrina. L’ORL è stato consultato in vista della perdita di liquido cerebrospinale e della neurochirurgia in vista della localizzazione ad alto rischio della frattura. È stata eseguita una scansione ad alta risoluzione della testa per escludere una ripetizione di ICH e anche per localizzare il sito della perdita di CSF., Ciò ha mostrato fratture a livello della piastra cribriforme, con una frattura nella parte petrosa dell’osso temporale sul lato destro. Non sono state associate emorragie intracraniche o altre lesioni associate. Un angiogramma CT è stato fatto anche in considerazione dell’alto rischioposizione della frattura ossea temporale, che era normale. Un ulteriore esame del nervo cranico ha mostrato che il paziente aveva anche anosmia. Il saggio sulla β transferrina è risultato positivo per il liquido cerebrospinale. È stato osservato e dimesso con un follow-up ravvicinato.

Riferimenti/Ulteriori letture:

1. Potapov AA, Gavrilov AG, Kravchuk AD, et al., . Zh Vopr Neirokhir ImN N Burdenko. 2004; (3):17-23; discussione 23-24.
2. Wang H, Zhou Y, Liu J, Ou L, Han J, Xiang L. Fratture traumatiche del cranio nei bambini e negli adolescenti: uno studio osservazionale retrospettivo. Lesione. 2018;49(2):219-225.
3. Wani AA, Ramzan AU, Raina T, et al. Fratture della base cranica: Un’esperienza istituzionale con revisione della letteratura. Indiano J Neurotrauma. 2013;10(2):120-126.
4. Gerbino G, Roccia F, BenechA, Caldarelli C. Analisi di 158 fratture del seno frontale: attuale gestione chirurgica e complicanze., J Cranio-Maxillo-fac Surg Off Publ Eur Assoc Cranio-Maxillo-fac Surg. 2000;28(3):133-139.
5. Johnson F, Semaan MT, Megerian CA. Frattura ossea temporale: valutazione e gestione in epoca moderna. Otorinolaringoiatria Clin Nord Am. 2008;41 (3): 597-618, x.
6. Slupchynskyj OS, Berkower AS, Byrne DW, Cayten CG. Associazione di base cranica e fratture facciali. Il laringoscopio. 1992;102(11):1247-1250.
7. Medicina d’urgenza di Tintinalli: una guida completa allo studio, 8e / AccessEmergency Medicine / McGraw-Hill Medical. https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookID=1658. Accesso al 6 marzo 2019.,
8. Cranial Vault & Base del cranio – Diagnosi – AO chirurgia di riferimento. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/a1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9wMDAx8jYEKIvEocDQnTr8BDuBoQEi_l35Uek5-EtipkY55ScYW6fpRRalpqUWpRXqlRUDhjJKSgmIrVQNVg_Lycr30_Pz0nFS95PxcVQNsWjLyi0v0I1BV6hfkhkZU-aSGAwDYYmkN/dl5/d5/L2dJQSEvUUt3QS80SmlFL1o2XzJPMDBHSVMwS09PVDEwQVNFMUdWRjAwMFE1/?bone=CMF&segment=Cranium&showPage=diagnosis. Accesso 8 marzo 2019.
9. Pretto Flores L, De Almeida CS, Casulari LA. Valori predittivi positivi di segni clinici selezionati associati a fratture della base cranica. J Neurochirurgia Sci. 2000; 44(2): 77-82; discussione 82-83.
10. Hasso AN, Ledington JA. Lesioni traumatiche dell’osso temporale. Otorinolaringoiatria Clin Nord Am. 1988;21(2):295-316.
11. Tubbs RS, Shoja MM, Loukas M, Oakes WJ, Cohen-Gadol A., William Henry Battaglia e segno di battaglia: ecchimosi mastoide come indicatore della frattura basilarskull. J Neurochirurgia. 2010;112(1):186-188.
12. EpperlaN, Mazza JJ, Yale SH. Una revisione dei segni clinici correlati all’ecchimosi. WMJ Off Publ Stato Med Soc Wis. 2015;114(2):61-65.
13. BattleWH. Tre lezioni su alcuni punti relativi alle lesioni alla testa. Br Med J. 1890;2(1540):4-10.
14. Lemole M, Behbahani M. Studio retrospettivo della frattura della base cranica: uno studio di incidenti, complicazioni, gestione e panoramica dei risultati da Trauma-One-Level Institute in 5 anni., J Neurol Surg Parte B Base del cranio. 2013; 74 (S 1): A239.
15. Lee D, Honrado C, Har-El G, Goldsmith A. Fratture ossee temporali pediatriche. Il laringoscopio. 1998;108(6):816-821.
16. Zimmerman WD, Ganzel TM, Windmill IM, Nazar GB, Phillips M. Perdita dell’udito periferica in seguito a trauma cranico nei bambini. Il laringoscopio. 1993;103 (1 Pt 1): 87-91.
17. Kim SH, Kazahaya K, Gestore SD. Fistole traumatiche perilinfatiche nei bambini: eziologia, diagnosi egestione. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001;60(2):147-153.
18. Brodie HA, Thompson TC., Gestione delle complicanze da 820 fratture ossee temporali. Sono J Otol. 1997;18(2):188-197.
19. Otic barotrauma da viaggi aerei. – PubMed-NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15949100. Accesso 8 marzo 2019.
20. Bobinski M, Shen PY, Dublin AB. Imaging di base del trauma cranico. J Neurol Surg Parte B Base del cranio. 2016;77(5):381-387.
21. McCutcheon BA, Orosco RK, Chang DC, et al. Esiti di frattura isolata del cranio basilare: riammissione, meningite e perdita di liquido cerebrospinale. Otorinolaringoiatria collo Surg. 2013;149 (6): 931-939.,
22. Baltas I, Tsoulfa S, Sakellariou P, VogasV, Fylaktakis M, Kondodimou A. Meningite post-traumatica: batteriologia, idrocefalo ed esito. Neurochirurgia. 1994; 35(3): 422-426; discussione 426-427.
23. van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Meningite batterica nosocomiale. N Ingl J Med. 2010;362(2):146-154.
24. Choi D, Spann R. Perdita di liquido cerebrospinale traumatico: fattori di rischio e uso di antibiotici profilattici. Fr. J. Neurochirurgia. 1996;10(6):571-575.
25. Gautschi OP, Zellweger R. Pneumocefalo post-traumatico asintomatico. Am J Emerg Med. 2006;24(5):628-629.,
26. Youngblood SC, Baig HR. Immagini in anestesiologia: pneumocefalo derivante dalla frattura del basilarskull. Anestesiologia. 2015;122(5):1152.
27. Maradi N, M SB. Perdita dell’udito a seguito di fratture ossee temporali-uno studio sulla classificazione delle fratture e la prognosi. Int J Otorhinolaryngol Testa collo Surg. 2017; 3(2): 390-394.
28. Martinez L. Fratture del cranio basilaredicembre 2013. Presentazione Grand Rounds presentato al: 2013.
29. Jimenez DF, Sundrani S, Barone CM. Anosmia post-traumatica nel trauma craniofacciale. J Trauma Cranio-Maxillo-facciale. 1997;3(1):8-15.,
30. Adegbite AB, Khan MI, Tan L. Predire il recupero della funzione del nervo facciale a seguito di lesioni da una frattura del cranio basilare. J Neurochirurgia. 1991;75(5):759-762.
31. Gestione delle fratture della base cranica: Neurochirurgia trimestrale. https://journals.lww.com/neurosurgery-quarterly/Abstract/2002/03000/Management_of_Skull_Base_Fractures.3.aspx. Accesso al 25 marzo 2019.
32. Ringer AJ, Matern E, Parikh S, Levine NB. Screening per lesioni cerebrovascolari smussate: criteri di selezione per l’uso dell’angiografia. J Neurochirurgia. 2010;112(5):1146-1149.
33. Miller PR, Fabian TC, Bee TK, et al. Lesioni cerebrovascolari smussate: diagnosi e trattamento. J Trauma., 2001; 51(2): 279-285; discussione 285-286.
34. Fistola cavernosa carotidea traumatica che accompagna la frattura del cranio basilare: uno studio sull’incidenza della fistola cavernosa carotidea traumatica nel pat… – PubMed – NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17993945. Accesso al 10 marzo 2019.
35. Resnick DK, Subach BR, Marion DW. Il significato del coinvolgimento del canale carotideo in basilarefrattura endocranica. Neurochirurgia. 1997;40(6):1177-1181.
36. OlabinriEO, Ogbole GI, Adeleye AO, Dairo DM, Malomo AO, Ogunseyinde AO., Analisi comparativa delle caratteristiche cliniche e della tomografia computerizzata delle fratture basali del cranio nelle lesioni alla testa nel sud-ovest della Nigeria. J Neurosci Pract rurale. 2015;6(2):139-144.
37. Confronto tra la regola della testa CT canadese e i criteri di New Orleans in pazienti con lesioni alla testa minori. – PubMed-NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=16189364. Accesso al 10 marzo 2019.
38. Savastio G, Golfieri R, Pastore Trossello M, Venturoli L. . Radiol Med (Torino). 1991;82(6):769-775.
39. Exadaktylos AK, Sclabas GM, Nuyens M, et al., La correlazione clinica delle fratture ossee temporali e la scansione tomografica computata a spirale: uno studio prospettico e consecutivo in un centro traumatologico di livello I. J Trauma. 2003;55(4):704-706.
40. Stein SC, Ross SE. Il valore delle scansioni tomografiche calcolate in pazienti con lesioni alla testa a basso rischio. Neurochirurgia. 1990;26(4):638-640.
41. Connor SEJ, Flis C. Il contributo dei riformati multiplanari ad alta risoluzione della base cranica alla rilevazione delle fratture cranio-base. Clin Radiol. 2005;60(8):878-885.
42. Kadish HA, Schunk JE., Frattura del cranio basilare pediatrica: i bambini con normali risultati neurologici e nessuna lesione intracranica richiedono il ricovero in ospedale? Ann Emerg Med. 1995;26(1):37-41.
43. RinglH, Schernthaner R, Philipp MO, et al. Visualizzazione tridimensionale della frattura di TC multidetector della base cranica in pazienti traumatizzati: confronto di tre algoritmi di ricostruzione. Radiol Eur. 2009;19(10):2416-2424.
44. Zayas JO, Feliciano YZ, Hadley CR, Gomez AA, Vidal JA. Trauma osseo temporale e ruolo della TC Multidetector nel Pronto Soccorso. Radiografie. 2011;31(6):1741-1755.,
45. Tseng W-C, Shih H-M,Su Y-C, Chen H-W, Hsiao K-Y, Chen I – C. L’associazione tra fratture ossee del cranio e risultati in pazienti con grave trauma cranico. J Trauma. 2011; 71 (6): 1611-1614; discussione 1614.
46. Frattura del cranio basilare: BC Emergency Medicine Network. https://www.bcemergencynetwork.ca/clinical_resource/basilar-skull-fracture/. Accesso 18 marzo 2019.
47. Morani AC, Ramani NS, Wesolowski JR. Base del cranio, orbite, osso temporale e nervi cranici: anatomia su RM imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2011;19(3):439-456.
48. Tuntiyatorn L, Laothammatas J., Valutazione della cisternografia MR nella diagnosi della fistola del liquido cerebrospinale. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet. 2004;87(12):1471-1476.
49. La Fata V, McLean N, Wise SK, DelGaudio JM, Hudgins PA. Perdite di CSF: correlazione di reformazioni TC e multiplanari ad alta risoluzione con risultati endoscopici intraoperatori. ADJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(3):536-541.
50. Il “segno ad anello”: è un indicatore affidabile per il liquido spinale cerebrale? – PubMed-NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8457102. Accesso al 10 marzo 2019.
51. Comunicazioni E. Trauma della testa e del collo. Un approccio interdisciplinare., https://medone-otolaryngology-thieme-com.ezproxy.cul.columbia.edu/ebooks/1527658#/ebook_1527658_SL63411523. Accesso 8 marzo 2019.
52. Reiber H, Walther K, Althaus H. Beta-trace protein as sensitivemarker for CSF rhinorheaand CSF otorhea. Acta Neurol Scand. 2003;108(5):359-362.
53. Warnecke A, Averbeck T, Wurster U, Harmening M, Lenarz T, Stöver T. Rilevanza diagnostica della β2-transferrina per il rilevamento delle fistole del liquido cerebrospinale. Arch Otorinolaringoiatria collo Surg. 2004;130(10):1178-1184.
54. Veeravagu A, Joseph R, Jiang B, et al. Epistassi traumatica: difetti della base cranica, complicanze intracraniche e considerazioni neurochirurgiche. Int J Surg Caso Rep., 2013;4(8):656-661.
55. Spurrier EJ, Johnston AM. Uso di tubi nasogastrici in pazienti traumatizzati-una revisione. J R Esercito Med Corps. 2008;154(1):10-13.
56. Ratilal BO, Costa J, Pappamikail L, Sampaio C. Profilassi antibiotica per prevenire la meningite in pazienti con fratture del cranio basilare. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (4).
57. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 14 2017.
58. Kim DK., Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione Programma di immunizzazione raccomandato per adulti di età pari o superiore a 19 anni-Stati Uniti, 2018. 2018; 67.
59. Oh J-W, Kim S-H, Whang K. Perdita di liquido cerebrospinale traumatico: diagnosi e gestione.Coreano J Neurotrauma. 2017;13(2):63-67.i nostri servizi sono a vostra disposizione. Gestione ed esiti della paralisi facciale da trauma intratemporalblunt: una revisione sistematica. Il laringoscopio. 2010;120(7):1397-1404.
60. Dalgic A, Ok HO, Gezici AR, Daglioglu E, Akdag R, Ergungor MF., Un trattamento efficace e meno invasivo della fistola del liquido cerebrospinale post-traumatico: sistema di drenaggio lombare chiuso. Minim Neurochirurgia invasiva MIN. 2008;51(3):154-157.
61. Leibu S, Rosenthal G, Shoshan Y, Benifla M. Significato clinico del follow-up a lungo termine di bambini con frattura post-traumatica della base cranica. Neurochirurgia mondiale. 2017;103:315-321.