traitement hystéroscopique du syndrome D’Asherman sévère et fertilité subséquente

résumé

dans une série de rapports rétrospectifs, nous avons évalué l’efficacité de l’adhésiolyse hystéroscopique chez les patients atteints du syndrome D’Asherman sévère. Chez 31 patients présentant des adhérences sévères permanentes, un traitement hystéroscopique a été effectué. Chez tous les patients, la cavité utérine avec au moins une zone ostiale libre a été restaurée après une (n = 16), deux (n = 7), trois (n = 7) et quatre (n = 1) interventions chirurgicales., Tous les patients précédemment aménorrhéiques (n = 16) ont eu une reprise des règles. Vingt-huit patients ont été suivis avec une durée moyenne de 31 mois (plage de 2 à 84). Quinze grossesses ont été obtenues chez 12 patientes et les résultats ont été les suivants: deux avortements manqués au premier trimestre, trois pertes fœtales au deuxième trimestre, une interruption de grossesse au deuxième trimestre pour plusieurs anomalies fœtales et neuf naissances vivantes chez neuf patientes différentes. Le taux de grossesse après traitement était de 12/28 (42,8%) et le taux de natalité vivante de 9/28 (32,1%). Chez les patients ≤35 ans, 10 sur 16 ont conçu (62.,5%) contre deux sur 12 (16,6%) chez les patients >35 ans (P = 0,01). Trois patients ont été perdus pour le suivi et leurs résultats omis. Chez neuf patientes ayant accouché vivantes, une hystérectomie par césarienne pour le placenta accreta et une ligature des artères hypogastriques pour les hémorragies sévères et le placenta accreta ont été réalisées. Le traitement hystéroscopique du syndrome D’Asherman sévère semblait efficace pour la reconstruction d’une cavité utérine fonctionnelle avec un taux de grossesse de 42,8%. Cependant, ces grossesses présentaient un risque d’hémorragie avec placentation anormale.,

Introduction

le syndrome D’Asherman est défini par la présence d’adhérences permanentes intra-utérines, oblitérant partiellement ou complètement la cavité utérine. La cause la plus fréquente est la dilatation et le curetage (D&C) d’un utérus récemment enceinte. L’incidence des adhérences intra-utérines après un D&C s’est avérée être de 16% et la plupart d’entre elles étaient des lésions légères (Friedler et al., 1993). Après deux et trois interventions, les incidences étaient respectivement de 14 et 32%, et plus de 50% étaient des adhérences sévères (Friedler et al., 1993)., Les symptômes cliniques comprennent des anomalies menstruelles telles que l’hypo-ou l’aménorrhée, l’infertilité et la perte récurrente de grossesse (Klein et Garcia, 1973). L’approche hystéroscopique a permis une amélioration rapide du diagnostic et du traitement des oblitérations utérines totales ou partielles. Néanmoins, il existe très peu de séries concernant le syndrome D’Asherman sévère (Valle et Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et coll., 1998) et le pronostic obstétrical est généralement considéré comme médiocre., L’objectif de cette étude était d’évaluer l’innocuité et l’efficacité de l’adhésiolyse hystéroscopique dans le traitement de 31 patients consécutifs atteints du syndrome D’Asherman sévère en observant le rétablissement de la cavité utérine, la reprise postopératoire des règles, le taux de grossesse et l’issue dans une série de rapports de cas rétrospectifs.

matériaux et méthodes

Patients

du 1er janvier 1990 au 31 mars 1997, 178 patients ont subi un traitement hystéroscopique des adhérences intra-utérines (UAI) au CHU de Clamart., Nous avons examiné tous les rapports opératoires et sélectionné Tous les patients présentant des adhérences fermes étendues, avec agglutination des parois utérines et occlusion des deux zones ostiales des trompes (Grade IV selon la Société Européenne d’hystéroscopie; Wamsteker et de Block, 1993). Trente et un patients ont été sélectionnés selon ces critères. L’âge médian était de 34,7 ans (entre 26 et 44 ans). La parité moyenne était de 0,6 ± 0,9 (plage 0-3). Dans les antécédents obstétricaux, nous avons trouvé cinq césariennes, deux ruptures utérines pré-partum et trois cas de placenta accreta., Les facteurs de risque d’oblitération de la cavité étaient les suivants: 16 patientes (51,6%) ayant des antécédents d’au moins un D&C pour un avortement électif au cours du premier trimestre (intervalle 1-5), 10 patientes (32,2%) ayant au moins un d&C pour un avortement manqué ou un avortement incomplet au cours du premier trimestre (intervalle 1-4), trois patients (9,6%) avec d&C pour saignement post-partum, six patients (19,3%) avec myomectomie impliquant une hystérotomie réalisée dans un autre hôpital et six patients (19.,3%) avec au moins un D&C pour les polypes (plage 1-2). Le délai entre la procédure causale et le traitement hystéroscopique de L’UAI n’était malheureusement pas disponible. Huit patients (25,8%) ont été dirigés vers notre centre de soins tertiaires de reproduction après une première intervention inefficace.

Il n’y a pas de cas d’endométrite tuberculeuse dans cette série. Sur les 31 patients, 16 (52%) ont signalé une aménorrhée et 15 (48%) une hypoménorrhée prononcée. Vingt-six patients (84%) se sont plaints d’infertilité et cinq (16%) se sont plaints d’une perte de grossesse récurrente.,

Le diagnostic a été posé par hystérosalpingographie et confirmé par hystéroscopie dans tous les cas.

Technique

L’hystéroscopie a été réalisée sous anesthésie générale ou péridurale au début de la phase proliférative du cycle menstruel chez les patientes qui avaient leurs règles. Un hystéroscope de 9 mm équipé d’un couteau monopolaire hystéroscopique (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Allemagne) a été introduit dans la cavité réduite aveugle, obtenu après dilatation prudente du col de l’utérus par les dilatateurs de Hegar. La Glycine a été utilisée comme milieu de dilatation., Le traitement a été effectué en faisant plusieurs incisions myométriales de 4 mm de profondeur: deux ou trois incisions latérales du fond d’œil à l’isthme des deux côtés et deux ou trois incisions transversales du fond d’œil. La procédure a été arrêtée à ce moment-là, même si les zones ostiales n’étaient pas visibles. Une laparoscopie simultanée n’a été réalisée que chez trois patients ayant des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne ou de grossesse extra-utérine, pour observer l’état des trompes distales., Des antibiotiques prophylactiques amoxicilline et acide clavulanique à la dose de 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, France) ont été administrés régulièrement lors de l’induction de l’anesthésie. Aucun dispositif contraceptif intra-utérin n’a été inséré, car aucun avantage significatif n’a été noté par rapport à l’hormonothérapie seule (San Fillipo et Fitzgerald, 1982). Un traitement œstrogène postopératoire (œstradiol 4 mg par jour; Laboratoires Cassenne, Puteaux, France) a été administré à tous les patients pendant 2 mois. L’hystérosalpingographie postopératoire n’a pas été réalisée de manière routinière., Le résultat anatomique a été vérifié chez tous les patients par une hystéroscopie ambulatoire sans anesthésie à la fin de l’hormonothérapie. La fertilité subséquente a été étudiée en appelant tous les patients par téléphone.

le suivi a été défini comme immédiatement après le traitement pour les femmes qui essayaient de devenir enceintes, sauf dans un cas.

le test du χ2 modifié par correction de Yates le cas échéant a été utilisé pour l’évaluation statistique et P< 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif.,

résultats

Trente et un patients ont subi un total de 55 traitements hystéroscopiques. La durée moyenne de fonctionnement pour la procédure initiale était de 24,4 ± 8,2 min, Y compris le temps de dilatation. Tous les patients ont été libérés de l’hôpital le jour de la chirurgie. Une complication a été notée dans quatre interventions sur 55 (7,3%) impliquant une perforation survenue lors de la dilatation du col de l’utérus. La procédure a été arrêtée et les patients ont été opérés 2 mois plus tard sans aucune difficulté.,

un résultat anatomique satisfaisant a été observé après la procédure initiale par l’hystéroscopie de contrôle ambulatoire chez 16 patientes sur 31 (51,6%), et ces patientes ont été autorisées à essayer pour une grossesse. Néanmoins, chez 10 de ces 16 patients (62,5%), des adhérences filmeuses ont été trouvées et ont été facilement rompues par l’hystéroscope. Chez les 15 patients restants, l’hystéroscopie témoin a diagnostiqué la persistance d’un UI léger ou sévère justifiant une deuxième hystéroscopie opératoire., Enfin, la reconstruction d’une cavité utérine fonctionnelle a été réalisée après une (n = 16), deux (n = 7), trois (n = 7) ou quatre (n = 1) interventions chirurgicales.

la Menstruation s’est améliorée chez tous les patients. Les 16 patients précédemment aménorrhéiques ont tous eu une reprise des règles après une (n = 11), deux (n = 4) ou trois interventions chirurgicales (n = 1). Les 15 patients atteints d’hypoménorrhée ont eu des règles plus longues et plus lourdes.

trois patients ont été perdus pour un suivi après l’hystéroscopie de contrôle.

la durée moyenne de suivi était de 31 mois (intervalle de 2 à 84) pour les 28 patients restants., Tous les patients, sauf un, ont eu une période de suivi d’au moins 6 mois.

quinze grossesses ont été obtenues chez 12 patientes et les résultats ont été les suivants: deux avortements manqués au premier trimestre, trois pertes fœtales au deuxième trimestre, une interruption de grossesse au deuxième trimestre pour plusieurs anomalies fœtales et neuf naissances vivantes chez neuf patientes différentes. Le taux de grossesse après traitement était de 12/28 (42,8%) et le taux de natalité vivante de 9/28 (32,1%). Ces résultats sont présentés dans le tableau I. tous les patients conçus spontanément sauf un., Chez ce patient, une seule zone ostiale a été restaurée, homolatérale à une salpingectomie précédente pour une grossesse extra-utérine. Elle a subi avec succès un premier cycle de fécondation in vitro (FIV) et de transfert d’embryons.

chez les patients âgés de ≤35 ans, 10 sur 16 ont conçu (62,5%) contre deux sur 12 (16,7%) chez les patients âgés de > 35 ans (P = 0,01).

trois grossesses sur 15 (20%) ont été compliquées par une perte fœtale au deuxième trimestre. Un patient a subi une procédure en une étape et deux patients ont subi trois interventions chirurgicales., Deux patientes sur les trois sont redevenues enceintes et ont eu une grossesse sans incident après cerclage cervical effectué à 12 semaines de gestation.

chez neuf patientes ayant accouché vivantes, il y a eu quatre accouchements vaginaux à terme et cinq césariennes. Trois césariennes ont été pratiquées pour la détresse fœtale pré-partum, une a été réalisée pour les antécédents de deux accouchements par césarienne et la dernière a été réalisée à 30 semaines de gestation pour la chorioamnionite. Des complications graves sont survenues dans deux cas sur neuf (22,2%).,

le premier cas était une hystérectomie par césarienne pour placenta accreta chez un patient ayant des antécédents de deux césariennes précédentes avec placenta accreta au dernier accouchement. Le patient a bien fait après la procédure. Le deuxième patient a subi une césarienne à 30 semaines de gestation en raison D’une chorioamnionite à Candida albicans après une rupture prématurée des membranes. Le placenta était anormalement adhérent et a été partiellement retiré manuellement. L’hémostase a été obtenue par ligature des artères hypogastriques et le placenta accreta a été confirmé par un diagnostic histologique., La mère a eu un cours postopératoire sans incident. Le nourrisson avait initialement besoin d’une assistance respiratoire et de traitements spécifiques. Il a maintenant 2 ans et a un développement normal.

Discussion

les adhérences intra-utérines sévères sont difficiles à traiter, et même lorsqu’un résultat anatomique satisfaisant est obtenu, la fonction normale de l’endomètre n’est pas garantie. Dans tous les cas, la taille et la forme normales de la cavité utérine sont essentielles pour mener une grossesse à terme. La restauration des zones ostiales n’est pas toujours possible et les patients peuvent avoir recours à la FIV et au transfert d’embryons.,

différentes techniques hystéroscopiques ont été décrites. Les adhérences intra-utérines peuvent être divisées par des ciseaux hystéroscopiques (Valle et Sciarra, 1988) ou un traitement au laser (Chapman et Chapman, 1996). Plus récemment, une technique innovante impliquant des ciseaux hystéroscopiques a été rapportée: un hystéroscope de 5 mm a été introduit du col de l’utérus à chaque cornoue, convertissant la cavité oblitérée en un septum utérin (McComb et Wagner, 1997). La résection hystéroscopique avec une sonde monopolaire est également efficace (Chen et al., 1997; Protopapas et coll., 1998). Dans la technique décrite par Chen et coll., (1997), des tentes laminaires ont été utilisées pour distendre la cavité utérine avant la résectoscopie transcervicale. Aucune perforation de l’utérus ne s’est produite dans cette série de sept patients, et tous les patients ont atteint des menstruations normales et une cavité utérine normale. Semblable à notre propre technique, la notation myométrique a été décrite (Protopapas et al., 1998). Cette technique a été proposée à sept patients ayant subi une première intervention hystéroscopique inefficace., La notation consistait à faire six à huit incisions longitudinales de 4 mm de profondeur dans le myomètre avec une électrode de couteau, du fond utérin à l’isthme et réparties sur toute la circonférence de l’endomètre. Une cavité utérine normale a été restaurée chez tous les patients. Contrairement à tous ces rapports, nous n’avions pas besoin de guidage laparoscopique et aucune perforation n’a été notée sauf lors de la dilatation du col de l’utérus., Après un nombre limité d’incisions, systématiquement réalisées de la même manière (deux ou trois incisions latérales du fond d’œil à l’isthme des deux côtés et deux ou trois incisions transversales du fond d’œil), la procédure a été arrêtée car il était impossible de distinguer le myomètre dénudé du tissu cicatriciel. À ce stade, un traitement ultérieur peut devenir inefficace ou dangereux, même sous contrôle laparoscopique. Par conséquent, la repousse de l’endomètre était attendue et une hystéroscopie de deuxième étape, étonnamment facile par rapport à l’étape initiale, a été réalisée si nécessaire.,

Le débat concernant l’approche abdominale par rapport à l’approche hystéroscopique a repris récemment (Reddy et Rock, 1997). Il reste probablement très peu d’indications pour la laparotomie, même dans le traitement des IUA les plus sévères. Procédures hystéroscopiques répétées telles que décrites (Chapman et Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), et notre série a permis le rétablissement d’une cavité normale dans tous les cas. Les règles se sont améliorées chez tous nos patients. Dans tous les cas, les patients doivent être informés de la possibilité d’une chirurgie en plusieurs étapes.,

de nombreuses études ne présentent pas leurs résultats en fonction de la gravité des adhérences. Par conséquent, différentes techniques sont difficiles à comparer. Dans le tableau II, les résultats des quatre séries principales sont donnés, y compris nos propres résultats de fertilité ultérieure après traitement hystéroscopique du syndrome D’Asherman sévère. Comme les autres auteurs, nous avons constaté que près de 50% des patientes sont tombées enceintes et que près d’un tiers ont eu des naissances vivantes. Lorsque l’âge du patient a été pris en compte, nous avons constaté que 62,5% des patients âgés de ≤35 ans ont conçu par rapport à 16.,7% patients âgés de > 35 ans (P = 0,01). Ces résultats confirment qu’il vaut la peine de répéter les traitements hystéroscopiques jusqu’à ce qu’une cavité normale soit restaurée, en particulier pour les jeunes femmes de moins de 35 ans. Pour les femmes de plus de 35 ans, l’objectif principal du traitement devrait être la reprise des règles normales, mais les résultats obstétricaux restent décevants.

des complications obstétricales graves lors de grossesses ultérieures sont décrites par de nombreux auteurs. Deaton et coll., a signalé une rupture utérine spontanée pendant la grossesse après un traitement hystéroscopique du syndrome D’Asherman compliqué par une perforation du fond (Deaton et al., 1989). Friedman et coll. décrit trois complications graves chez une série de 33 patients présentant un UAI léger à sévère (Friedman et al., 1986): dans 26 grossesses ultérieures à terme, il y avait une sacculation utérine, une déhiscence utérine et un placenta accreta. Le Placenta accreta est la complication grave la plus fréquente rapportée après le traitement par L’UAI. Jewelewicz et coll., trouvé un taux de placenta accreta de 9% dans une série de 137 grossesses à terme après le traitement de 351 patientes avec IUA par laparotomie de 1948 à 1975 (Jewelewicz et al., 1976). Dans notre série, concernant uniquement les UAI sévères, deux grossesses sur neuf avec naissances vivantes (22,2%) ont été compliquées par le placenta accreta, et l’une de ces deux patientes avait des antécédents de placentation anormale.

Un autre constat était un taux élevé de pertes fœtales au deuxième trimestre. Chez trois patients atteints de cette maladie, un patient a subi une procédure en une étape et deux ont subi trois interventions chirurgicales., Deux patientes sur trois sont redevenues enceintes et ont eu une grossesse sans incident après un cerclage cervical à 12 semaines de gestation. Par conséquent, nous pensons que le cerclage cervical devrait être discuté chez les patients ayant des procédures à plusieurs stades.

Le traitement hystéroscopique du syndrome D’Asherman sévère semble être efficace pour la restauration d’une cavité utérine fonctionnelle. Tous les patients ont atteint une cavité utérine normale et des règles normales. Le taux global de grossesse après traitement était de 42,8% et de 62,5% chez les femmes ≤35 ans. Le taux de natalité vivante était de 32,1%., Cependant, ces grossesses présentaient un risque élevé d’hémorragie avec placentation anormale. Étant donné que les facteurs de risque pour L’UAI et pour le placenta accreta sont similaires et que le traitement du syndrome D’Asherman sévère est probablement un facteur de risque supplémentaire de placentation anormale, les grossesses ultérieures doivent être prises en charge de manière appropriée dans un centre de reproduction de soins tertiaires.

Tableau I.

Grossesses après hysteroscopic traitement des graves du syndrome d’Asherman

nombre de Patients . Âge (années) ., parité & gravidité . histoire . symptômes . Nombre de procédures . grossesses Ultérieures . la Conception .
MA = avortement manqué, EA = avortement électif, IUA = adhérences intra-utérines, D&C = dilatation et curetage, EP = grossesse extra-utérine, RPL = perte de grossesse récurrente, MST = accouchement spontané à terme, CTD = césarienne accouchement, TOP = interruption de grossesse, FIV = fécondation in vitro., 29 2P3G 1 D&C for post-partum bleeding Infertility, hypomenorrhoea 4 Caesarean section at 30 weeks for chorioamnionitis with severe haemorrhage (placenta accreta) and hypogastric arteries ligation Spontaneous
1 D&C for MA
Patient number ., Âge (années) . parité & gravidité . histoire . symptômes . Nombre de procédures . grossesses Ultérieures . la Conception .
MA = avortement manqué, EA = avortement électif, IUA = adhérences intra-utérines, D&C = dilatation et curetage, EP = grossesse extra-utérine, RPL = perte de grossesse récurrente, MST = accouchement spontané à terme, CTD = césarienne accouchement, TOP = interruption de grossesse, FIV = fécondation in vitro.,
12 29 2P3G 1 D&C for post-partum bleeding Infertility, hypomenorrhoea 4 Caesarean section at 30 weeks for chorioamnionitis with severe haemorrhage (placenta accreta) and hypogastric arteries ligation Spontaneous
1 D&C for MA
Table I.,

Grossesses après hysteroscopic traitement des graves du syndrome d’Asherman

nombre de Patients . Âge (années) . parité & gravidité . histoire . symptômes . Nombre de procédures . grossesses Ultérieures . la Conception .,
MA = missed abortion, EA = elective abortion, IUA = intrauterine adhesions, D&C = dilatation and curettage, EP = ectopic pregnancy, RPL = recurrent pregnancy loss, STD = spontaneous term delivery, CTD = Caesarean term delivery, TOP = termination of pregnancy, IVF = in-vitro fertilization., 29 2P3G 1 D&C for post-partum bleeding Infertility, hypomenorrhoea 4 Caesarean section at 30 weeks for chorioamnionitis with severe haemorrhage (placenta accreta) and hypogastric arteries ligation Spontaneous
1 D&C for MA
Patient number ., Âge (années) . parité & gravidité . histoire . symptômes . Nombre de procédures . grossesses Ultérieures . la Conception .
MA = avortement manqué, EA = avortement électif, IUA = adhérences intra-utérines, D&C = dilatation et curetage, EP = grossesse extra-utérine, RPL = perte de grossesse récurrente, MST = accouchement spontané à terme, CTD = césarienne accouchement, TOP = interruption de grossesse, FIV = fécondation in vitro.,/td> 2P3G 1 D&C for post-partum bleeding Infertility, hypomenorrhoea 4 Caesarean section at 30 weeks for chorioamnionitis with severe haemorrhage (placenta accreta) and hypogastric arteries ligation Spontaneous
1 D&C for MA
1

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