wprowadzenie
przeszczepy skórne o podzielonej grubości (STSGs) są rutynowo stosowane do pokrywania różnych ran spowodowanych oparzeniami, urazami lub wycięciami guza itp. Ze względu na ich niezawodność i stosunkowo wysoką dostępność miejsc dawców, STSG stanowią jedną z pierwszych opcji w rekonstrukcji.,1-3 jednak pobranie STSGs niezmiennie powoduje nową otwartą ranę w miejscu dawcy, która może być bolesna i wymaga szybkiej i skutecznej ponownej epitelizacji.
zazwyczaj miejsce dawcy jest pokryte nie przylegającą drobno siateczkową gazą impregnowaną różnymi maściami.4,5 niestety, technika ta jest zwykle bolesna i jest jedną z jej głównych wad.6 w rzeczywistości ból związany z miejscami dawcy jest najważniejszą skargą pacjenta w ciągu pierwszych dziesięciu dni po pobraniu przeszczepu.7 jest to szczególnie ważne w przypadkach, gdy konieczna jest szybka rehabilitacja, np.,, ciężko poparzonych pacjentów.
najnowsze osiągnięcia technologiczne umożliwiły stworzenie nowych opatrunków mających na celu zmniejszenie dyskomfortu w ranach w miejscu dawcy.8,9 ponieważ nowsze opcje są postrzegane prawie codziennie, obecny trend w zarządzaniu dawcą jest ukierunkowany na zmniejszenie bólu, a także promowanie szybkiej i skutecznej re-epithelializacji.,10,11
wśród opatrunków stosowanych w ranach w miejscu dawcy są hydrokoloidy (Duoderm®), które zazwyczaj tworzą parch na ranie i wysięk o nieprzyjemnym zapachu macerujący otaczającą skórę, oraz Biobrane®, biokompozytowy kolagen wieprzowy typu i przymocowany do elastycznej syntetycznej błony, który skutecznie zmniejsza ból.12 jednym z głównych problemów z Biobrane® jest to, że płyn gromadzi się pod spodem, jeśli nie jest prawidłowo stosowany, co sprawia, że obszar jest podatny na infekcje.,12
Mepilex® (Mölnlycke Health Care, US, LLC, Norcross, GA) jest nieprzywierającym opatrunkiem poliuretanowym składającym się z gąbki poliuretanowej absorbującej, dostosowanej do technologii Safetac®. Według producentów technologia ta pozwala opatrunkowi przylegać do otaczającej skóry, ale nie do wilgotnego łóżka rany, potencjalnie zmniejszając ból, zapobiegając maceracji i minimalizując opór komórek nabłonkowych przy usuwaniu.13,14 ponadto uszczelnia ranę, aby zapobiec wyciekowi wysięku i izoluje ranę od środowiska, minimalizując infekcje skóry.,14
ze względu na te cechy, jest potencjalnie korzystny dla STSGs. Przeprowadziliśmy prospektywne i randomizowane badanie mające na celu ocenę skuteczności preparatu Mepilex® w zmniejszaniu bólu w miejscach dawców STSG i w epitelializacji w porównaniu z tradycyjnym leczeniem (opatrunek nieadekwatny).
pacjenci i metody
w okresie styczeń-sierpień 2012 r. przeprowadziliśmy prospektywne, porównawcze i randomizowane badanie kliniczne. Komisja Etyki w naszym szpitalu zatwierdziła protokół badań. Wszyscy pacjenci włączeni do badania podpisali świadomą zgodę., Kryteria włączenia obejmowały pacjentów wymagających przeszczepów skórnych o podzielonej grubości wtórnej do dowolnej etiologii. Pacjentów przydzielono do dwóch grup. Pierwsza grupa obejmowała dziesięciu pacjentów z miejscem dawcy o wymiarach co najmniej 20 cm×10 cm na jednym udzie. Druga grupa obejmowała pięciu pacjentów, którzy wymagali obustronnego pobrania STSGs o wymiarach co najmniej 10 cm×10 cm na każde udo. Kryteria wykluczenia obejmowały kobiety w ciąży, pacjentów z immunosupresją, rozpoznaną alergię na którykolwiek składnik opatrunków, choroby dermatologiczne oraz leczenie przeciwzakrzepowe lub kortykosteroidami.,
zarządzanie miejscem dawcy
wszystkie przeszczepy skóry zostały pobrane z bliższego-przednio-bocznego uda przez tego samego chirurga. Przeszczepy pobierano przy użyciu dermatomu, aby uzyskać jednorodną grubość 0,4 mm. u pacjentów z jednostronnym miejscem dawcy ranę podzielono na połówki proksymalne i dystalne i losowo przydzielono do przykrycia nieprzywierającym opatrunkiem (Adaptic®, Johnson & Johnson, Inc., New Brunswick, NJ), naszej standardowej metody lub Mepilex®. Teren pokryty nieprzywierającą gazą zarządzany był w sposób półotwarty, bez opatrunku wtórnego., Plaster Mepilex ® został zabezpieczony bandażem samoprzylepnym (Hypafix®, BSN medical, Inc., Charlotte, NC) i pozostawione na miejscu do 8 dnia (rys. 1). U pacjentów z obustronnymi miejscami dawcy jedna strona była pokryta preparatem Mepilex® , a druga Adaptic®, jak opisano wcześniej (rys. 2). To zadanie zostało wykonane losowo.
ocena miejsca dawcy: a) obszar kontrolny pokryty nie przylegającą gazą, B) obszar objęty preparatem Mepilex®.
pacjent z obustronnym miejscem dawcy: jedna strona była pokryta preparatem Mepilex (po prawej), a druga strona (po lewej) nieprzywierającą gazą.
ból
w miejscach dawców oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) z zastosowaniem skali od 0 do 10 w dniach 3, 5, 7 i 9 po szczepieniu.,
ocena nabłonkowości
oceniono Nabłonkowość w 8.i 10. dniu na obszarach pokrytych Mepilex®oraz w 10. dniu na obszarach pokrytych nieprzywierającą gazą. Aby usunąć gazę adaptacyjną, grubą warstwę wazeliny nałożono na obszar 9 dnia i pozostawiono na noc. Następnego dnia rano gazę adaptacyjną usunięto przy łóżku pacjenta. Zabieg ten był bezbolesny i nie był wymagany żaden środek przeciwbólowy.
Mepilex® został usunięty 8 dnia przy łóżku pacjenta., Jeśli obszar pokryty preparatem Mepilex®nie został w pełni zagojony do ósmego dnia, został on ponownie pokryty, jak wyjaśniono wcześniej w przypadku obszarów pokrytych preparatem Mepilex®. Zdjęcia obu obszarów wykonano aparatem cyfrowym (Fuji Finepix S, Super EBC Fujinon obiektyw: 26× zoom optyczny f=4.3–111.8, 1:3.1–5.9) korzystanie ze standardowych ustawień zdjęć (odległość 30 cm, f30, 1/30 i ISO 100) w standardowych świetlówkach dziennych (Standardowa świetlówka liniowa GE T8 36W, 2750lm).
zdjęcia zostały ocenione przez chirurga plastycznego w grupie i w punkcie czasowym po szczepieniu., Odsetek nabłonka został obliczony poprzez analizę zdjęć stron dawców za pomocą oprogramowania graficznego (Adobe Photoshop®). Krótko mówiąc, wybrano obszar miejsca dawcy i określono ilość pikseli w ramach selekcji. Następnie wybrano niezabojone obszary i ustalono odpowiednią wielkość tego wyboru. Odsetek nabłonka został obliczony przez podzielenie obszaru bez nabłonka przez całkowitą powierzchnię miejsca dawcy (rys. 3a i b).
ocena miejsca dawcy: a) obszar miejsca dawcy do oceny. Chirurg oceniający szybkość nabłonka był zaślepiony do grupy i punktu czasowego obszaru; (b) rozszerzenie (w pikselach) nieleczonego obszaru określono przez podzielenie nieleczonego obszaru na całkowity obszar miejsca dawcy.
Analiza statystyczna
różnica w wynikach wizualnej skali analogowej została oceniona przez ANOVA w rankingach. Różnicę obszarów nabłonkowych oceniano za pomocą jednokierunkowego ANOVA (Sigma Stat 3.5, Niemcy)., Znaczenie określono jako p
0,05.Wyniki
uwzględniono piętnastu pacjentów wymagających przeszczepienia skóry w celu leczenia urazów (rys. 4). Wśród 11 mężczyzn i 4 kobiet mediana wieku wynosiła 27 lat (zakres 10-68) (Tabela 1).
algorytm badania.
etiologia rany i charakterystyka pacjenta.,
| Etiology | n |
|---|---|
| Trauma | 9 |
| Burn | 4 |
| Tumor resection | 2 |
| Gender | |
| Male | 11 |
| Female | 4 |
| Age, yrs., mediana (zakres) | 27 (10-68) |
dawca pooperacyjny w czasie badania ból w miejscu był stale mniejszy w obszarach objętych preparatem mepilex®. Średni wynik bólu w całym okresie leczenia wynosił 6,07±1,46 dla grupy kontrolnej i 1,72±1,6 dla preparatu Mepilex®. Analiza każdego punktu czasowego wykazała podobne wyniki: w trzecim dniu pacjenci zgłaszali średni wynik VAS 3,4±1,3 dla grupy Mepilex® i 7,07±1,16 dla grupy kontrolnej; w piątym dniu 1,87±1.,55 w grupie otrzymującej Mepilex® i 6,33±1,4 w grupie kontrolnej; w siódmym dniu 0,93±1,03 w grupie otrzymującej Mepilex® i 5,8±1,21 w grupie kontrolnej, a w dziewiątym dniu 0,67±0,82 w grupie otrzymującej Mepilex® i 5,07±1,39 w grupie kontrolnej (p
0,001) (rys. 5). Dalsza analiza wykazała podobne wyniki u pacjentów z jednostronnym leczeniem (zarówno dla produktu Mepilex® i Adaptic na tym samym udzie), jak i leczonych obustronnie (Mepilex® na jednym udzie i Adaptic na przeciwnej stronie) (p0 .001) (ryc. 6a i b).
ogólna ocena bólu. Punktacja bólu była stale niższa w grupie leczonej produktem Mepilex przez cały czas trwania badania. * p0.001 (szczegóły w tekście). VAS: wizualna skala analogowa.
ocena bólu wg grup. Analiza grup wykazała znacznie mniejszy ból w obszarach pokrytych Mepilex® we wszystkich punktach czasowych (p0.01). a) dwustronne miejsca dawców. B) jednostronne miejsca dawców. VAS: wizualna skala analogowa.,
General epithelialization assessment. Areas covered with Mepilex were partially epithelialized at day 8 (95.94%,) significantly different that control and Mepilex at day 10 (p=0.008). At day 10, no significant difference was observed.
ocena epitelizacji wg grup. Obszary pokryte preparatem Mepilex były znacznie mniej nabłonkowane w dniu 8. niż w dniu 10. w obu grupach. A) dwustronne miejsca dawców. B) jednostronne miejsca dawców (szczegóły w tekście). * p=0,003 vs.Mepilex 10 dni. P0. 001 vs. control
dyskusja
wybór opatrunku w miejscu dawcy może mieć duży wpływ na zadowolenie Pacjenta i powrót do zdrowia.15 pobieranie przeszczepu skóry powoduje duże otwarte obszary, które są podatne na ból, infekcje lub inne choroby.16,17 zarządzanie miejscem dawcy odgrywa ważną i krytyczną rolę w ewolucji i rehabilitacji pacjentów, ponieważ wczesna rehabilitacja i mobilizacja mają kluczowe znaczenie dla osiągnięcia optymalnych wyników w oparzeniach pacjentów.,18,19
ból utrudnia szybką rehabilitację, ponieważ ból związany z miejscami dawcy jest najważniejszą dolegliwością w ciągu pierwszych dziesięciu dni po pobraniu przeszczepu u pacjentów z oparzeniami.7 dlatego zmniejszając ból, możemy potencjalnie pomóc w wczesnej mobilizacji pacjentów, zwłaszcza w populacjach pediatrycznych.
wszystkie rodzaje opatrunków są opisywane w literaturze do zarządzania miejscem dawcy, ale wszystkie mają różne wady i idealny opatrunek nie został jeszcze opisany.,20,21 w ciągłym poszukiwaniu dostępnego materiału, który najlepiej odpowiada potrzebom naszych pacjentów po oparzeniach, zdecydowaliśmy się ocenić Mepilex® pod kątem jego potencjalnej korzyści, jaką jest redukcja bólu bez wpływu na nabłonek. Głównym celem naszego badania była ocena zmniejszenia bólu w miejscach dawców. Ponieważ ból jest parametrem subiektywnym i różni się w zależności od osoby, bardzo trudno jest dokonać obiektywnych i wiarygodnych pomiarów.22 w związku z tym użyliśmy systemu alarmowego pojazdu, który jest powszechnie stosowanym i akceptowanym narzędziem do oceny bólu.,15,23
obszary dawcy we wszystkich przypadkach znajdowały się w przednio-bocznej części uda w celu zmniejszenia zmienności bólu związanego z obszarem topograficznym. Zdecydowaliśmy się włączyć pacjentów z jednostronnymi i obustronnymi miejscami dawczymi, aby porównać efekt opatrunku w zmniejszaniu bólu, ponieważ każde podejście ma swoje plusy i minusy. W obu przypadkach pacjent służy jako jego własna Kontrola, co jest pożądane, ponieważ używanie różnych pacjentów do grup kontrolnych i terapeutycznych bardzo utrudnia eliminację psychologicznego wpływu każdej osoby na postrzeganie bólu, zwiększając stronniczość badania., Dzieląc miejsca dawców na połówki (proksymalne i dystalne) oceniamy ten sam obszar anatomiczny, zmniejszając zmienność dla innego obszaru topograficznego. Mimo że istnieje uzasadniona możliwość słabego rozróżniania bólu między sąsiadującymi strefami, wyniki były znacznie różne w obu obszarach, potwierdzając, że pacjent jest w stanie rozróżnić ból w dwóch sąsiadujących obszarach. Leczenie obustronne pozwoliło na usunięcie teoretycznej trudności skutecznego rozróżniania bólu w dwóch sąsiednich obszarach, ale obejmuje ona odchylenie dwóch obszarów topograficznych., Niemniej jednak, ponieważ ból został skutecznie zmniejszony dzięki Mepilex® w obu przypadkach, możemy stwierdzić jego wyższość nad standardowym leczeniem w redukcji bólu.
zazwyczaj usuwamy nie przylegającą gazę z miejsc dawców w dniu 10, ponieważ odkryliśmy, że nabłonkowość jest zakończona do tego czasu, a wcześniejsze próby usunięcia gazy prowadziły prawie niezmiennie do niezagojonych ran. Dlatego zdecydowaliśmy się usunąć opatrunki tego dnia i wybraliśmy je jako ostateczny punkt czasowy do porównania.,
ponieważ nabłonkowość w obu grupach została praktycznie zakończona do 10 dnia i nie różniła się statystycznie (p=0,29), można stwierdzić, że Mepilex® nie zaburza nabłonkowości miejsc dawców. Zdecydowaliśmy się usunąć Mepilex® przed 10 dniem, ponieważ chcieliśmy sprawdzić, czy poprawi to nabłonkowość. Arbitralnie zdecydowano się ustawić dzień 8 na ocenę nabłonka w grupie Mepilex®, ponieważ gdyby rzeczywiście poprawiła nabłonek, byłoby to klinicznie istotne., Ponieważ nabłonek był statystycznie i klinicznie istotny niekompletny do dnia 8, nie zalecamy usuwania tego dnia. Konieczne byłoby nowe badanie, aby ocenić, czy Mepilex® może wywołać pełną epitelializację do dnia 9, ale uważamy, że jest to mało prawdopodobne i klinicznie nieistotne. Wyjątek dla tego byłoby w ciężko poparzonych pacjentów, którzy zazwyczaj wymagają kilku pobrań przeszczepu i jeden dzień zapisany z każdego zbioru byłoby korzystne.
mimo, że wielkość próby jest stosunkowo mała (15 pacjentów), uzyskano statystyczną istotność i moc (p
0,001, moc 1,00)., Dlatego też nie uważamy, aby zwiększenie wielkości próby miało wpływ na wynik. Innym ograniczeniem tego badania jest fakt, że pacjent nie był zaślepiony leczeniem i trudno jest wyeliminować efekt placebo. Nie było możliwe uzyskanie materiału opatrunkowego bez technologii Safetac. Być może przyszłe badania mogą porównać inne opatrunki okluzyjne, aby określić, czy ten rodzaj technologii jest odpowiedzialny za obserwowaną redukcję bólu lub metodę okluzyjną per se.,
okazało się jednak, że mepilex® jest opatrunkiem łatwym w użyciu, bezbolesnym przy usuwaniu i utrzymuje swoją pozycję przez cały okres leczenia, co nie zawsze jest możliwe w przypadku innych materiałów opatrunkowych, np. hydrokoloidów. Kolejną zaletą było to, że w tego typu ranach umiarkowanie wysiękowych Mepilex® skutecznie wchłania wysięki bez konieczności stosowania opatrunków wtórnych. Zmiana systemu transdermalnego w żadnym momencie nie była konieczna ze względu na nasycenie płynem., Brak upośledzenia tempa nabłonkowania w osłoniętym miejscu dawcy zachęca do jego stosowania w przypadkach, gdy obszar dawcy musi mieć kontakt z łóżkiem; np. tylne udo lub pacjenci w pozycji leżącej. Powszechnie wiadomo, że praktyka ta może komplikować te obszary z konwencjonalnym zarządzaniem. Nie zgłoszono działań niepożądanych związanych ze stosowaniem preparatu Mepilex® u żadnego pacjenta i we wszystkich przypadkach preferowano stosowanie opatrunku Mepilex® zamiast standardowego postępowania.,
dlatego możemy stwierdzić, że stosowanie Mepilex® przekłada się na znaczące i istotne zmniejszenie bólu w miejscach dawców bez wpływu na nabłonkowość.
ujawnienie
autorzy oświadczają, że nie opublikowali żadnego manuskryptu podobnego do tego opracowania, który mógłby zostać uznany za pracę zbędną lub powieloną.
finansowanie
nie udzielono wsparcia finansowego.
konflikt interesów
autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.