Êtes-vous sûr que votre patient présente une sphérocytose héréditaire et d’autres anomalies membranaires de la RBC? Quels sont les résultats typiques de cette maladie?

les anémies hémolytiques les plus courantes résultant de défauts de la membrane des globules rouges comprennent la sphérocytose héréditaire (HS), L’Elliptocytose héréditaire (HE) et la Pyropoïkilocytose héréditaire (HPP).

la sphérocytose héréditaire est le plus fréquent des effets membranaires de la CBR., La sphérocytose héréditaire (HS) est un trouble congénital, généralement familial, qui se manifeste souvent par une hyperbilirubinémie chez le nouveau-né. Des antécédents familiaux de SH, de splénectomie précoce ou de maladie de la vésicule biliaire peuvent être évocateurs. La splénomégalie est généralement présente chez 30% des patients. Des microsphérocytes sont présents sur le frottis et une réticulocytose est attendue.

L’Elliptocytose héréditaire (HE) est caractérisée par la présence d’elliptocytes en forme de cigare sur le frottis sanguin. La Pyropoikilocytose héréditaire (HPP) représente un sous-type de HE., En plus des elliptocytes, les globules rouges HPP sont bizarrement en forme de fragmentation ou de bourgeonnement; les microsphérocytes sont également courants. Environ un tiers des parents ou des frères et sœurs de patients atteints de HPP ont une HE typique.

Les signes et symptômes de ces maladies sont généralement liés au degré d’anémie avec des signes de poïkilocytose frappante sur le frottis sanguin périphérique, la splénomégalie et la jaunisse. Il s’agit d’un groupe hétérogène de troubles en ce qui concerne la gravité clinique, tous résultant de diverses mutations dans les protéines cytosquelettiques de la membrane des globules rouges.,

sphérocytose héréditaire

bien que les manifestations cliniques puissent varier considérablement, la présentation typique d’un patient atteint de HS est une combinaison d’une anémie hémolytique chronique incomplètement compensée légère à modérée avec des signes de sphérocytose sur le frottis sanguin périphérique, une splénomégalie, un ictère et des antécédents familiaux positifs (75% des cas).

chez les enfants, l’anémie est la découverte la plus fréquente suivie par la splénomégalie (75-95% palpable) et la jaunisse.

Les symptômes de L’HS peuvent apparaître pendant la période périnatale., La jaunisse néonatale est fréquente au cours des 2 premiers jours de la vie chez les patients atteints de HS et l’hyperbilirubinémie peut être suffisamment grave pour nécessiter une transfusion d’échange.

certains nouveau-nés peuvent être dépendants de la transfusion en raison de leur incapacité à monter une réponse érythropoïétique adéquate, cependant, la dépendance transfusionnelle est inhabituelle.

Les formes légères, modérées, modérément sévères et sévères de HS ont été définies en fonction de l’hémoglobine, du nombre de réticulocytes et des taux de bilirubine.,

Eliptocytose héréditaire ou Pyropoikilocytose

la gravité clinique chez les patients atteints de HE est très variable selon les types. Bien que la présentation clinique puisse varier des porteurs asymptomatiques à une anémie grave mettant la vie en danger, la majorité des patients atteints de HE sont asymptomatiques avec une hémoglobine supérieure à 12GM/dl, un nombre de réticulocytes inférieur à 4% et sont diagnostiqués incidemment., Les patients atteints d’hémolyse chronique peuvent présenter une anémie modérée à sévère et des taux d’hémoglobine allant de 9 à 12 gm/dl; la morphologie du frottis sanguin montre les elliptocytes, les poïkilocytes et les très petits microsphérocytes typiques. Ces patients peuvent développer des calculs biliaires bilirubinates.

L’HPP se caractérise généralement par une anémie hémolytique modérée à sévère et une splénomégalie; le taux d’hémoglobine varie de 7 à 9 gm/dl, la réticulocytose de 20 à 25%, avec une microcytose marquée (MCV 25 à 55)., Le chauffage des pyropoikilocytes à 45 à 47°C provoque une fragmentation grossière, où les érythrocytes se fragmentent normalement à 49°C. l’instabilité thermique n’est pas spécifique pour HPP, cependant, est notée chez la majorité des patients présentant des phénotypes de HE ou HPP.

Les Patients atteints de HE et de HPP se portent généralement bien sur le plan clinique. Parfois, des formes sévères de HE ou HPP présentes dans la période néonatale avec une anémie hémolytique sévère nécessitant une transfusion de globules rouges, une photothérapie ou même une transfusion d’échange. Habituellement, l’hémolyse se résout entre 6 et 12 mois., Si une hémolyse sévère persiste, la transfusion est palliative et la splénectomie est curative en ce qui concerne la résolution de l’anémie, bien que l’anomalie érythrocytaire persiste.

quelle autre maladie / condition partage certains de ces symptômes?

les anémies hémolytiques peuvent être plus souvent dues à des facteurs externes au globule rouge tels que les autoanticorps circulants aux RBCs dans L’anémie hémolytique auto-immune ou l’incompatibilité ABO, ou à des facteurs intrinsèques au globule rouge tels que les défauts enzymatiques déficit en G-6-PD ou déficit en Pyruvate Kinase.,

chez les nourrissons atteints d’anémie hémolytique sphérocytaire, une incompatibilité ABO doit être envisagée. La splénomégalie est rare dans la période du nouveau-né, la réticulocytose est variable et les érythrocytes sont plus résistants osmotiquement dans l’incompatibilité ABO.

une anémie hémolytique sphérocytaire peut également être due à une anémie hémolytique auto-immune (AIHA). Cela peut généralement être différencié de HS par des études familiales négatives et un DAT positif. Classiquement, AIHA a un pourcentage plus élevé de microsphérocytes vus, mais cela est variable., Le test de fragilité osmotique incubé détecte la présence de microsphérocytes, mais n’en détermine pas la cause. Le DAT est négatif dans HS.

les anémies hémolytiques Sphérocytaires se produisent également dans la septicémie clostridienne, les réactions transfusionnelles, les brûlures thermiques et les morsures de serpents, d’araignées, d’abeilles et de guêpes – dont la plupart peuvent être différenciées en fonction des résultats cliniques.

Qu’est-ce qui a causé le développement de cette maladie à ce moment?

quelles sont les causes des symptômes cliniques de la sphérocytose héréditaire (HS)?,

HS est en fait un groupe hétérogène de troubles en ce qui concerne à la fois la gravité clinique et les mutations spécifiques des gènes codant pour les protéines cytosquelettiques de la membrane des globules rouges. Tous sont caractérisés par des érythrocytes sphériques avec une fragilité osmotique accrue. La caractéristique de l’érythrocyte HS est la perte de surface membranaire par rapport au volume intracellulaire, ce qui explique la forme sphéroïdale, une diminution de la déformabilité et une durée de vie raccourcie de 20 à 30 jours., Le piégeage splénique des sphérocytes indéformables conduit à un conditionnement splénique où d’autres dommages membranaires amplifient le cycle de lésion membranaire et conduisent finalement à l’ingestion de RBC par le système monocyte-macrophage, ce qui entraîne une anémie chronique.

la forme sphéroïdale de l’érythrocyte est attribuable à une déficience ou à un dysfonctionnement de l’une des nombreuses protéines membranaires constituant le cytosquelette des globules rouges. Le cytosquelette est un réseau de protéines à base de spectrines situé à l’horizontale juste sous la bi-couche lipidique., Le réseau spectrine a une liaison verticale avec la bi-couche lipidique par L’intermédiaire de la Glycophorine C, de l’ankyrine, des protéines 4.1 et 4.2 et de la bande 3. On trouve le plus souvent des carences combinées de spectrine et d’ankyrine, suivies par ordre de fréquence par une carence en bande 3, une carence en spectrine isolée et une carence en protéine 4.2. Chaque famille a généralement une mutation différente, ce qui explique la variation considérable de la gravité clinique entre les différentes familles.

le défaut typique des érythrocytes HE et HPP est une anomalie dans les protéines cytosquelettiques des globules rouges, y compris les spectrines alpha et bêta, la protéine 4.,1 et glycophorine C.

quelles études de laboratoire devriez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic? Comment devez-vous interpréter les résultats?

Les premières études en laboratoire devraient inclure un CBC avec une attention à la morphologie des globules rouges, une numération réticulocytaire, la bilirubine sérique et un test direct d’antiglobuline (DAT). Une anémie légère à modérée avec une hémoglobine comprise entre 9 et 12 g/dl est le plus souvent rencontrée. Un nombre élevé de réticulocytes est habituel. Le DAT est négatif dans HS, HE et HPP.,

la morphologie des globules rouges peut être remarquablement anormale avec de nombreux sphérocytes, elliptocytes ou globules rouges de forme plus bizarre avec une fragmentation et un bourgeonnement caractéristiques de HPP.

bien que la morphologie des globules rouges soit variable, les patients atteints de HS auront généralement des sphérocytes facilement identifiables dépourvus de pâleur centrale et de polychromasie reflétant la réticulocytose sur le frottis sanguin. La concentration corpusculaire moyenne d’hémoglobine (MCHC) est augmentée (35-38%) chez environ 50% des patients., Le volume corpusculaire moyen (VMC) est généralement normal, sauf en cas de HS sévère où le VMC peut être légèrement diminué.

un test de fragilité osmotique incubé (à 37°C pendant 24 heures) est considéré comme le test standard dans le diagnostic de L’HS. Les sphérocytes ont une fragilité accrue à des concentrations salines supérieures à la normale. La Limitation du test de fragilité osmotique est une mauvaise sensibilité dans la forme légère de HS. Une fragilité osmotique accrue de RBC peut également être observée dans d’autres conditions où des sphérocytes sont présents., Par conséquent, il est important que l’anémie hémolytique auto-immune causée par un auto-anticorps chaud (IgG) ou froid (IgM) soit exclue. Chez les nouveau-nés, l’incompatibilité ABO doit également être prise en compte. Le DAT doit être positif en hémolyse auto-immune et en incompatibilité ABO.

Le diagnostic de HS chez le nouveau-né peut être difficile pour plusieurs raisons. La splénomégalie est peu fréquente, la réticulocytose est variable, les sphérocytes sont couramment observés sur les frottis sanguins néonatals sans maladie et les cellules sanguines néonatales sont plus résistantes osmotiquement, ce qui rend le Test de fragilité osmotique moins fiable pour le diagnostic chez les nouveau-nés., Par conséquent, le test doit être reporté jusqu’à ce que l’enfant ait au moins 6 mois ou plus, à moins que le diagnostic ne soit urgent.

des tests spécialisés sont disponibles pour les cas difficiles, mais ne sont pas systématiquement effectués. Les exemples incluent des études structurelles et fonctionnelles des protéines membranaires érythrocytaires, l’utilisation d’un ektacytomètre pour étudier la rigidité et la fragilité de la membrane, l’ADNc et l’analyse de l’ADN génomique pour obtenir un diagnostic moléculaire.

si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a une sphérocytose héréditaire, quel traitement doit être initié?,

la transfusion de globules rouges n’est indiquée que si le patient est cliniquement instable en raison d’une anémie sévère et/ou d’une chute rapide de la masse des globules rouges. Des transfusions de globules rouges peuvent être nécessaires lors d’une crise aplasique ou hémolytique. Les Transfusions sont également parfois envisagées au cours de la première année ou des deux premières années de vie si l’anémie hémolytique est sévère et mal compensée.

L’attention à l’état du fer et du folate chez l’enfant en croissance est également importante et peut nécessiter une supplémentation, car les patients atteints de nombreuses formes d’anémie hémolytique chronique peuvent devenir déficients.,

la splénectomie peut être indiquée chez les patients présentant une anémie hémolytique cliniquement sévère. La splénectomie est très efficace pour réduire l’hémolyse, soulager l’anémie chez la majorité des patients et réduire ou éliminer le besoin de transfusions de globules rouges. La durée de vie des érythrocytes se normalise presque et l’incidence de la lithiase biliaire diminue.

qui devrait subir une splénectomie?

la splénectomie n’est plus systématique, bien que dans le passé, il était courant que les patients subissent régulièrement une splénectomie à l’âge de 5 ans. Les risques de splénectomie sont principalement dus à une septicémie pneumococcique., Une approche raisonnable consiste à envisager une splénectomie chez la minorité de patients atteints de HS sévère et chez les patients présentant des signes/symptômes significatifs tels qu’une insuffisance de croissance, des modifications squelettiques, des ulcères de jambe, des tumeurs hématopoïétiques extramédullaires ou une crise hémolytique répétitive nécessitant un soutien transfusionnel accru.

la question de savoir si les patients atteints d’HS modérée et d’anémie asymptomatique compensée doivent subir une splénectomie est controversée. Lorsque la splénectomie est justifiée, la splénectomie laproscopique est devenue la méthode de choix dans de nombreux centres.,

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement?

la splénectomie entraîne un risque accru de septicémie potentiellement mortelle due à des organismes bactériens encapsulés en polysaccharides, en particulier la pneumonie à Steptocoque. Ce risque a été réduit en reportant la splénectomie jusqu’à l’âge de 5 à 9 ans (si possible) et en vaccinant contre S. pneumoniae (avec Prevnar et Pneumovax), Haemophilus influenza B et N. Meningititis., Dans la mesure du possible, ces vaccins doivent être administrés plusieurs semaines avant la splénectomie pour assurer une réponse et une protection optimales en anticorps. Une prophylaxie antibiotique avec pénicilline post splénectomie est également recommandée.

la durée optimale de l’antibiothérapie prophylactique post-splénectomie est inconnue. Les recommandations vont d’au moins 5 ans après la splénectomie à la vie.

Quels sont les résultats possibles de la Sphérocytose Héréditaire?

l’hémolyse chronique peut entraîner la formation de calculs biliaires de bilirubinate, qui sont la complication la plus fréquente de L’HS., Des calculs biliaires sont rapportés chez jusqu’à la moitié des patients atteints de SH et observés chez au moins 5% des enfants de moins de 10 ans. Une fois la rate enlevée, les patients ne développent plus de calculs pigmentaires.

Les crises hémolytiques, aplasiques et mégoloblastiques peuvent également compliquer l’évolution clinique des patients atteints de SH. Les crises hémolytiques sont généralement associées à une maladie virale observée chez les enfants et se caractérisent par une jaunisse, une augmentation de la taille splénique, une baisse de l’hémoglobine et une réticiulocytose. Une crise grave peut nécessiter une transfusion de globules rouges., La crise aplasique survient après la suppression de la moelle osseuse induite viralement, classiquement par le Parvovirus B19, et dure généralement 10 à 14 jours. Les caractéristiques de laboratoire comprennent une baisse de l’hémoglobine associée à une réticulocytopénie.

Les infections à Parvovirus peuvent également être associées à une neutropénie légère, une thrombocytopénie ou une pancytopénie. Chez les patients atteints de HS sévère, l’anémie peut être profonde, nécessitant un soutien transfusionnel., Une crise mégaloblastique peut survenir chez les patients présentant une demande accrue en folate, comme pendant la grossesse, pendant les poussées de croissance ou chez les patients se remettant d’une crise aplasique. Une supplémentation en folate appropriée doit être prescrite.

Une fois le diagnostic de SH établi, un enfant doit être suivi régulièrement en clinique. En règle générale, une visite annuelle est suffisante une fois que la base de référence du patient a été établie. À chaque visite, la santé générale, la croissance, la taille de la rate, la tolérance à l’exercice et la qualité de vie générale doivent être abordées., Des informations concernant les signes / symptômes des crises hémolytique et aplasique doivent être obtenues. L’examen échographique des calculs biliaires peut être effectué à partir de l’âge de 5 ans, tous les 3 à 5 ans ou selon les indications cliniques.

quelles sont les causes de cette maladie et à quelle fréquence est-elle?

Le SH est présent dans tous les groupes ethniques et raciaux. C’est la cause la plus fréquente d’anémie hémolytique héréditaire chez les personnes d’ascendance Nord-européenne; l’incidence est d’environ une personne sur 2500 aux États-Unis et en Angleterre. Les mâles et les femelles sont affectés de la même manière., L’héritage est généralement autosomique dominant (75%).

L’héritage est autosomique dominant chez lui et est fréquent parmi la population noire. HPP affecte principalement la population noire ainsi, et l’héritage est soit autosomique récessif ou représente une double hétérozygotie pour deux mutations spectrines.

D’autres manifestations cliniques qui pourraient aider au diagnostic et à la prise en charge

HS devraient être envisagées chez la personne atteinte de cholélythiase précoce sans autre cause évidente., En outre, un tableau clinique de splénomégalie légère avec ictère léger intermittent devrait soulever HS comme cause sous-jacente. Crise aplasique (anémie avec réticulocytopénie profonde), éventuellement avec splénomagalie légère, peut être une première présentation de HS. Le diagnostic différentiel de cette situation inclurait une érythroblastopénie transitoire de l’enfance (TEC) et potentiellement une AIHA.

existe-t-il d’autres études de laboratoire, même certaines qui ne sont pas largement disponibles?

des tests spécialisés sont disponibles pour les cas difficiles, mais ne sont pas systématiquement effectués., Les exemples incluent des études structurelles et fonctionnelles des protéines membranaires érythrocytaires, l’utilisation d’un ektacytomètre pour étudier la rigidité et la fragilité de la membrane, l’ADNc et l’analyse de l’ADN génomique pour obtenir un diagnostic moléculaire.

qu’est-Ce que les éléments de preuve?

Bolton-Maggs, P. H. B. « la sphérocytose Héréditaire; de nouvelles lignes directrices”. . p. 809 à 12.

Eber, Stefan, Lux, Samuel E. « sphérocytose héréditaire – défauts dans les protéines qui relient le squelette membranaire à la bicouche lipidique”. Séminaires en Hématologie. vol. Vol. 41. 2001. p. 118 à 41.