Zusammenfassung

In einer retrospektiven Fallberichtsreihe bewerteten wir die Wirksamkeit der hysteroskopischen Adhäsiolyse bei Patienten mit schwerem Asherman-Syndrom. Bei 31 Patienten mit permanenten schweren Adhäsionen wurde eine hysteroskopische Behandlung durchgeführt. Bei allen Patienten wurde die Gebärmutterhöhle mit mindestens einem freien Ostialbereich nach einem (n = 16), zwei (n = 7), drei (n = 7) und vier (n = 1) chirurgischen Eingriffen wiederhergestellt., Alle zuvor amenorrhoischen Patienten (n = 16) hatten eine Wiederaufnahme der Menstruation. Zwanzig-acht Patienten kamen-up mit einer mittleren Zeit von 31 Monaten (Bereich 2-84). Fünfzehn Schwangerschaften wurden bei 12 Patienten erhalten und die Ergebnisse waren die folgenden: Zwei Fehlgeburten im ersten Trimester, drei fetale Verluste im zweiten Trimester, ein Schwangerschaftsabbruch im zweiten Trimester bei mehreren fetalen Anomalien und neun Lebendgeburten bei neun verschiedenen Patienten. Die Schwangerschaftsrate nach der Behandlung betrug 12/28 (42,8%) und die Lebendgeburtenrate 9/28 (32,1%). Bei Patienten ≤35 Jahre, 10 von 16 konzipiert (62.,5%) gegenüber zwei von 12 (16.6%) bei Patienten >35 Jahre (P = 0,01). Drei Patienten wurden für die Nachsorge verloren und ihre Ergebnisse weggelassen. Bei neun Patienten mit Lebendgeburten wurden eine Kaiserschnitt-Hysterektomie für Plazenta accreta und eine hypogastrische Arterienligatur für schwere Blutungen und Plazenta accreta durchgeführt. Die hysteroskopische Behandlung des schweren Asherman-Syndroms schien für die Rekonstruktion einer funktionellen Gebärmutterhöhle mit einer Schwangerschaftsrate von 42, 8% wirksam zu sein. Diese Schwangerschaften waren jedoch einem Blutungsrisiko mit abnormaler Plazentation ausgesetzt.,

Einführung

Das Asherman-Syndrom wird durch das Vorhandensein intrauteriner permanenter Adhäsionen definiert, die die Gebärmutterhöhle teilweise oder vollständig auslöschen. Die häufigste Ursache ist Dilatation und Kürettage (D&C) einer kürzlich schwangeren Gebärmutter. Die Inzidenz von intrauterinen Adhäsionen nach einem D&C betrug 16% und die meisten von ihnen waren leichte Läsionen (Friedler et al., 1993). Nach zwei und drei Eingriffen betrug die Häufigkeit 14 bzw. 32% und mehr als 50% schwere Adhäsionen (Friedler et al., 1993)., Zu den klinischen Symptomen gehören Menstruationsstörungen wie Hypo-oder Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit und wiederkehrender Schwangerschaftsverlust (Klein und Garcia, 1973). Der hysteroskopische Ansatz hat eine rasche Verbesserung der Diagnose und Behandlung von totalen oder teilweisen Uterusobliterationen ermöglicht. Dennoch gibt es nur sehr wenige Serien über das schwere Asherman-Syndrom (Valle und Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) und geburtshilfliche Prognose wird in der Regel als schlecht angesehen., Ziel dieser Studie war es, die Sicherheit und Wirksamkeit der hysteroskopischen Adhäsiolyse bei der Behandlung von 31 aufeinanderfolgenden Patienten mit schwerem Asherman-Syndrom zu bewerten, indem die Wiederherstellung der Gebärmutterhöhle, die postoperative Wiederaufnahme der Menstruation, die Schwangerschaftsrate und das Ergebnis in einer retrospektiven Fallberichtsreihe beobachtet wurden.

Materialien und Methoden

Patienten

Vom 1.Januar 1990 bis 31. März 1997 wurden 178 Patienten am Universitätsklinikum Clamart hysteroskopisch mit intrauterinen Adhäsionen (IUA) behandelt., Wir haben alle operativen Berichte überprüft und alle Patienten mit ausgedehnten festen Adhäsionen mit Agglutination der Gebärmutterwände und beiden verschlossenen Tuben-Ostialbereichen ausgewählt (Grad IV nach der Europäischen Gesellschaft für Hysteroskopie; Wamsteker und De Block, 1993). Einunddreißig Patienten wurden nach diesen Kriterien ausgewählt. Das Durchschnittsalter betrug 34,7 Jahre (Bereich 26-44). Die mittlere Parität betrug 0,6 ± 0,9 (Bereich 0-3). In der geburtshilflichen Geschichte fanden wir fünf Kaiserschnitte, zwei präpartale Uterusrupturen und drei Fälle von Plazenta accreta., Risikofaktoren für die Obliteration der Hohlräume waren folgende: 16 Patienten (51,6%) mit einer Vorgeschichte von mindestens einem D&C für elektive Abtreibung im ersten Trimester (Bereich 1-5), 10 Patienten (32,2%) mit mindestens einem D&C für verpasste Abtreibung oder unvollständige Abtreibung im ersten Trimester (Bereich 1-4), drei Patienten (9,6%) mit D&C Bei postpartalen Blutungen wurden sechs Patienten (19,3%) mit Myomektomie mit Hysterotomie in einem anderen Krankenhaus und sechs Patienten (19.,3%) mit mindestens einem D&C für Polypen (Bereich 1-2). Die Verzögerung zwischen dem ursächlichen Verfahren und der hysteroskopischen Behandlung der IUA war leider nicht verfügbar. Acht Patienten (25,8%) wurden nach einem ersten ineffizienten Verfahren an unser Fortpflanzungszentrum im Tertiärbereich überwiesen.

In dieser Serie gab es keinen Fall von tuberkulöser Endometritis. Von den 31 Patienten berichteten 16 Patienten (52%) über Amenorrhoe und 15 (48%) über ausgeprägte Hypomenorrhoe. Sechsundzwanzig (84%) Patienten klagten über Unfruchtbarkeit und fünf (16%) über wiederkehrenden Schwangerschaftsverlust.,

Die Diagnose wurde durch Hysterosalpingographie gestellt und in allen Fällen durch Hysteroskopie bestätigt.

Technik

Die Hysteroskopie wurde in der frühen proliferativen Phase des Menstruationszyklus bei menstruierenden Patienten unter Vollnarkose oder Epiduralanästhesie durchgeführt. Ein 9mm Hysteroskop mit einem hysteroskopischen Monopolarmesser (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Deutschland) wurde in die Blinddarmhöhle eingeführt, das nach vorsichtiger Erweiterung des Gebärmutterhalses durch Hegar-Dilatatoren erhalten wurde. Glycin wurde als absteigendes Medium verwendet., Die Behandlung wurde durch mehrere 4 mm tiefe Myometriumschnitte durchgeführt: zwei oder drei laterale Einschnitte vom Fundus zum Isthmus auf beiden Seiten und zwei oder drei transversale Einschnitte des Fundus. Die Prozedur wurde an diesem Punkt gestoppt, auch wenn Ostialbereiche nicht sichtbar waren. Eine gleichzeitige Laparoskopie wurde nur bei drei Patienten mit einer früheren Vorgeschichte einer entzündlichen Beckenerkrankung oder Eileiterschwangerschaft durchgeführt, um den distalen Tubenstatus zu beobachten., Prophylaktische Antibiotika Amoxicillin und Clavulansäure in einer Dosis von 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Frankreich) wurden routinemäßig zur Einleitung der Narkose verabreicht. Es wurde kein intrauterines Kontrazeptivum eingeführt, da im Vergleich zur Hormontherapie allein kein signifikanter Vorteil festgestellt wurde (San Fillipo und Fitzgerald, 1982). Postoperative Östrogentherapie (Östradiol 4 mg täglich; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Frankreich) wurde allen Patienten für 2 Monate verabreicht. Die postoperative Hysterosalpingographie wurde nicht routinemäßig durchgeführt., Das anatomische Ergebnis wurde bei allen Patienten durch eine ambulante Hysteroskopie ohne Narkose am Ende der Hormontherapie überprüft. Die nachfolgende Fruchtbarkeit wurde untersucht, indem alle Patienten telefonisch angerufen wurden.

Das Follow-up wurde definiert als unmittelbar nach der Behandlung für Frauen, die eine Schwangerschaft anstrebten, mit Ausnahme eines Falles.

χ2-Test, der durch Yates-Korrektur modifiziert wurde, wenn dies für die statistische Auswertung geeignet war, und P < 0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen.,

Ergebnisse

Einunddreißig Patienten wurden insgesamt 55 hysteroskopischen Behandlungen unterzogen. Die mittlere Betriebszeit für den ersten Vorgang betrug 24,4 ± 8,2 min, einschließlich der Dilatationszeit. Alle Patienten wurden am Tag der Operation aus dem Krankenhaus entlassen. Eine Komplikation wurde bei vier von 55 Eingriffen (7,3%) festgestellt, bei denen eine Perforation während der Zervixdilatation auftrat. Der Eingriff wurde abgebrochen und die Patienten 2 Monate später problemlos operiert.,

Ein zufriedenstellendes anatomisches Ergebnis wurde nach dem ersten Eingriff durch die ambulante Kontrollhysteroskopie bei 16 von 31 Patienten (51,6%) beobachtet, und diese Patienten durften es versuchen Schwangerschaft. Dennoch wurden bei 10 dieser 16 Patienten (62, 5%) filmische Adhäsionen gefunden, die durch das Hysteroskop leicht gerissen werden konnten. Bei den 15 verbleibenden Patienten diagnostizierte die Kontrollhysteroskopie das Fortbestehen einer leichten oder schweren IUA, was eine zweite operative Hysteroskopie rechtfertigte., Schließlich wurde die Rekonstruktion einer funktionellen Gebärmutterhöhle nach einem (n = 16), zwei (n = 7), drei (n = 7) oder vier (n = 1) chirurgischen Eingriffen realisiert.

Die Menstruation verbesserte sich bei allen Patienten. Alle 16 Patienten, die zuvor Amenorrhoe hatten, hatten eine Wiederaufnahme der Menstruation nach einem (n = 11), zwei (n = 4) oder drei chirurgischen Eingriffen (n = 1). Die 15 Patienten mit Hypomenorrhoe hatten längere und schwerere Perioden.

Nach der Kontrollhysteroskopie gingen drei Patienten zur Nachsorge verloren.

Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 31 Monate (Bereich 2-84) für die verbleibenden 28 Patienten., Alle Patienten außer einem hatten mindestens eine 6-monatige Nachbeobachtungszeit.

Fünfzehn Schwangerschaften wurden bei 12 Patienten erhalten und die Ergebnisse waren die folgenden: zwei Fehlgeburten im ersten Trimester, drei fetale Verluste im zweiten Trimester, ein Schwangerschaftsabbruch im zweiten Trimester bei mehreren fetalen Anomalien und neun Lebendgeburten bei neun verschiedenen Patienten. Die Schwangerschaftsrate nach der Behandlung betrug 12/28 (42,8%) und die Lebendgeburtenrate 9/28 (32,1%). Diese Ergebnisse sind in Tabelle I. Alle Patienten empfangen spontan mit einer Ausnahme., Bei diesem Patienten wurde nur ein Ostialbereich wiederhergestellt, homolateral zu einer früheren Salpingektomie für Eileiterschwangerschaft. Sie unterzog sich erfolgreich einem ersten Zyklus der In-vitro-Fertilisation (IVF) und Embryotransfer.

Bei Patienten im Alter von ≤35 Jahren, 10 von 16 Jahren (62,5%) im Vergleich zu zwei von 12 (16,7%) bei Patienten im Alter von >35 Jahre (P = 0,01).

Drei von 15 Schwangerschaften (20%) waren mit einem fetalen Verlust im zweiten Trimester kompliziert. Ein Patient hatte einen einstufigen Eingriff und zwei Patienten hatten sich drei chirurgischen Eingriffen unterzogen., Zwei von drei Patienten wurden erneut schwanger und hatten nach einer zervikalen Cerclage nach 12-wöchiger Schwangerschaft eine ereignislose Schwangerschaft.

Bei neun Patienten mit Lebendgeburten gab es vier vaginale Entbindungen bei Term und fünf Kaiserschnitte. Drei Kaiserschnitte wurden für die präpartale fetale Belastung durchgeführt, einer wurde für die vergangene Geschichte von zwei Kaiserschnitten durchgeführt und der letzte wurde bei 30 Wochen Schwangerschaft für Chorioamnionitis realisiert. In zwei von neun Fällen traten schwere Komplikationen auf (22, 2%).,

Der erste Fall war eine Kaiserschnitt-Hysterektomie für Plazenta accreta bei einem Patienten mit einer Vorgeschichte von zwei vorherigen Kaiserschnitten mit einer Plazenta accreta bei der letzten Lieferung. Der Patient hat es nach dem Eingriff gut gemacht. Der zweite Patient wurde nach 30 Wochen Schwangerschaft wegen Candida albicans chorioamnionitis nach vorzeitiger Membranruptur einem Kaiserschnitt unterzogen. Die Plazenta war abnormal anhaftend und wurde teilweise manuell entfernt. Hämostase wurde durch hypogastrische Arterienligatur erhalten und Plazenta accreta wurde durch histologische Diagnose bestätigt., Die Mutter hatte einen ereignislosen postoperativen Verlauf. Der Säugling benötigte zunächst Atemunterstützung und spezifische Behandlungen. Er ist jetzt 2 Jahre alt und hat eine normale Entwicklung.

Schwere intrauterine Adhäsionen sind schwer zu behandeln, und selbst wenn ein befriedigendes anatomisches Ergebnis erzielt wird, ist eine normale Endometriumfunktion nicht garantiert. In jedem Fall sind normale Größe und Form der Gebärmutterhöhle unerlässlich, um eine Schwangerschaft zum Ausdruck zu bringen. Die Wiederherstellung von Ostialbereichen ist nicht immer möglich und Patienten können auf IVF und Embryotransfer zurückgreifen.,

Verschiedene hysteroskopische Techniken wurden beschrieben. Intrauterine Adhäsionen können durch hysteroskopische Scheren (Valle und Sciarra, 1988) oder Laserbehandlung (Chapman und Chapman, 1996) unterteilt werden. In jüngerer Zeit wurde über eine innovative Technik mit hysteroskopischer Schere berichtet: Ein 5-mm-Hysteroskop wurde vom Gebärmutterhals in jede Hornhaut eingeführt, wodurch die ausgelöschte Höhle in ein Uterusseptum umgewandelt wurde (McComb und Wagner, 1997). Hysteroskopische Resektion mit einer monopolaren Sonde ist ebenfalls effizient (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). In der von Chen et al.beschriebenen Technik., (1997) wurden Laminariazelte verwendet, um die Gebärmutterhöhle vor der transzervikalen Resektoskopie zu dehnen. Bei dieser Serie von sieben Patienten trat keine Perforation der Gebärmutter auf, und alle Patienten erreichten eine normale Menstruation und eine normale Gebärmutterhöhle. Ähnlich wie bei unserer eigenen Technik wurde das Myometriumscoring beschrieben (Protopapas et al., 1998). Diese Technik wurde sieben Patienten vorgeschlagen, die sich einem ersten ineffizienten hysteroskopischen Verfahren unterzogen hatten., Bei der Bewertung wurden sechs bis acht 4 mm tiefe Längsschnitte in das Myometrium mit einer Messerelektrode vom Uterusfundus bis zum Isthmus vorgenommen, die über den gesamten Umfang der Endometrien verteilt waren. Bei allen Patienten wurde eine normale Gebärmutterhöhle wiederhergestellt. Im Gegensatz zu all diesen Berichten hatten wir keine laparoskopische Anleitung und es wurde keine Perforation festgestellt, außer während der Erweiterung des Gebärmutterhalses., Nach einer begrenzten Anzahl von Einschnitten, die systematisch auf die gleiche Weise realisiert wurden (zwei oder drei seitliche Einschnitte vom Fundus zum Isthmus auf beiden Seiten und zwei oder drei transversale Einschnitte des Fundus), wurde das Verfahren eingestellt, da es unmöglich war, denudiertes Myometrium von Narbengewebe zu unterscheiden. Zu diesem Zeitpunkt kann eine weitere Behandlung sogar unter laparoskopischer Kontrolle ineffizient oder gefährlich werden. Daher wurde ein Nachwachsen des Endometriums erwartet und bei Bedarf eine Hysteroskopie der zweiten Stufe durchgeführt, die im Vergleich zum Anfangsschritt überraschend einfach war.,

Die Debatte über den abdominalen versus hysteroskopischen Ansatz hat sich in letzter Zeit wiederbelebt (Reddy and Rock, 1997). Es gibt wahrscheinlich nur noch sehr wenige Indikationen für eine Laparotomie, selbst bei der Behandlung der schwersten IUA. Wiederholt die hysteroskopische Verfahren wie beschrieben (Chapman und Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), und unsere Serie ermöglichte in allen Fällen die Wiederherstellung eines normalen Hohlraums. Die Menstruation verbesserte sich bei allen unseren Patienten. In jedem Fall sollten die Patienten auf die Möglichkeit einer mehrstufigen Operation aufmerksam gemacht werden.,

Viele Studien zeigen ihre Ergebnisse nicht entsprechend der Schwere der Adhäsionen. Daher sind verschiedene Techniken schwer zu vergleichen. In Tabelle II sind die Ergebnisse der vier Hauptreihen angegeben, einschließlich unserer eigenen Ergebnisse der nachfolgenden Fertilität nach hysteroskopischer Behandlung des schweren Asherman-Syndroms. Gemeinsam mit den anderen Autoren stellten wir fest, dass fast 50% der Patienten schwanger wurden und fast ein Drittel Lebendgeburten hatte. Als das Alter des Patienten in Betracht gezogen wurde, stellten wir fest, dass 62, 5% der Patienten im Alter von ≤35 Jahren im Vergleich zu 16 waren.,7% Patienten im Alter von >35 Jahren (P = 0,01). Diese Ergebnisse bestätigen, dass es sich lohnt, hysteroskopische Behandlungen zu wiederholen, bis ein normaler Hohlraum wiederhergestellt ist, insbesondere für junge Frauen unter 35 Jahren. Bei Frauen über 35 Jahren sollte das Hauptziel der Behandlung die Wiederaufnahme der normalen Menstruation sein, aber das geburtshilfliche Ergebnis bleibt enttäuschend.

Schwere geburtshilfliche Komplikationen bei nachfolgenden Schwangerschaften werden von vielen Autoren beschrieben. Deaton et al., berichtete über eine spontane Uterusruptur während der Schwangerschaft nach hysteroskopischer Behandlung des Asherman-Syndroms, kompliziert durch eine Fundalperforation (Deaton et al., 1989). Friedman et al. beschrieben drei schwere Komplikationen in einer Reihe von 33 Patienten mit leichter bis schwerer IUA (Friedman et al., 1986): In 26 nachfolgenden Schwangerschaften gab es eine Uterussakkulation, eine Uterusdehiszenz und eine Plazenta accreta. Plazenta accreta ist die häufigste schwere Komplikation nach der Behandlung von IUA. Jewelewicz et al., es wurde eine Plazentaakkretarate von 9% in einer Reihe von Langzeitschwangerschaften nach der Behandlung von 351 Patienten mit IUA durch Laparotomie von 1948 bis 1975 festgestellt (Jewelewicz et al., 1976). In unserer Serie, die nur schwere IUA betraf, waren zwei von neun Schwangerschaften mit Lebendgeburten (22, 2%) mit Plazenta accreta kompliziert, und einer dieser beiden Patienten hatte in der Vergangenheit eine abnormale Plazentation.

Ein weiterer Befund war eine hohe Rate von fetalen Verlusten im zweiten Trimester. Bei drei Patienten mit dieser Erkrankung hatte ein Patient ein einstufiges Verfahren und zwei hatten sich drei chirurgischen Eingriffen unterzogen., Zwei von drei Patienten wurden erneut schwanger und hatten nach einer zervikalen Cerclage nach 12 Schwangerschaftswochen eine ereignislose Schwangerschaft. Daher denken wir, dass zervikale Cerclage bei Patienten mit mehrstufigen Verfahren diskutiert werden sollte.

Die hysteroskopische Behandlung des schweren Asherman-Syndroms schien für die Wiederherstellung einer funktionellen Gebärmutterhöhle wirksam zu sein. Alle Patienten erreichten eine normale Gebärmutterhöhle und normale Menstruation. Die Gesamtschwangerschaftsrate nach der Behandlung betrug 42,8% und betrug 62,5% bei Frauen ≤35 Jahre. Die Lebendgeburtenrate betrug 32,1%., Diese Schwangerschaften hatten jedoch ein hohes Risiko für Blutungen mit abnormaler Plazentation. Da die Risikofaktoren für die IUA und für die Plazenta accreta ähnlich sind und die Behandlung des schweren Asherman-Syndroms wahrscheinlich ein zusätzlicher Risikofaktor für eine abnormale Plazentation ist, sollten nachfolgende Schwangerschaften in einem Fortpflanzungszentrum im Tertiärbereich angemessen behandelt werden.