Quanto è sicura la terbinafina? Questa è una domanda che emerge regolarmente quando si parla di colleghi e pazienti allo stesso modo. Terbinafina è un farmaco allilammina utilizzato nel trattamento delle onicomicosi. Nonostante il farmaco sia disponibile fin dai primi anni 1990, c’è sempre stata qualche esitazione circa i suoi potenziali effetti collaterali in particolare quelli che interessano il fegato quando assunto per via orale. In questo articolo, darò un’occhiata ai dati di sicurezza pubblicati sul suo utilizzo.,
La terbinafina, come nuovo antimicotico, è stata un punto di svolta nel trattamento delle onicomicosi quando è entrata nel mercato britannico nel 1991 (in seguito 1998 negli Stati Uniti). Prima di questo tempo, le scelte per il trattamento delle unghie fungine erano limitate. I trattamenti topici erano spesso deludenti. Fino a questo momento, griseofulvina orale e ketoconazolo erano i farmaci di scelta indicati per l’infezione delle unghie dermatofiti per via orale, ma erano tutt’altro che efficaci (1)., Richiedevano corsi lunghi e avevano uno spettro ristretto di attività. Molti pazienti si arrenderebbero a causa degli spiacevoli effetti collaterali. Quindi l’idea di un nuovo e moderno farmaco antifungino era attraente con i primi studi che suggerivano che era molto più efficace della griseofulvina (2) con il doppio del tasso di cura micologica. Questo è stato ultimamente dimostrato di essere il caso con terbinfaina mostrando superiorità in numerosi studi (3).
Il farmaco è diventato ampiamente usato nel trattamento delle infezioni delle unghie dermatofite., Come molti farmaci, la terbinafina viene metabolizzata dal fegato ed escreta dai reni, di conseguenza una riduzione della funzione di uno di questi due sistemi di organi potrebbe causare gravi problemi se prescritta al paziente sbagliato. Il problema della malattia epatica (epatotossicità) con terbinafina è noto da tempo, con i produttori di farmaci che sottolineano che non dovrebbe essere prescritto per i pazienti con malattia epatica (Lamisil Monograph, Novartis 2013). La terbinafina, come quasi tutte le classi di farmaci, ha dimostrato di indurre lesioni epatiche idiosincratiche o lesioni epatiche indotte da farmaci (DILI)., Le cause del DILI sono diverse anche se la malattia epatica preesistente può svolgere un ruolo, in individui altrimenti sani la sua eziologia non è chiara anche se la suscettibilità genetica sembra svolgere un ruolo (4). Di conseguenza, il British National Formulary di conseguenza consiglia che non dovrebbe essere usato in pazienti con disturbi epatici noti e per quelli prescritti il farmaco, dovrebbero avere test di funzionalità epatica prima di iniziare il farmaco e poi periodicamente dopo 4-6 settimane di trattamento (British National Formulary online) per valutare la funzionalità epatica., Il test monitora i livelli di enzimi epatici presenti nel sangue. L’innalzamento di questi livelli enzimatici può segnalare disturbi precoci della funzionalità epatica.
Si ritiene che la terbinafina orale sia un farmaco particolarmente pericoloso in relazione alla causa di epatotossicità (5). Gli effetti indesiderati più comuni nei pazienti che assumono il farmaco includono disturbi gastro-intestinali, disturbi del gusto, mal di testa ed eruzioni cutanee, ma i problemi al fegato potrebbero non essere così comuni come percepiti., Nel 1996 uno studio britannico (6), i ricercatori hanno esaminato 9879 pazienti che avevano assunto il farmaco. La metà di questi aveva malattie concomitanti e stava assumendo altri farmaci allo stesso tempo. Della coorte, il 14% ha riportato vari effetti collaterali con solo la metà di questi ritenuti correlati alla terbinafina come riportato dai loro medici. Problemi al fegato sono stati riportati solo nello 0,1% dei pazienti (14 casi) di cui 10 casi sono stati classificati come aumenti minori e transitori degli enzimi epatici., Inoltre, alcuni di questi pazienti hanno avuto una storia preesistente di malattia del fegato (malattia della cistifellea, alterazioni correlate all’alcol, epatite e cirrosi). Non ci sono stati decessi associati alla terbinafina.
Il National Library of Medicine Epat Toxicity Database report on terbinafine (7) dipinge un quadro simile segnalando che meno dell’uno per cento dei pazienti vede un aumento degli enzimi epatici nel sangue e la maggior parte si risolve con l’interruzione del trattamento. Stima la probabilità di sviluppare livelli elevati di enzimi epatici che richiedono l’interruzione del trattamento è di circa 0.,31% per il trattamento da 2 a 6 settimane e 0,44% per il trattamento che dura più di 8 settimane. Prosegue affermando che la lesione epatica clinicamente apparente da terbinafina si verifica raramente, in circa 1 su 50.000 a 120.000 prescrizioni.
Quindi quali sono i sintomi della lesione epatica indotta da farmaci?
Un ultimo pezzo di ricerca, degno di una menzione è apparso sul British Journal of Dermatology (8). In questo lavoro sono stati esaminati 173 casi di danno epatico indotto da terbinafina., È interessante notare che hanno scoperto che la lesione epatica indotta da terbinafina può verificarsi in qualsiasi momento durante l’assunzione del farmaco, ma la maggior parte di questi casi si è verificata in media a 30 giorni dall’inizio della terapia farmacologica. I pazienti hanno riferito tipicamente i sintomi quali ittero, ma comprendono la nausea, il vomito, il dolore addominale, l’affaticamento, l’anoressia, il prurito generale e l’urina scura. Nonostante le linee guida emesse dal BNF di monitoraggio regolare della funzionalità epatica per i pazienti in trattamento con terbinafina, nessuno di questi danni al fegato del paziente è stato scoperto dai test-è stato riportato tutto il paziente., Tuttavia, altri hanno evidenziato casi in cui il rilevamento è stato effettuato con esami del sangue in pazienti altrimenti “sani” (9).
Sommario
Come con la maggior parte delle classi di farmaci, la terbinafina può potenzialmente portare a problemi al fegato. Tuttavia, i dati di cui sopra suggeriscono che la terbinafina orale è più sicura di quanto forse sia percepita, e gli effetti collaterali minori sono molto più probabili per la maggior parte dei pazienti rispetto a gravi danni al fegato. I dati degli studi suggeriscono che il rischio di gravi lesioni epatiche sia compreso tra 1 : 50 000 – 1 : 120 000., Nonostante la sua rarità, i pazienti che assumono terbinafina che presentano uno qualsiasi dei sintomi di problemi al fegato (nausea, vomito, dolore addominale, affaticamento, anoressia, prurito generale e urina scura) devono essere urgentemente indirizzati per un’ulteriore valutazione.