Streszczenie
wprowadzenie. Pacjenci cierpiący na dystalne złamanie kości udowej są narażeni na wysokie ryzyko zachorowalności i śmiertelności. Obecnie kohorta ta nie dysponuje takimi samymi zasobami jak osoby ze złamaniami szyjki kości udowej. Badanie to ma na celu porównanie ich śmiertelności i ocenę, czy interwencja chirurgiczna poprawia zarówno wynik, jak i śmiertelność po złamaniach dystalnych kości udowej. Metody., Pacjenci powyżej sześćdziesięciu pięciu przyjętych z dystalnym złamaniem kości udowej między czerwcem 2007 a 2012 r. zostali retrospektywnie zidentyfikowani. Mobilność pacjentów była klasyfikowana jako bez pomocy, Pomoc w chodzeniu, zimmer frame lub immobile. W tej grupie, jak również w przypadku złamań szyjki kości udowej w tym samym okresie, odnotowano śmiertelność 30-dniową, 6-miesięczną i 1-roczną. Wyniki. Do badania włączono 68 pacjentów., Śmiertelność u wszystkich pacjentów ze złamaniami dystalnymi kości udowej wynosiła 7% po 30 dniach, 26% po sześciu miesiącach i 38% po jednym roku, więcej niż w przypadku złamań szyjki kości udowej w tym samym okresie odpowiednio o 8%, 13% i 18%. Pacjenci leczeni chirurgicznie mieli niższą śmiertelność i wyższy poziom mobilności. Wniosek. Pacjenci cierpiący na dystalne złamanie kości udowej mają wysoką śmiertelność, a interwencja chirurgiczna wydaje się poprawiać zarówno mobilność, jak i śmiertelność.
1., Wprowadzenie
złamania dystalne kości udowej mogą być wynikiem urazów o wysokiej energii u młodych dorosłych lub urazów o niskiej energii u starszych pacjentów z osteoporozą . Uraz ten stanowi około 6% wszystkich złamań kruchych, a jego częstość prawdopodobnie wzrośnie wraz ze wzrostem populacji geriatrycznej. Częstość złamań okołoporodowych po plastyce stawu kolanowego wynosi 0,5%-2,2% , co jest również prawdopodobne wraz ze wzrostem liczby wykonywanych artroplastów .,
pacjenci cierpiący na dystalne złamanie kości udowej są narażeni na wysokie ryzyko powikłań ze względu na powszechność chorób współistniejących w tej kohorcie . Wskaźniki śmiertelności wynoszą około 18% po sześciu miesiącach i 18-30% po jednym roku . Obecność artroplastyki stawu kolanowego lub znaczącej współwystępowania wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością . Uraz ma znaczący wpływ na mobilność pacjentów – tylko 18% było w stanie chodzić bez pomocy, 23% było w stanie chodzić w domu, a 26% nie było w stanie wykonywać czynności społecznych .,
tradycyjnie przyczepność , a następnie usztywnienie odlewu było powszechną techniką leczenia ; jednak ta opcja powoduje wydłużenie leżenia w łóżku , utratę ruchu i albo nieunion, albo malunion . Butt et al. przeprowadzono randomizowane kontrolowane badanie porównujące sześć tygodni trakcji, a następnie usztywnienia z mocowaniem płyty. Autorzy zgłosili dobre lub doskonałe wyniki w 53% grupy chirurgicznej i tylko 31% grupy nieoperacyjnej. Grupa nieoperacyjna miała również dłuższy pobyt w szpitalu i wyższy wskaźnik powikłań . Celem operacji jest przywrócenie zbieżności stawowej i wyrównania., Wykazano, że stosowanie zarówno gwoździ śródszpikowych, jak i płyt blokujących przynosi dobre wyniki. Płyty blokujące umożliwiają równomierne rozłożenie obciążenia między wszystkie śruby, unikając obciążenia na pojedynczej śrubie, co może być preferowane w kościach osteoporotycznych . Jednak doniesienia sugerują, że płytki blokujące są związane z wyższym wskaźnikiem powikłań: nieunion ( 5,5% w porównaniu z 5%), niepowodzenie fiksacji (4,9% w porównaniu z 3%) i zakażenie (2,1% w porównaniu z 0,4%). Obecność albo ipsilateralnej stawu kolanowego lub stawu biodrowego może ograniczyć stosowanie urządzeń śródszpikowych i musi być brane pod uwagę przy planowaniu operacji.,
złamania szyjki kości udowej występują u podobnie chorych w podeszłym wieku i w grupie ryzyka. Liczba złamań szyjki kości udowej w okresie od kwietnia 2012 r. do marca 2013 r. w Wielkiej Brytanii wynosiła 61 508 pacjentów, średnia długość pobytu wynosiła 20 dni, a śmiertelność 30 dni wynosiła 8,2%. Jednoroczna śmiertelność została osobno zgłoszona na poziomie 20% . Ta wysoka śmiertelność jest prawdopodobnie spowodowana kombinacją urazów, poważnej operacji i jednoczesnych problemów medycznych . Kohorta złamania szyjki kości udowej otrzymała priorytet i finansowanie w Narodowej służbie zdrowia (NHS) w Wielkiej Brytanii wraz z niedawnym wdrożeniem „taryfy najlepszych praktyk.,”Ta taryfa stanowi zachętę finansową dla szpitali za pomyślne osiągnięcie sześciu kryteriów, które mają na celu podniesienie jakości opieki, przyjęcie na oddział ortopedyczny w ciągu 4 godzin, operację w ciągu 48 godzin, monitorowanie wrzodów ciśnieniowych, przedoperacyjną ocenę ortogeriatryczną, wypisanie na leki chroniące kości i ocenę upadków przed wypisem.
celem badania jest po raz pierwszy porównanie śmiertelności pacjentów ze złamaniem kości udowej w jednym ośrodku., Ponadto celem badania jest ocena poprawy wyniku lub śmiertelności w przypadku leczenia złamań dystalnych kości udowej chirurgicznie lub nieoperacyjnie.
2. Metody
wszyscy pacjenci w wieku powyżej sześćdziesięciu pięciu lat przyjmowani z dystalnym trzecim złamaniem kości udowej między czerwcem 2007 a czerwcem 2012 r.zostali retrospektywnie zidentyfikowani. Z badania wykluczono złamania patologiczne oraz te wynikające z urazów o dużej prędkości., Uraz o dużej prędkości zdefiniowano jako uderzenie pieszego przez pojazd, kolizję drogową o dużej prędkości (prędkość łączona >40 mph), wyrzut z pojazdu, śmierć w tym samym pojeździe lub upadek ze znacznej wysokości (> 5 metrów). Analizowano dokumentację elektroniczną pod kątem demografii pacjenta, obecności artroplastyki stawu kolanowego oraz tego, czy pacjent został poddany leczeniu nieoperacyjnemu lub chirurgicznemu z mocowaniem płytki lub gwoździem śródszpikowym., Pacjenci byli obserwowani pod kątem ich mobilności sklasyfikowanej jako bez pomocy, Pomoc w chodzeniu, zimmer frame i immobile. Odnotowano 30-dniową, 6-miesięczną i jednoroczną śmiertelność. Średni okres obserwacji wynosił 3,2 roku (zakres od 1 do 5 lat).
ponadto zidentyfikowano również wszystkich pacjentów w wieku powyżej sześćdziesięciu pięciu lat przyjętych w tym samym okresie czasu ze złamaniem szyjki kości udowej. Dla tej grupy nie zastosowano żadnych kryteriów wykluczenia. Dla tej grupy odnotowano również śmiertelność 30-dniową, 6-miesięczną i 1-roczną.
3., Wyniki
w trakcie badania 74 pacjentów leczono z powodu dystalnego złamania kości udowej. Wykluczono sześciu pacjentów, dwóch z powodu patologicznego złamania i czterech z powodu wysokoenergetycznego mechanizmu urazu. 30 pacjentów zostało wykluczonych z analizy ruchomości, ponieważ nie byli oni Obserwowani lub zmarli w okresie pierwszego roku. 58 (85%) pacjentów stanowiły kobiety, średni wiek wynosił 84 lata, a 8 (12%) miało złamania okołoporodowe. U 43 pacjentów (63%) leczono nieoperacyjnie, a u 7 leczonych chirurgicznie wykonano fiksację płytki (28%), A U 18-wbijanie gwoździ śródszpikowych (72%)., Dane demograficzne dla tych odrębnych grup przedstawiono w tabeli 1.
śmiertelność u wszystkich pacjentów ze złamaniami dystalnymi kości udowej wynosiła 7% (5 pacjentów) po 30 dniach, 26% (18 pacjentów) po 6 miesiącach i 38% (26 pacjentów) po jednym roku. W tym samym okresie badania odnotowano 2327 złamań szyjki kości udowej, a śmiertelność wynosiła 8% po 30 dniach, 13% po sześciu miesiącach i 18% po jednym roku. Porównanie tych dwóch grup przedstawiono na rysunku 1. Pacjenci leczeni chirurgicznie wykazywali niższą śmiertelność (Tabela 2).,
tylko 38 pacjentów (56%) miało dostępne dane dotyczące mobilności w okresie obserwacji w ciągu jednego roku, 26 pacjentów (38%) zmarło w tym okresie, a 2 pacjentów (6%) nie otrzymało formalnej obserwacji i dlatego dane nie były dostępne. Porównanie mobilności pomiędzy grupami zarządzanymi chirurgicznie i nieoperacyjnie przedstawiono na rysunku 2.,
4. Dyskusja
pacjenci cierpiący na dystalne złamanie kości udowej są grupą wysokiego ryzyka, a autorzy donoszą o umieralności 38% po roku. Wartość ta jest wyższa niż te zgłaszane w literaturze i może odzwierciedlać dużą liczbę pacjentów leczonych nieoperacyjnie., W celu umożliwienia bezpośrednich porównań między badaniami wymagane są dalsze informacje dotyczące chorób współistniejących, a ze względu na retrospektywny charakter badania nie było to wykonalne.
u pacjentów leczonych chirurgicznie uzyskano lepsze wyniki pod względem mobilności (unieruchomienie 21% po leczeniu nieoperacyjnym w porównaniu z 5% po interwencji chirurgicznej) i śmiertelności (47% w porównaniu z 28%). Chociaż różnie skategoryzowana mobilność ta była co najmniej porównywalna do tej opisywanej w literaturze., Interwencja chirurgiczna pozwala na wcześniejszy ruch i mobilizację kolana, wspomaga opiekę pielęgniarską i ułatwia wcześniejsze wypisanie, co może wyjaśniać lepsze wyniki w tej grupie. Dlatego należy skupić się na wczesnej interwencji chirurgicznej, aby pomóc pacjentowi wyzdrowieć i osiągnąć optymalny wynik. Wcześniejsze doniesienia u pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej wykazały, że opóźnienie operacji może zwiększyć śmiertelność ., Liczba w obecnym badaniu jest zbyt mała, aby sprawdzić, czy opóźnienie operacji negatywnie wpłynęło na wyniki pacjentów, ale wydaje się to wykonalne i wymagane są dalsze prace nad rozwiązaniem problemu.
wyniki pokazują, że u pacjentów ze złamaniami dystalnymi kości udowej wynik był gorszy pod względem śmiertelności niż u pacjentów ze złamaniami dystalnymi kości udowej w tym samym okresie. Dalsze szczegóły dotyczące rozkładu chorób współistniejących poprawiłyby to porównanie, ale stwierdzenie to jest poparte danymi z literatury ., Wykazano, że multidyscyplinarne podejście do złamań szyjki kości udowej jest korzystne, a zastosowanie tych zasad w odniesieniu do pacjentów z dystalnym złamaniem kości udowej wydaje się logiczne i może przyczynić się do zmniejszenia zarówno zachorowalności, jak i śmiertelności. Autorzy muszą jednak podkreślić, że częstość występowania złamań dystalnych kości udowej w okresie badania była 34 razy mniejsza niż złamań szyjki kości udowej, a zatem bezwzględna śmiertelność była znacznie wyższa w grupie złamań szyjki kości udowej.,
badanie miało pewne ograniczenia, z których głównym był jego retrospektywny charakter, a zbieranie danych było ograniczone do rutynowo rejestrowanych w notatkach pacjentów. Dalsze informacje dotyczące chorób współistniejących pacjentów, poprzedniego stanu ambulatoryjnego i poznania dostarczyłyby ważnych informacji ułatwiających porównanie grup. Wynik zgłoszony przez zatwierdzonego pacjenta dałby pacjentowi perspektywę na sukces leczenia, ale nie były one rutynowo rejestrowane., W grupie dalszego złamania kości udowej uczestniczyło tylko 68 pacjentów w porównaniu z 2327 w grupie złamania kości udowej; ta niewielka grupa badana mogła znacząco wpłynąć na obserwowany wskaźnik śmiertelności. W literaturze opisano wcześniej znacznie większą częstość występowania złamań szyjki kości udowej ; pomimo wyższego odsetka śmiertelności w grupie dystalnej kości udowej, bezwzględna liczba zgonów w grupie złamań szyjki kości udowej jest znacznie wyższa. Zawarte DANE pochodzą z jednego ośrodka i mogą nie być powszechnie reprezentatywne dla wszystkich pacjentów., Jednak w artykule przedstawiono dwa kluczowe przesłania: po pierwsze, pacjenci ci są grupą wysokiego ryzyka z gorszymi wynikami niż ich odpowiedniki ze złamaniem szyjki kości udowej, a po drugie, wydaje się, że operacja poprawia wyniki i należy ukierunkować wczesną interwencję.
5. Wnioski
pacjenci z dystalnym złamaniem kości udowej mają wysoką śmiertelność, a interwencja chirurgiczna wydaje się poprawiać zarówno mobilność, jak i śmiertelność. Konieczne są dalsze badania oceniające multidyscyplinarne podejście do zarządzania tą kohortą.,
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.