resumen

en una serie retrospectiva de casos, evaluamos la eficacia de la adhesiólisis histeroscópica en pacientes con síndrome de Asherman severo. En 31 pacientes con adherencias severas permanentes se realizó tratamiento histeroscópico. En todos los pacientes, la cavidad uterina con al menos un área ostial libre se restauró después de uno (n = 16), Dos (n = 7), Tres (n = 7) y cuatro (n = 1) procedimientos quirúrgicos., Todos los pacientes previamente amenorreicos (n = 16) tuvieron reanudación de la menstruación. Veintiocho pacientes fueron seguidos con un tiempo medio de 31 meses (rango 2-84). Se obtuvieron quince embarazos en 12 pacientes y los resultados fueron los siguientes: dos abortos fallidos en el primer trimestre, tres pérdidas fetales en el segundo trimestre, una interrupción del embarazo en el segundo trimestre por múltiples anomalías fetales y nueve nacidos vivos en nueve pacientes diferentes. La tasa de embarazo después del tratamiento fue de 12/28 (42,8%) y la tasa de nacidos vivos fue de 9/28 (32,1%). En pacientes ≤35 años, 10 de 16 concibieron (62.,5%) frente a dos de 12 (16,6%) en pacientes >35 años (P = 0,01). Tres pacientes se perdieron para el seguimiento y se omitieron sus resultados. En nueve pacientes nacidos vivos, se realizó una histerectomía cesárea para placenta accreta y una ligadura de arterias hipogástricas para hemorragia grave y placenta accreta. El tratamiento histeroscópico del síndrome de Asherman severo pareció ser efectivo para la reconstrucción de una cavidad uterina funcional con una tasa de embarazo del 42,8%. Sin embargo, estos embarazos estuvieron en riesgo de hemorragia con placentación anormal.,

Introducción

el síndrome de Asherman se define por la presencia de adherencias permanentes intrauterinas, borrando parcial o completamente la cavidad uterina. La causa más común es la dilatación y legrado (d&C) de un útero recientemente embarazado. La incidencia de adherencias intrauterinas después de un d& C fue del 16% y la mayoría de ellas fueron lesiones leves (Friedler et al., 1993). Después de dos y tres procedimientos, las incidencias fueron del 14 y 32% respectivamente, y más del 50% fueron adherencias graves (Friedler et al., 1993)., Los síntomas clínicos incluyen anomalías menstruales como hipo o amenorrea, infertilidad y pérdida recurrente del embarazo (Klein y García, 1973). El abordaje histeroscópico ha permitido una rápida mejoría en el diagnóstico y tratamiento de las obliteraciones uterinas totales o parciales. Sin embargo, existen muy pocas series sobre el síndrome de Asherman grave (Valle y Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) y el pronóstico obstétrico se suele considerar deficiente., El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de la adhesiólisis histeroscópica en el tratamiento de 31 pacientes consecutivas con síndrome de Asherman grave mediante la observación del restablecimiento de la cavidad uterina, la reanudación postoperatoria de la menstruación, la tasa de embarazo y el resultado en una serie retrospectiva de informes de casos.

materiales y métodos

pacientes

desde el 1 de enero de 1990 hasta el 31 de marzo de 1997, 178 pacientes fueron sometidos a tratamiento histeroscópico de adherencias intrauterinas (AUI) en el Hospital Universitario de Clamart., Se revisaron todos los informes quirúrgicos y se seleccionaron todos los pacientes con adherencias firmes extensas, con aglutinación de paredes uterinas y oclusión de ambas áreas ostiales tubáricas (grado IV según la Sociedad Europea de histeroscopia; Wamsteker y de Block, 1993). Treinta y un pacientes fueron seleccionados de acuerdo con estos criterios. La mediana de edad fue de 34,7 años (rango 26-44). La paridad media fue de 0,6 ± 0,9 (rango 0-3). En las historias obstétricas encontramos cinco Cesáreas, dos rupturas uterinas preparto y tres casos de placenta accreta., Los factores de riesgo para la obliteración de la cavidad fueron los siguientes: 16 pacientes (51,6%) con antecedentes de al menos un d&C para aborto electivo en el primer trimestre (rango 1-5), 10 pacientes (32,2%) con al menos un d&C para aborto perdido o aborto incompleto en el primer trimestre (rango 1-4), pacientes (9,6%) con D&C para hemorragia posparto, seis pacientes (19,3%) con miomectomía con histerotomía realizada en otro hospital y seis pacientes (19.,3%) con al menos un D&C para pólipos (rango 1-2). Lamentablemente, el retraso entre el procedimiento causal y el tratamiento histeroscópico de la AUI no estaba disponible. Ocho pacientes (25,8%) fueron remitidos a nuestro centro reproductivo de atención terciaria tras un primer procedimiento ineficiente.

no hubo caso de endometritis tuberculosa en esta serie. De los 31 pacientes, 16 (52%) notificaron amenorrea y 15 (48%) notificaron hipomenorrea pronunciada. Veintiséis (84%) pacientes se quejaron de infertilidad y cinco (16%) se quejaron de pérdida recurrente del embarazo.,

el diagnóstico fue realizado por histerosalpingografía y confirmado por Histeroscopia en todos los casos.

técnica

la histeroscopia se realizó bajo anestesia general o epidural en la fase proliferativa temprana del ciclo menstrual en las pacientes que estaban menstruando. Se introdujo un histeroscopio de 9 mm equipado con un cuchillo monopolar histeroscópico (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemania) en la cavidad ciega reducida, obtenida después de una dilatación prudente del cuello uterino con dilatadores de Hegar. La glicina se utilizó como medio de distensión., El tratamiento se realizó realizando varias incisiones miometriales de 4 mm de profundidad: dos o tres incisiones laterales del fondo de ojo al istmo en ambos lados y dos o tres incisiones transversales del fondo de ojo. El procedimiento se detuvo en ese punto, incluso si las áreas ostiales no eran visibles. Se realizó una laparoscopia simultánea solo en tres pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o embarazo ectópico, para observar el estado de las trompas distales., Los antibióticos profilácticos amoxicilina y ácido clavulánico a la dosis de 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Francia) se administraron de forma rutinaria en la inducción de la anestesia. No se insertó ningún dispositivo anticonceptivo intrauterino, ya que no se ha observado ninguna ventaja significativa en comparación con la terapia hormonal sola (San Fillipo y Fitzgerald, 1982). Se administró terapia postoperatoria con estrógenos (estradiol 4 mg al día; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Francia) a todas las pacientes durante 2 meses. La histerosalpingografía postoperatoria no se realizó de forma rutinaria., El resultado anatómico se comprobó en todos los pacientes mediante una histeroscopia ambulatoria sin anestesia al final de la terapia hormonal. La fertilidad posterior se estudió llamando a todos los pacientes por teléfono.

el seguimiento se definió como inmediatamente después del tratamiento para las mujeres que intentaban quedarse embarazadas, excepto en un caso.

se utilizó el test de χ2 modificado por Corrección de Yates cuando fue apropiado para la evaluación estadística y se consideró estadísticamente significativo P < 0,05.,

resultados

treinta y un pacientes fueron sometidos a un total de 55 tratamientos histeroscópicos. El tiempo medio de operación para el procedimiento inicial fue de 24,4 ± 8,2 min, incluyendo el tiempo de dilatación. Todos los pacientes fueron dados de alta del hospital el día de la cirugía. Se observó una complicación en cuatro de los 55 procedimientos (7,3%) con perforación durante la dilatación del cuello uterino. El procedimiento fue interrumpido y los pacientes fueron operados 2 meses después sin ninguna dificultad.,

se observó un resultado anatómico satisfactorio después del procedimiento inicial por histeroscopia de control ambulatorio en 16 pacientes de 31 (51,6%), y a estas pacientes se les permitió probar el embarazo. Sin embargo, en 10 de estos 16 pacientes (62,5%), se encontraron adherencias filmosas que fueron fácilmente rotas por el histeroscopio. En los 15 pacientes restantes, la histeroscopia de control diagnosticó la persistencia de AUI leve o grave justificando una segunda histeroscopia operatoria., Finalmente, la reconstrucción de una cavidad uterina funcional se realizó después de uno (n = 16), Dos (n = 7), Tres (n = 7) o cuatro (n = 1) procedimientos quirúrgicos.

la menstruación mejoró en todas las pacientes. Los 16 pacientes previamente amenorreicos tuvieron reanudación de la menstruación después de uno (n = 11), dos (n = 4) o tres procedimientos quirúrgicos (n = 1). Los 15 pacientes con hipomenorrea tuvieron períodos más largos y más pesados.

tres pacientes se perdieron para el seguimiento después de la histeroscopia de control.

el tiempo medio de seguimiento fue de 31 meses (rango 2-84) para los 28 pacientes restantes., Todos los pacientes excepto uno tuvieron al menos un periodo de seguimiento de 6 meses.

Se obtuvieron quince embarazos en 12 pacientes y los resultados fueron los siguientes: dos abortos fallidos en el primer trimestre, tres pérdidas fetales en el segundo trimestre, una interrupción del embarazo en el segundo trimestre por múltiples anomalías fetales y nueve nacidos vivos en nueve pacientes diferentes. La tasa de embarazo después del tratamiento fue de 12/28 (42,8%) y la tasa de nacidos vivos fue de 9/28 (32,1%). Estos resultados se muestran en la tabla I. todos los pacientes concibieron espontáneamente excepto uno., En esta paciente solo se restauró una zona ostial, homolateral a una salpingectomía previa por embarazo ectópico. Se sometió con éxito a un primer ciclo de fertilización in vitro (FIV) y transferencia de embriones.

en pacientes ≤35 años, 10 de cada 16 concibieron (62,5%) en comparación con dos de cada 12 (16,7%) en pacientes >35 años (P = 0,01).

tres embarazos de 15 (20%) se complicaron con una pérdida fetal en el segundo trimestre. Un paciente se sometió a un procedimiento de un solo paso y dos pacientes se sometieron a tres procedimientos quirúrgicos., Dos de las tres pacientes quedaron embarazadas de nuevo y tuvieron un embarazo sin incidentes después de que el cerclaje cervical se realiza a las 12 semanas de gestación.

en nueve pacientes con nacidos vivos hubo cuatro partos vaginales a término y cinco Cesáreas. Se realizaron tres Cesáreas por sufrimiento fetal preparto, una por antecedentes de dos partos por cesárea y la última a las 30 semanas de gestación por corioamnionitis. Se presentaron complicaciones graves en dos de los nueve casos (22,2%).,

el primer caso fue una histerectomía por cesárea de placenta accreta en una paciente con antecedentes de dos cesáreas previas con placenta accreta en el último parto. Al paciente le fue bien después del procedimiento. La segunda paciente fue sometida a cesárea a las 30 semanas de gestación por corioamnionitis por Candida albicans tras rotura prematura de membranas. La placenta era anormalmente adherente y se extirpó parcialmente manualmente. La hemostasia se obtuvo mediante ligadura de arterias hipogástricas y la placenta accreta se confirmó mediante diagnóstico histológico., La madre tuvo un curso postoperatorio sin incidentes. El bebé requirió inicialmente soporte respiratorio y tratamientos específicos. Ahora tiene 2 años y tiene un desarrollo normal.

discusión

las adherencias intrauterinas graves son difíciles de tratar, e incluso cuando se obtiene un resultado anatómico satisfactorio, no se garantiza la función endometrial normal. En cualquier caso, el tamaño y la forma normales de la cavidad uterina son esenciales para llevar un embarazo a término. La restauración de las áreas ostiales no siempre es posible y los pacientes pueden recurrir a la FIV y la transferencia de embriones.,

se han descrito diferentes técnicas histeroscópicas. Las adherencias intrauterinas se pueden dividir mediante tijeras histeroscópicas (Valle y Sciarra, 1988) o tratamiento con láser (Chapman y Chapman, 1996). Más recientemente se ha reportado una técnica innovadora que involucra tijeras histeroscópicas: se introdujo un histeroscopio de 5 mm desde el cuello uterino a cada cornua, convirtiendo la cavidad borrada en un tabique uterino (McComb y Wagner, 1997). La resección histeroscópica con una sonda monopolar también es eficiente (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). En la técnica descrita por Chen et al., (1997), se utilizaron carpas laminarias para distender la cavidad uterina antes de la resectoscopia transcervical. No se produjo perforación del útero en esta serie de siete pacientes, y todos los pacientes alcanzaron la menstruación normal y la cavidad uterina normal. Similar a nuestra propia técnica, se ha descrito la puntuación miometrial (Protopapas et al., 1998). Esta técnica fue propuesta a siete pacientes que habían sido sometidos a un primer procedimiento histeroscópico ineficiente., El Scoring implicó realizar de seis a ocho incisiones longitudinales de 4 mm de profundidad en el miometrio con un electrodo de cuchillo, desde el fondo uterino hasta el istmo y distribuidas por toda la circunferencia de la endometria. Se restauró una cavidad uterina normal en todos los pacientes. Contrariamente a todos estos informes, no tuvimos necesidad de guía laparoscópica y no se observó perforación excepto durante la dilatación del cuello uterino., Después de un número limitado de incisiones, realizadas sistemáticamente de la misma manera (dos o tres incisiones laterales del fondo de ojo al istmo en ambos lados y dos o tres incisiones transversales del fondo de ojo), el procedimiento se detuvo ya que era imposible distinguir el miometrio denudado del tejido cicatricial. En ese momento, el tratamiento posterior podría volverse ineficiente o peligroso, incluso bajo control laparoscópico. Por lo tanto, se esperaba un nuevo crecimiento endometrial y se realizó una histeroscopia de segunda etapa, sorprendentemente fácil en relación con el paso inicial, cuando fue necesario.,

El Debate sobre el abordaje abdominal versus histeroscópico ha revivido recientemente (Reddy y Rock, 1997). Probablemente quedan muy pocas indicaciones para la laparotomía, incluso en el tratamiento de la AUI más grave. Procedimientos histeroscópicos repetidos descritos (Chapman y Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), y nuestra serie permitió el restablecimiento de una cavidad normal en todos los casos. La menstruación mejoró en todos nuestros pacientes. En cualquier caso, los pacientes deben ser conscientes de la posibilidad de cirugía en múltiples etapas.,

muchos estudios no presentan sus resultados de acuerdo a la severidad de las adherencias. Por lo tanto, las diferentes técnicas son difíciles de comparar. En la Tabla II se presentan los resultados de las cuatro series principales, incluyendo nuestros propios resultados de fertilidad posterior al tratamiento histeroscópico del síndrome de Asherman grave. Al igual que los otros autores, encontramos que casi el 50% de las pacientes quedaron embarazadas y que casi un tercio tuvo hijos vivos. Cuando se consideró la edad del paciente, se encontró que el 62,5% de los pacientes ≤35 años concibieron en comparación con 16.,7% pacientes con edad > 35 años (P = 0,01). Estos resultados confirman que vale la pena repetir tratamientos histeroscópicos hasta que se restaure una cavidad normal, especialmente para mujeres jóvenes menores de 35 años. Para las mujeres mayores de 35 años, el objetivo principal del tratamiento debe ser la reanudación de la menstruación normal, pero el resultado obstétrico sigue siendo decepcionante.

Las complicaciones obstétricas graves en embarazos posteriores son descritas por muchos autores. Deaton et al., reportaron una ruptura uterina espontánea durante el embarazo después del tratamiento histeroscópico del síndrome de Asherman complicado por una perforación del fondo uterino (Deaton et al., 1989). Friedman et al. se describieron tres complicaciones graves en una serie de 33 pacientes con AUI leve a grave (Friedman et al., 1986): en 26 embarazos posteriores hubo una saculación uterina, una dehiscencia uterina y una placenta accreta. La Placenta accreta es la complicación grave más común notificada después del tratamiento de la AUI. Jewelewicz et al., se encontró una tasa de acumulación de placenta del 9% en una serie de 137 embarazos a término tras el tratamiento de 351 pacientes con AUI por laparotomía entre 1948 y 1975 (Jewelewicz et al., 1976). En nuestra serie, que solo se refería a la AUI grave, dos de cada nueve embarazos con nacidos vivos (22,2%) se complicaron con placenta accreta, y una de estas dos pacientes tenía antecedentes de placentación anormal.

otro hallazgo fue una alta tasa de pérdidas fetales en el segundo trimestre. En tres pacientes con esta condición, un paciente se sometió a un procedimiento de un solo paso y dos se sometieron a tres procedimientos quirúrgicos., Dos de cada tres pacientes volvieron a quedar embarazadas y tuvieron un embarazo sin incidentes después del cerclaje cervical a las 12 semanas de gestación. Por lo tanto, creemos que el cerclaje cervical debe discutirse en pacientes con procedimientos en múltiples etapas.

El tratamiento histeroscópico del síndrome de Asherman severo pareció ser efectivo para la restauración de una cavidad uterina funcional. Todos los pacientes alcanzaron una cavidad uterina normal y una menstruación normal. La tasa global de embarazo después del tratamiento fue del 42,8% y del 62,5% en mujeres ≤35 años. La tasa de nacidos vivos fue del 32,1%., Sin embargo, estos embarazos tuvieron un alto riesgo de hemorragia con placentación anormal. Debido a que los factores de riesgo para la AUI y para la placenta accreta son similares, y debido a que el tratamiento del síndrome de Asherman grave es probablemente un factor de riesgo adicional para la placentación anormal, los embarazos posteriores deben manejarse adecuadamente en un centro reproductivo de atención terciaria.