24.4.1 fluoridação da água
para além do cálcio e fosfato, que são importantes na mineralização do esmalte, o fluoreto é o aditivo alimentar mais eficaz para a prevenção de cáries dentárias. O fluoreto aumenta a resistência dos dentes às cáries e os alimentos com fluoreto podem ser classificados como alimentos funcionais. O ajuste do fluoreto na água foi um exemplo precoce de ajuste de um alimento para benefício da saúde oral. Este método de prevenção de cáries dentárias precedeu o conceito de alimentos funcionais em 40 anos., O flúor é um elemento natural, encontrado em água doce, água do mar, solo, rochas e alimentos. O fluoreto também ocorre naturalmente na água do mar, peixe e chá, bem como em muitas águas subterrâneas e águas de superfície. A concentração de fluoreto nas águas doces superficiais é geralmente baixa, variando de 0,01 mg/L a 0,03 mg / L. Na água do mar, o fluoreto é encontrado em aproximadamente 1,5 ppm. Por conseguinte, as plantas e os animais marinhos estão constantemente expostos a grandes quantidades de fluoreto. O fluoreto nos solos é derivado principalmente de minerais, por exemplo, espatoflúor ou criolite., Nas plantas, a acumulação de fluoreto do solo é geralmente baixa, exceto para algumas espécies, como o chá, que constroem níveis elevados. As folhas de chá secas têm uma concentração muito variável de fluoreto (aprox. 4-400 ppm). Quando fabricado, este é reduzido para entre 1 e 6 ppm, dependendo da quantidade de chá seco utilizado, a concentração de fluoreto da água e o tempo de fabricação. Os níveis de fluoreto encontrados nos peixes foram relatados como sendo de 0,05-0,17 ppm, quando se excluem fragmentos de ossos. Podem ter sido efectuadas análises anteriores com um teor compreendido entre 0,6 e 2,7 ppm em amostras que contivessem ossos., Com a sua elevada afinidade para o cálcio, a maior parte do fluoreto absorvido é depositado em ossos, e os ossos de peixe são uma fonte de níveis concentrados de fluoreto. Outros componentes dietéticos que contêm flúor são água fluorada e bebidas reconstituídas com água fluorada. A maioria dos outros alimentos tem concentrações de fluoreto bem abaixo de 0,05 ppm.
nos primeiros dias, os cientistas pensaram que a actividade anticarial do fluoreto era um efeito sistémico pré-eruptivo como resultado da sua incorporação no cristal de esmalte para formar hidroxi fluorapatita durante o tempo de formação do esmalte., Este cristal é mais estável e resistente à desmineralização ácida do que a hidroxiapatita. No entanto, os investigadores não conseguiram demonstrar uma correlação consistente entre a actividade anticarial e as quantidades específicas de fluoreto incorporadas no esmalte. A teoria da incorporação de fluoreto pré-eruptivo como o único ou principal mecanismo de prevenção de cáries foi amplamente descartada.
A teoria atual é que o fluoreto atua topicamente nos dentes de várias maneiras diferentes., Um nível ambiente baixo, mas ligeiramente elevado, de fluoreto na cavidade oral é eficaz na prevenção de cáries dentárias em dentes em erupção. O efeito predominante é que o fluoreto aumenta a taxa a que o esmalte remineraliza após dissociação do cristal hidroxiapatita Ca10(PO4)6 (OH)2 (ten Cate and Featherstone, 1991; ten Cate et al., 2003). Um baixo nível de fluoreto na boca, particularmente na interface placa / saliva / esmalte é o mais benéfico em inibir a desmineralização do esmalte sonoro (ten Cate, 1999; Featherstone, 1999)., Estes baixos níveis são eficazes na mudança do equilíbrio do esmalte da desmineralização, que envolve a perda de cálcio, fosfato e carbonato, para a remineralização por estes minerais que estão concentrados em placas e saliva e estão disponíveis para a recaptação pela superfície de esmalte. Como o pH da placa é reduzido devido ao metabolismo dos hidratos de carbono por bactérias cariogénicas, o fluoreto é libertado da placa dentária em resposta à diminuição do pH na interface placa dentária (Tatevossian, 1990)., Este fluoreto é então incorporado com o cálcio e o fosfato em hidroxiapatita fluoridada, que é mais estável e menos solúvel em ácido do que a hidroxiapatita (Moreno et al., 1974).o fluoreto tem também efeitos no metabolismo bacteriano. Como o fluoreto se concentra na placa dentária, inibe a produção ácida do metabolismo bacteriano dos hidratos de carbono e afecta a produção bacteriana de polissacáridos adesivos (Hamilton, 1990). Em estudos laboratoriais, quando uma baixa concentração de fluoreto está constantemente presente, S., mutans (uma das bactérias cariogênicas), produz menos ácido (Rosen et al., 1978; Bowden et al., 1982; Bowden, 1990; Marquis, 1990). Não é claro se esta diminuição da produção ácida reduz a cariogenicidade destas bactérias no ser humano (Van Loveren, 1990). A inibição da produção de ácido é pensado para ser devido a uma combinação de:
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redução do pH intracelular das bactérias
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a inibição de prótons fizer a translocação de ATPases, que estão envolvidos em açúcar de absorção pela célula bacteriana
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a inibição da chave glycolytic enzimas como a enolase.,para além de prevenir cáries, o fluoreto pode perturbar o padrão normal de formação de esmalte ou amelogénese durante o período de formação dentária. Tanto os incisivos centrais e os primeiros dentes molares permanentes começam a se formar no período perinatal. Com a idade de 5 anos, as coroas destes dentes e o esmalte são totalmente mineralizados; durante o período intermediário o esmalte é suscetível aos efeitos do fluoreto. O efeito do fluoreto no aspecto do esmalte está relacionado com a dose., Em climas temperados, a fluoridação do abastecimento de água doméstica a 1 ppm não terá qualquer efeito sobre o aparecimento do esmalte para a grande maioria. Para alguns, manchas brancas de papel ou linhas brancas finas serão visíveis na inspeção de perto ou na secagem dos dentes. Em alguns casos, até 25% da superfície dentária terá pequenas, opacas, áreas brancas de papel espalhadas irregularmente sobre ela. Em seus estudos sobre os efeitos do fluoreto nos dentes, Dean (1934) desenvolveu um índice para descrever a aparência dos dentes. Ele classificou estas aparências como normais, questionáveis e muito leves., Em áreas onde o fluoreto ocorre naturalmente em níveis mais elevados, por exemplo 3-4 ppm, o aparecimento de fluorose pode ser mais óbvio, variando do que Dean descreveu como formas leves a severas. A fluorose ligeira é descrita como sendo mais extensa do que muito ligeira, afectando até 50% da superfície dentária. Em fluorose moderada, todas as superfícies de esmalte dos dentes são afetadas e superfícies sujeitas a atrito mostram desgaste; mancha castanha é frequentemente uma característica desfigurante., Em casos de fluorose Grave, todas as superfícies são afetadas e a hipoplasia é tão marcada que a forma geral do dente pode ser afetada. O principal sinal de diagnóstico desta classificação é a corrosão discreta ou confluente; manchas castanhas são generalizadas e os dentes muitas vezes apresentam uma aparência corroída. Estas últimas formas de fluorose ocorrem apenas em casos de ingestão excessiva de fluoreto durante o período de formação de esmalte. Normalmente, não ocorrem como resultado da fluoretação da água em níveis ideais., Enquanto que a introdução de dentifrício fluoretado foi um grande sucesso na prevenção da cárie dental em ambos os fluoretada e não-fluoretada comunidades, a prevenção da fluorose causado pela ingestão dentifrício fluoretado durante o período de amelogênese dos incisivos permanentes é importante. Na Irlanda, onde a água é fluoretada para entre de 0,6–0,8 ppm, com uma meta de 0,7 ppm, dentifrício fluoretado só é recomendado para crianças de 2 anos e mais velhos como as crianças mais jovens tendem a engolir a maioria das pastas de dentes utilizada para escovar os dentes (Departamento de Saúde e as Crianças, 2002).,estima-se que cerca de 317 milhões de pessoas bebam água artificial fluorada e que mais 40 milhões bebam água em que o nível natural de fluoreto é suficiente para proporcionar um elevado grau de proteção contra a cárie dentária (OMS, 1994). Os países com regimes de fluoretação incluem os Estados Unidos, canadá, méxico, Argentina, Irlanda, Reino Unido, Espanha, Austrália, Nova Zelândia, Hong Kong e Singapura., Os Estados Unidos são o país mais amplamente fluoretado do mundo, com cerca de 135 milhões de pessoas, mais de metade da população, recebendo atualmente água artificial fluoretada e outros 10 milhões recebendo água naturalmente fluoretada.na Comunidade Europeia, o Reino Unido, a Irlanda e a Espanha estão actualmente a aplicar regimes de fluoretação. Na Irlanda, a fluoretação do abastecimento público de água é obrigatória e 71% da população recebe abastecimento de água fluoretado., Em média, as crianças de 15 anos de idade irlandesas com água fluorada têm 34% menos dentes cariados em falta ou recheados do que as crianças com abastecimento de água não fluoretada (Whelton et al., 2004). A partir de 1964, a água potável na Irlanda foi Fluidada para 0,8-1,0 ppm. Em 2007, os níveis foram reduzidos para 0.6-0.8 ppm com um objetivo de 0.7 ppm. Os níveis de fluoreto foram reduzidos em resposta ao aumento notificado da prevalência de fluorose de esmalte entre as crianças irlandesas que utilizam fontes de água fluoradas (Whelton et al., 2006)., Uma directiva da CE (Directiva do conselho, 1998) relativa à qualidade da água destinada ao consumo humano (98/83/CE) fixa uma concentração máxima admissível (MAC) de fluoreto em 1,5 partes de fluoreto por milhão de Partes de água, independentemente do clima.muitos outros veículos para o fornecimento de fluoreto para a prevenção de cáries dentárias demonstraram ser eficazes. Em áreas em que a fluoretação da água não é viável, o abastecimento de sal foi fluoretado. A incorporação de fluoreto no Sal comercial e doméstico tem demonstrado benefícios preventivos de cáries., Em circunstâncias adequadas, o sal fluoridado (250 ppm) demonstrou ser tão eficaz como a fluoridação da água. O sal doméstico fluoridado está disponível na Suíça, França e Alemanha. O leite e o açúcar fluorados foram testados numa base piloto. A incorporação de fluoreto em sacarose, que é o alimento cariogénico mais reconhecido, parece ter um grande potencial para a prevenção de cáries específicas. No entanto, a investigação neste domínio não avançou nos últimos anos.