24.4.1 fluoración del agua

Además del calcio y el fosfato, que son importantes en la mineralización del esmalte, el fluoruro es el aditivo dietético más eficaz para la prevención de la caries dental. El flúor aumenta la resistencia de los dientes a la caries y los alimentos con flúor podrían clasificarse como alimentos funcionales. El ajuste del fluoruro en el agua fue un ejemplo temprano de ajuste de un alimento para beneficiar la salud oral. Este método de prevención de la caries dental precedió al concepto de alimentos funcionales por 40 años., El flúor es un elemento natural que se encuentra en el agua dulce, el agua de mar, el suelo, las rocas y los alimentos. El fluoruro también se encuentra naturalmente en el agua de mar, el pescado y el té, así como en muchas aguas subterráneas y aguas superficiales. La concentración de fluoruro en el agua dulce superficial es generalmente baja, variando de 0.01 mg / L a 0.03 mg / L. en el agua de mar, el fluoruro se encuentra en aproximadamente 1.5 ppm. Por lo tanto, las plantas y los animales marinos están constantemente expuestos a grandes cantidades de fluoruro. El fluoruro en los suelos se deriva principalmente de minerales, por ejemplo, la fluorita o la criolita., En las plantas, la acumulación de fluoruro en el suelo suele ser baja, excepto en algunas especies como el té, que acumulan altos niveles. Las hojas de té secas tienen una concentración de fluoruro muy variable (aprox. 4-400 ppm). Cuando se elabora, esto se reduce a entre 1 y 6 ppm dependiendo de la cantidad de té seco utilizado, la concentración de fluoruro del agua y el tiempo de preparación. Se ha informado que los niveles de fluoruro encontrados en peces son de 0.05–0.17 ppm, donde se excluyen los fragmentos óseos. Es posible que se hayan llevado a cabo análisis anteriores de entre 0,6 y 2,7 ppm en muestras que contenían huesos., Con su alta afinidad por el calcio, la mayoría del fluoruro absorbido se deposita en los huesos, y los huesos de pescado son una fuente de niveles de fluoruro concentrados. Otros componentes de la dieta que contienen fluoruro son el agua fluorada y las bebidas reconstituidas con agua fluorada. La mayoría de los otros alimentos tienen concentraciones de fluoruro muy por debajo de 0.05 ppm.

en los primeros días, los científicos pensaban que la actividad anticaries del fluoruro era un efecto sistémico pre-eruptivo como resultado de su incorporación en el cristal del esmalte para formar hidroxi fluorapatita durante el tiempo de formación del esmalte., Este cristal es más estable y resistente a la desmineralización ácida que la hidroxiapatita. Sin embargo, los investigadores no han demostrado una correlación consistente entre la actividad anticaries y las cantidades específicas de fluoruro incorporado en el esmalte. La teoría de la incorporación pre-eruptiva de fluoruro como el único o principal mecanismo de prevención de la caries ha sido ampliamente descartada.

la teoría actual es que el fluoruro actúa tópicamente en los dientes de varias maneras diferentes., Un Nivel ambiente bajo pero ligeramente elevado de fluoruro en la cavidad oral es eficaz para prevenir la caries dental en los dientes erupcionados. Se cree que el efecto predominante es que el fluoruro aumenta la velocidad a la que el esmalte remineraliza después de la disociación del cristal de hidroxiapatita Ca10 (PO4)6(OH)2 (ten Cate y Featherstone, 1991; ten Cate et al., 2003). Un bajo nivel de fluoruro en la boca, particularmente en la interfaz placa/saliva/esmalte es de mayor beneficio para inhibir la desmineralización del esmalte sano (ten Cate, 1999; Featherstone, 1999)., Estos bajos niveles son eficaces para cambiar el equilibrio del esmalte de la desmineralización, que implica la pérdida de calcio, fosfato y carbonato, a la remineralización por estos minerales que se concentran en la placa y la saliva y están disponibles para la recaptación por la superficie del esmalte. A medida que el pH de la placa disminuye debido al metabolismo de los carbohidratos por las bacterias cariogénicas, el fluoruro se libera de la placa dental en respuesta a la disminución del pH en la interfaz diente–placa (Tatevossian, 1990)., Este fluoruro se incorpora con el calcio y el fosfato en hidroxiapatita fluorada que es más estable y menos soluble en ácido que la hidroxiapatita (Moreno et al., 1974).

además de prevenir la caries, el fluoruro puede alterar el patrón normal de formación del esmalte o amelogénesis durante el período de formación del diente. Tanto los incisivos centrales como los primeros molares permanentes comienzan a formarse en el período perinatal. A la edad de 5 años, las coronas de estos dientes y el esmalte están completamente mineralizados; durante el período intermedio, el esmalte es susceptible a los efectos del fluoruro. El efecto del fluoruro en la apariencia del esmalte está relacionado con la dosis., En climas templados, la fluoración del suministro de agua doméstica a 1 ppm no tendrá ningún efecto en la apariencia del esmalte para la gran mayoría. Para algunos, parches blancos de papel o líneas blancas finas serán visibles en una inspección cercana o en el secado de los dientes. En algunos casos, hasta el 25% de la superficie del diente tendrá áreas pequeñas, opacas y blancas de papel dispersas irregularmente sobre él. En sus estudios sobre los efectos del fluoruro en los dientes, Dean (1934) desarrolló un índice para describir la apariencia de los dientes. Clasificó estas apariencias como normales, cuestionables y muy leves., En áreas donde el fluoruro se encuentra naturalmente en niveles más altos, por ejemplo 3-4 ppm, la aparición de fluorosis puede ser más obvia, desde lo que Dean describió como formas leves a severas. La fluorosis leve se describe como más extensa que muy leve, afectando hasta el 50% de la superficie del diente. En la fluorosis moderada, todas las superficies del esmalte de los dientes se ven afectadas y las superficies sujetas a desgaste muestran desgaste; la mancha marrón es con frecuencia una característica desfigurante., En casos de fluorosis severa, todas las superficies se ven afectadas y la hipoplasia está tan marcada que la forma general del diente puede verse afectada. El principal signo diagnóstico de esta clasificación son las picaduras discretas o confluentes; las manchas marrones están muy extendidas y los dientes a menudo presentan una apariencia corroída. Estas últimas formas de fluorosis ocurren solo en casos de ingestión excesiva de fluoruro durante el período de formación del esmalte. Por lo general, no se producen como resultado de la fluoración del agua a niveles óptimos., Si bien la introducción de la pasta dental fluorada ha sido un éxito rotundo en la prevención de la caries dental tanto en comunidades fluoradas como no fluoradas, es importante evitar la fluorosis causada por tragar pasta dental fluorada durante el período de amelogénesis de los incisivos permanentes. En Irlanda, donde el agua está fluorada a entre 0,6 y 0,8 ppm con un objetivo de 0,7 ppm, la pasta dental fluorada se recomienda solo para niños de 2 años de edad y mayores, ya que los niños más pequeños tienden a tragar la mayor parte de la pasta dental utilizada para cepillarse los dientes (Departamento de salud e Infancia, 2002).,

en todo el mundo se estima que alrededor de 317 millones de personas beben agua fluorada artificialmente y que otros 40 millones beben agua en la que el nivel natural de fluoruro es suficiente para proporcionar un alto grado de protección contra la caries dental (OMS, 1994). Los países con esquemas de fluoración incluyen los Estados Unidos, Canadá, México, Argentina, Irlanda, Reino Unido, España, Australia, Nueva Zelanda, Hong Kong y Singapur., Los Estados Unidos son el país con más fluoruro del mundo, con unos 135 millones de personas, más de la mitad de la población, que actualmente reciben agua fluorada artificialmente y otros 10 millones reciben agua fluorada naturalmente.

en la Comunidad Europea, el Reino Unido, Irlanda y España están aplicando actualmente sistemas de fluoración. En Irlanda, la fluoración de los suministros públicos de agua es obligatoria y el 71% de la población recibe suministros de agua fluorada., En promedio, los irlandeses de 15 años con agua fluorada tienen un 34% menos de dientes cariados faltantes o llenos que aquellos con suministros de agua no fluorada (Whelton et al., 2004). A partir de 1964, el agua potable en Irlanda fue fluorada a 0.8–1.0 ppm. En 2007, los niveles se redujeron a 0,6-0,8 ppm con un objetivo de 0,7 ppm. Los niveles de fluoruro se redujeron en respuesta al aumento reportado en la prevalencia de fluorosis del esmalte entre los niños irlandeses que usan suministros de agua fluorada (Whelton et al., 2006)., Una directiva de la CE (Directiva del Consejo, 1998) relativa a la calidad de las aguas destinadas al consumo humano (98/83/CE) establece una concentración máxima admisible (CMA) de fluoruro en 1,5 partes de fluoruro por millón de partes de agua, independientemente del clima.

muchos otros vehículos para la administración de fluoruro para la prevención de la caries dental han demostrado ser eficaces. En las zonas donde la fluoración del agua no es factible, los suministros de sal han sido fluorados. La incorporación de fluoruro en la sal comercial y doméstica ha demostrado bien los beneficios preventivos de la caries., En las circunstancias apropiadas, se ha demostrado que la sal fluorada (250 ppm) es tan efectiva como la fluoración del agua. La sal doméstica fluorada está disponible en Suiza, Francia y Alemania. La leche fluorada y el azúcar se han probado con carácter experimental. La incorporación de fluoruro en la sacarosa, que es el alimento cariogénico más ampliamente reconocido, parece tener un gran potencial para la prevención de la caries. Sin embargo, la investigación en este ámbito no ha avanzado en los últimos años.