resumen
Introducción. Los pacientes que sufren una fractura femoral distal tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Actualmente esta cohorte no cuenta con los mismos recursos que las personas con fracturas de cadera. Este estudio tiene como objetivo comparar sus tasas de mortalidad y evaluar si la intervención quirúrgica mejora el resultado o la mortalidad después de fracturas femorales distales. Método., Los pacientes mayores de sesenta y cinco ingresados con fractura femoral distal entre junio de 2007 y 2012 fueron identificados retrospectivamente. La movilidad de los pacientes se categorizó como sin ayuda, ayuda para caminar, marco zimmer o inmóvil. Se registraron las tasas de mortalidad a 30 días, seis meses y un año para este grupo, así como para las fracturas de cadera durante el mismo período. Resultado. Se incluyeron 68 pacientes en el estudio., La tasa de mortalidad de todos los pacientes con fracturas distales de fémur fue del 7% a los 30 días, del 26% a los seis meses y del 38% al año, superior a la de fracturas de cadera durante el mismo periodo en un 8%, 13% y 18%, respectivamente. Los pacientes tratados quirúrgicamente tenían menores tasas de mortalidad y mayores niveles de movilidad. Conclusion. Los pacientes que sufren una fractura femoral distal tienen una alta tasa de mortalidad y la intervención quirúrgica parece mejorar tanto la movilidad como la mortalidad.
1., Introducción
Las fracturas femorales distales pueden ser el resultado de lesiones de alta energía en adultos jóvenes o lesiones de baja energía en pacientes ancianos con osteoporosis ósea . Esta lesión representa alrededor del 6% de todas las fracturas por fragilidad y es probable que su frecuencia aumente con el aumento de la población geriátrica. La prevalencia de fracturas periprotésicas después de la artroplastia de rodilla es del 0,5% al 2,2%, lo que también es probable que aumente con el aumento de las artroplastias realizadas .,
Los pacientes que sufren una fractura femoral distal tienen un alto riesgo de complicación dada la prevalencia de comorbilidades médicas en esta cohorte . Se ha informado de que las tasas de mortalidad rondan el 18% a los seis meses y el 18-30% a un año . La presencia de una artroplastia de rodilla o una comorbilidad significativa se asocia con un aumento de la mortalidad . La lesión tiene un efecto significativo en la movilidad de los pacientes con una serie que reporta que solo 18% fueron capaces de caminar sin ayuda, con 23% confinados en el hogar y 26% no capaces de realizar actividades sociales .,
tradicionalmente , la técnica de tratamiento común era la tracción seguida por el arriostramiento del yeso ; sin embargo , esta opción resulta en reposo prolongado en cama, pérdida de movimiento y no Unión o mal Unión . Butt et al. se realizó un ensayo controlado aleatorio comparando seis semanas de tracción seguidas de arriostramiento con fijación de placa. Los autores reportaron buenos o excelentes resultados en 53% del grupo quirúrgico y apenas 31% del grupo no operatorio. El grupo no operatorio también tuvo una estancia hospitalaria más larga y una mayor tasa de complicaciones . Los objetivos de la cirugía son restaurar la congruencia y alineación articular., Se ha demostrado que el uso de clavos intramedulares y placas de bloqueo tiene buenos resultados. Las placas de bloqueo permiten que la carga se distribuya uniformemente entre todos los tornillos evitando la carga en un solo tornillo y esto puede ser preferible en el hueso osteoporótico . Sin embargo, los informes sugieren que las placas de bloqueo se asocian con una mayor tasa de complicaciones : no Unión (5,5% frente a 5%), Fallo de fijación (4,9% frente a 3%) e infección (2,1% frente a 0,4%) . La presencia de una artroplastia ipsilateral de rodilla o de cadera puede limitar el uso de dispositivos intramedulares y debe considerarse al planificar la cirugía.,
Las fracturas de cadera ocurren en un grupo de pacientes de edad avanzada y de riesgo similar. El número de fracturas de cadera entre abril de 2012 y marzo de 2013 en el Reino Unido fue de 61.508 pacientes, la duración media de la estancia fue de 20 días y la tasa de mortalidad a 30 días fue del 8,2% . La mortalidad a un año se ha notificado por separado en un 20%. Esta alta mortalidad se debe probablemente a una combinación de trauma, cirugía mayor y problemas médicos concurrentes . La cohorte de fractura de cadera ha recibido prioridad y financiación en el Servicio Nacional de salud (NHS) en el Reino Unido con la reciente implementación de la «tarifa de mejores prácticas».,»Esta tarifa proporciona un incentivo financiero a los hospitales para lograr con éxito seis criterios que apuntan a mejorar la calidad de la atención, la admisión en la sala de Ortopedia dentro de 4 horas, la cirugía dentro de 48 horas, el monitoreo de úlceras por presión, la evaluación preoperatoria por un ortogeriatra, el alta con medicamentos de protección ósea y una evaluación de caídas antes del alta.
el objetivo de este estudio, por primera vez, es comparar las tasas de mortalidad entre pacientes con fractura de cadera y femoral distal en un centro., Además, el estudio tiene como objetivo evaluar si el resultado o la mortalidad mejoran cuando las fracturas femorales distales se manejan quirúrgicamente o no.
2. Métodos
se identificó retrospectivamente a todos los pacientes mayores de sesenta y cinco años ingresados con fractura distal del tercer fémur entre junio de 2007 y junio de 2012. Las fracturas patológicas y las resultantes de traumatismos de alta velocidad fueron excluidas del estudio., El trauma de alta velocidad se definió como un peatón golpeado por un vehículo, colisión de tráfico de alta velocidad (velocidad combinada > 40 mph), eyección del vehículo, muerte en el mismo vehículo o caída desde una altura significativa (>5 metros). Se analizaron los registros electrónicos para determinar la demografía del paciente, la presencia de una artroplastia de rodilla y si el paciente se sometió a un tratamiento no quirúrgico o quirúrgico con fijación de placa o clavado intramedular., Los pacientes fueron seguidos con respecto a su movilidad categorizada como sin ayuda, ayuda para caminar, marco zimmer e inmóvil. Se registraron las tasas de mortalidad a 30 días, seis meses y un año. La media de seguimiento fue de 3,2 años (Rango de 1 a 5 años).
además, se identificaron todos los pacientes mayores de sesenta y cinco ingresados en el mismo periodo con fractura de cadera. Para este grupo no se aplicaron criterios de exclusión. También se registraron las tasas de mortalidad de 30 días, seis meses y un año para este grupo.
3., Resultados
durante el estudio 74 pacientes fueron tratados por una fractura femoral distal. Se excluyeron seis pacientes, dos por fractura patológica y cuatro por mecanismo de lesión de alta energía. 30 pacientes fueron excluidos del análisis de movilidad ya que no recibieron seguimiento o fallecieron durante el primer año. 58 (85%) de los pacientes eran del sexo femenino, la edad media era de 84 años y 8 (12%) presentaban fracturas periprotésicas. 43 pacientes (63%) fueron manejados no operativamente y de los tratados quirúrgicamente 7 tenían fijación de placa (28%) y 18 tenían clavado intramedular (72%)., La demografía de estos grupos separados se ilustra en la tabla 1.
La tasa de mortalidad de todos los pacientes con fracturas femorales distales fue del 7% (5 pacientes) a los 30 días, del 26% (18 pacientes) a los seis meses y del 38% (26 pacientes) a un año. Durante el mismo periodo de estudio se produjeron 2.327 fracturas de cadera y las tasas de mortalidad fueron del 8% a los 30 días, del 13% a los seis meses y del 18% a un año. La comparación entre los dos grupos se ilustra en la Figura 1. Los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron tasas de mortalidad más bajas (Tabla 2).,
Comparación de la mortalidad entre el fémur distal y pacientes con fractura de cadera.
solo 38 de los pacientes (56%) tenían datos disponibles para la movilidad en el seguimiento a lo largo de un año, 26 pacientes (38%) habían fallecido durante este período, y 2 pacientes (6%) no recibieron seguimiento formal y, por lo tanto, no se disponía de datos. La comparación de la movilidad entre los grupos manejados quirúrgicamente y no operativamente se demuestra en la Figura 2.,
Comparación de la mortalidad entre quirúrgico y no quirúrgico de grupo.
4. Discusión
Los pacientes que sufren una fractura femoral distal son un grupo de alto riesgo y los autores reportan una tasa de mortalidad del 38% a un año. Este valor es mayor que los reportados en la literatura y tal vez un reflejo del alto número de pacientes manejados no operativamente., Para permitir comparaciones directas entre estudios se requiere más información sobre las comorbilidades y debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, esto no fue factible.
Los pacientes manejados quirúrgicamente tuvieron mejores resultados en términos de movilidad (inmovilidad 21% después del tratamiento no quirúrgico versus 5% Después de la intervención quirúrgica) y mortalidad (47% versus 28%). Aunque categorizada de manera diferente, esta movilidad fue al menos comparable a la reportada en la literatura ., La intervención quirúrgica permite un movimiento y movilización más tempranos de la rodilla, ayuda a la atención de enfermería y facilita un alta más temprano, y esto puede explicar los mejores resultados en este grupo. Por lo tanto, el enfoque debe centrarse en la intervención quirúrgica temprana para ayudar a la recuperación del paciente y lograr el resultado óptimo. Informes previos en pacientes con fractura de cadera han demostrado que un retraso en la cirugía puede aumentar las tasas de mortalidad ., El número en el estudio actual es demasiado pequeño para probar si un retraso en la cirugía impactó negativamente en los resultados del paciente, pero esto parece factible y se requiere más trabajo para abordar la pregunta.
los resultados muestran que los pacientes con fracturas distales de fémur tuvieron un peor desenlace que sus contrapartes de fractura de cadera en términos de mortalidad en el mismo período de tiempo. Más detalles sobre la distribución de las comorbilidades habrían mejorado esta comparación, pero este hallazgo está respaldado por cifras de la literatura ., Se ha demostrado que un enfoque multidisciplinario de las fracturas de cadera es beneficioso y la aplicación de estos principios a los pacientes con fracturas distales de fémur parece lógica y tiene el potencial de reducir tanto la morbilidad como la mortalidad. Sin embargo, los autores deben destacar que la incidencia de fracturas femorales distales durante el período de estudio fue 34 veces menor que las fracturas de cadera y, por lo tanto, los números de mortalidad absoluta fueron en realidad mucho más altos en el grupo de fractura de cadera.,
el estudio tuvo algunas limitaciones, siendo la principal su carácter retrospectivo, limitándose la recolección de datos a los registrados rutinariamente en las notas de los pacientes. La información adicional sobre las comorbilidades de los pacientes, el estado ambulatorio previo y la cognición habría proporcionado información importante para ayudar a la comparación de los grupos. Un resultado notificado por un paciente validado habría dado la perspectiva del paciente sobre el éxito del tratamiento, pero estos no se registraron de forma rutinaria., El grupo de fractura femoral distal solo contenía 68 pacientes frente a 2.327 en el grupo de fractura de cadera; este pequeño grupo de estudio podría haber afectado sustancialmente la tasa de mortalidad observada. La incidencia de fracturas de cadera, considerablemente mayor, ha sido descrita previamente en la literatura; a pesar del mayor porcentaje de mortalidad en el grupo de fémur distal, el número absoluto de muertes en el grupo de fractura de cadera es significativamente mayor. Los datos incluidos procedían de un único centro y pueden no ser universalmente representativos de todos los pacientes., Sin embargo, el documento tiene dos mensajes clave: en primer lugar, que estos pacientes son un grupo de alto riesgo con peores resultados que sus contrapartes de fractura de cadera y, en segundo lugar, que la cirugía parece mejorar los resultados y la intervención temprana debe ser dirigida.
5. Conclusión
Los pacientes que sufren una fractura femoral distal tienen una alta tasa de mortalidad y la intervención quirúrgica parece mejorar tanto la movilidad como la mortalidad. Se requiere más investigación que evalúe un enfoque multidisciplinario para el manejo de esta cohorte.,
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.