Abstract
Introduction. I pazienti che soffrono di una frattura distale del femore sono ad alto rischio di morbilità e mortalità. Attualmente questa coorte non ha le stesse risorse di quelle con fratture dell’anca. Questo studio mira a confrontare i loro tassi di mortalità e valutare se l’intervento chirurgico migliora l’esito o la mortalità a seguito di fratture femorali distali. Metodo., I pazienti oltre sessantacinque ricoverati con frattura distale del femore tra giugno 2007 e 2012 sono stati identificati retrospettivamente. La mobilità dei pazienti è stata classificata come senza aiuto, aiuto a piedi, telaio zimmer o immobile. I tassi di mortalità a 30 giorni, sei mesi e un anno sono stati registrati per questo gruppo e per le fratture dell’anca durante lo stesso periodo. Risultato. 68 pazienti sono stati inclusi nello studio., Il tasso di mortalità per tutti i pazienti con fratture distali del femore era del 7% a 30 giorni, del 26% a sei mesi e del 38% a un anno, superiore alle fratture dell’anca nello stesso periodo rispettivamente dell ‘ 8%, del 13% e del 18%. I pazienti gestiti chirurgicamente avevano tassi di mortalità più bassi e livelli di mobilità più elevati. Conclusione. I pazienti che soffrono di una frattura distale del femore hanno un alto tasso di mortalità e l’intervento chirurgico sembra migliorare sia la mobilità che la mortalità.
1., Introduzione
Le fratture distali del femore possono derivare da lesioni ad alta energia nei giovani adulti o lesioni a bassa energia nei pazienti anziani con osso osteoporotico . Questa lesione rappresenta circa il 6% di tutte le fratture da fragilità e la sua frequenza è destinata ad aumentare con l’aumento della popolazione geriatrica. La prevalenza di fratture periprotesiche dopo artroplastica del ginocchio è 0,5% -2,2% che è anche probabile che aumenti con l’aumento delle artroplastie eseguite .,
I pazienti che soffrono di una frattura distale del femore sono ad alto rischio di complicanze data la prevalenza di comorbidità mediche in questa coorte . I tassi di mortalità sono stati segnalati per essere intorno al 18% a sei mesi e 18-30% a un anno . La presenza di un’artroplastica del ginocchio o di una significativa comorbidità è associata ad un aumento della mortalità . La lesione ha un effetto significativo sulla mobilità dei pazienti con una serie che riporta solo il 18% è stato in grado di camminare senza aiuto con il 23% in casa e il 26% non in grado di svolgere attività sociali .,
Tradizionalmente la trazione seguita dal rinforzo del getto era la tecnica di trattamento comune ; tuttavia questa opzione si traduce in riposo a letto prolungato , perdita di movimento e non unione o malunione . Butt et al. eseguito uno studio randomizzato controllato confrontando sei settimane di trazione seguita da rinforzo con fissazione della piastra. Gli autori hanno riportato risultati buoni o eccellenti nel 53% del gruppo chirurgico e solo nel 31% del gruppo non operatorio. Il gruppo non operatorio aveva anche una degenza ospedaliera più lunga e un tasso di complicanze più elevato . Gli obiettivi della chirurgia sono di ripristinare la congruenza e l’allineamento articolare., L’uso di entrambi i chiodi intramidollari e piastre di bloccaggio ha dimostrato di avere buoni risultati. Le piastre di bloccaggio consentono di distribuire uniformemente il carico tra tutte le viti evitando il carico su una singola vite e questo può essere preferibile nell’osso osteoporotico . Tuttavia, i rapporti suggeriscono che le piastre di bloccaggio sono associate a un tasso di complicanze più elevato : non unione (5,5% contro 5%), fallimento della fissazione (4,9% contro 3%) e infezione (2,1% contro 0,4%) . La presenza di un’artroplastica ipsilaterale del ginocchio o dell’anca può limitare l’uso di dispositivi intramidollari e deve essere considerata quando si pianifica un intervento chirurgico.,
Le fratture dell’anca si verificano in un gruppo di pazienti altrettanto anziano e a rischio. Il numero di fratture dell’anca tra aprile 2012 e marzo 2013 nel Regno Unito era di 61.508 pazienti, la durata media del soggiorno era di 20 giorni e il tasso di mortalità a 30 giorni era dell ‘ 8,2% . La mortalità a un anno è stata riportata separatamente al 20% . Questa elevata mortalità è probabilmente dovuta a una combinazione di traumi, interventi chirurgici importanti e problemi medici concomitanti . La coorte di fratture dell’anca ha ricevuto priorità e finanziamenti nel Servizio sanitario nazionale (NHS) nel Regno Unito con la recente implementazione della “tariffa best practice.,”Questa tariffa fornisce un incentivo finanziario agli ospedali per il raggiungimento di sei criteri che mirano a migliorare la qualità delle cure, l’ammissione al reparto ortopedico entro 4 ore, l’intervento chirurgico entro 48 ore, il monitoraggio delle ulcere da pressione, la valutazione preoperatoria da parte di un ortogeriatrico, la dimissione dei farmaci per la protezione ossea e una valutazione delle cadute prima della dimissione.
Lo scopo di questo studio, per la prima volta, è quello di confrontare i tassi di mortalità tra i pazienti con frattura femorale dell’anca e distale in un centro., Inoltre, lo studio mira a valutare se l’esito o la mortalità è migliorata quando le fratture distali del femore sono gestite chirurgicamente o non operativamente.
2. Metodi
Tutti i pazienti di età superiore ai sessantacinque anni ricoverati con una frattura distale del terzo femore tra giugno 2007 e giugno 2012 sono stati identificati retrospettivamente. Le fratture patologiche e quelle derivanti da traumi ad alta velocità sono state escluse dallo studio., Il trauma ad alta velocità è stato definito come un pedone colpito da un veicolo, collisione del traffico stradale ad alta velocità (velocità combinata > 40 mph), espulsione dal veicolo, decesso nello stesso veicolo o caduta da un’altezza significativa (>5 metri). Le registrazioni elettroniche sono state analizzate per i dati demografici del paziente, la presenza di un’artroplastica del ginocchio e se il paziente è stato sottoposto a trattamento non chirurgico o chirurgico con fissazione della piastra o inchiodatura intramidollare., I pazienti sono stati seguiti per quanto riguarda la loro mobilità classificati come senza aiuto, aiuto a piedi, telaio zimmer e immobile. Sono stati registrati i tassi di mortalità di 30 giorni, sei mesi e un anno. Il follow-up medio è stato di 3,2 anni (intervallo da 1 a 5 anni).
Inoltre, sono stati identificati anche tutti i pazienti di età superiore ai sessantacinque anni ricoverati nello stesso periodo di tempo con una frattura dell’anca. Per questo gruppo non sono stati applicati criteri di esclusione. I tassi di mortalità di 30 giorni, sei mesi e un anno sono stati registrati anche per questo gruppo.
3., Risultati
Durante lo studio 74 pazienti sono stati trattati per una frattura distale del femore. Sei pazienti sono stati esclusi, due a causa di una frattura patologica e quattro a causa del meccanismo di lesione ad alta energia. 30 pazienti sono stati esclusi dall’analisi della mobilità in quanto non hanno ricevuto alcun follow-up o sono deceduti durante il primo anno. 58 (85%) dei pazienti erano di sesso femminile, l’età media era di 84 anni e 8 (12%) presentavano fratture periprotesiche. 43 pazienti (63%) sono stati trattati in modo non chirurgico e di quelli trattati chirurgicamente 7 avevano fissazione della piastra (28%) e 18 avevano inchiodatura intramidollare (72%)., I dati demografici relativi a questi gruppi distinti sono illustrati nella tabella 1.
Il tasso di mortalità per tutti i pazienti con fratture distali del femore è stato del 7% (5 pazienti) a 30 giorni, del 26% (18 pazienti) a sei mesi e del 38% (26 pazienti) a un anno. Durante lo stesso periodo di studio si sono verificate 2.327 fratture dell’anca e i tassi di mortalità sono stati dell ‘ 8% a 30 giorni, del 13% a sei mesi e del 18% a un anno. Il confronto tra i due gruppi è illustrato nella Figura 1. I pazienti trattati chirurgicamente presentavano tassi di mortalità più bassi (Tabella 2).,
Solo 38 dei pazienti (56%) avevano dati disponibili per la mobilità al follow-up per un anno, 26 pazienti (38%) erano deceduti durante questo periodo e 2 pazienti (6%) non avevano ricevuto alcun follow-up formale e pertanto i dati non erano disponibili. Il confronto della mobilità tra i gruppi gestiti chirurgicamente e non operativamente è dimostrato nella Figura 2.,
4. Discussione
I pazienti che soffrono di una frattura distale del femore sono un gruppo ad alto rischio e gli autori riportano un tasso di mortalità del 38% a un anno. Questo valore è superiore a quelli riportati in letteratura e forse un riflesso dell’elevato numero di pazienti gestiti non operativamente., Per consentire confronti diretti tra gli studi sono necessarie ulteriori informazioni sulle comorbidità e, a causa della natura retrospettiva dello studio, ciò non è stato possibile.
Quei pazienti gestiti chirurgicamente hanno avuto risultati migliori in termini di mobilità (immobilità 21% dopo trattamento non chirurgico contro 5% dopo intervento chirurgico) e mortalità (47% contro 28%). Sebbene categorizzati in modo diverso, questa mobilità era almeno paragonabile a quella riportata in letteratura ., L’intervento chirurgico consente il movimento e la mobilizzazione del ginocchio precedenti, aiuta l’assistenza infermieristica e facilita una dimissione precedente, e questo può spiegare i risultati migliorati in questo gruppo. Pertanto l’attenzione dovrebbe essere rivolta all’intervento chirurgico precoce per aiutare il recupero del paziente e ottenere il risultato ottimale. Precedenti rapporti in pazienti con fratture dell’anca hanno dimostrato che un ritardo all’intervento chirurgico può aumentare i tassi di mortalità ., Il numero nello studio attuale è troppo piccolo per verificare se un ritardo alla chirurgia ha avuto un impatto negativo sui risultati del paziente, ma questo sembra fattibile e sono necessari ulteriori lavori per affrontare la domanda.
I risultati mostrano che i pazienti con fratture distali del femore hanno avuto un esito peggiore rispetto alle loro controparti della frattura dell’anca in termini di mortalità nello stesso periodo di tempo. Ulteriori dettagli riguardanti la distribuzione delle comorbidità avrebbero migliorato questo confronto, ma questa scoperta è supportata da dati tratti dalla letteratura ., Un approccio multidisciplinare alle fratture dell’anca ha dimostrato di essere utile e l’applicazione di questi principi ai pazienti con fratture femorali distali sembra logica e ha il potenziale per ridurre sia la morbilità che la mortalità. Tuttavia, gli autori devono sottolineare che l’incidenza di fratture distali del femore durante il periodo di studio è stata 34 volte inferiore rispetto alle fratture dell’anca e quindi i numeri di mortalità assoluta erano in realtà molto più alti nel gruppo di fratture dell’anca.,
Lo studio ha avuto alcune limitazioni, la principale è la sua natura retrospettiva con la raccolta dei dati limitata a quella regolarmente registrata nelle note del paziente. Ulteriori informazioni riguardanti le comorbidità dei pazienti, lo stato ambulatoriale precedente e la cognizione avrebbero fornito informazioni importanti per aiutare il confronto dei gruppi. Un risultato riportato da un paziente convalidato avrebbe dato la prospettiva di un paziente sul successo del trattamento, ma questi non sono stati registrati di routine., Il gruppo di fratture femorali distali conteneva solo 68 pazienti rispetto ai 2.327 del gruppo di fratture dell’anca; questo piccolo gruppo di studio avrebbe potuto influenzare sostanzialmente il tasso di mortalità osservato. L’incidenza considerevolmente più alta di fratture dell’anca è stata precedentemente riportata in letteratura ; nonostante la più alta percentuale di mortalità nel gruppo del femore distale, il numero assoluto di decessi nel gruppo delle fratture dell’anca è significativamente più alto. I dati inclusi provenivano da un unico centro e potrebbero non essere universalmente rappresentativi di tutti i pazienti., Tuttavia il documento ha due messaggi chiave: in primo luogo che questi pazienti sono un gruppo ad alto rischio con esiti peggiori rispetto ai loro omologhi frattura dell “anca e in secondo luogo che la chirurgia sembra migliorare l” esito e l ” intervento precoce dovrebbe essere mirato.
5. Conclusione
I pazienti che soffrono di una frattura distale del femore hanno un alto tasso di mortalità e l’intervento chirurgico sembra migliorare sia la mobilità che la mortalità. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare un approccio multidisciplinare alla gestione di questa coorte.,
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.