Streszczenie

w serii retrospektywnych raportów ocenialiśmy skuteczność histeroskopowej adhesiolizy u pacjentów z ciężkim zespołem Ashermana. U 31 pacjentów z trwałymi ciężkimi zrostami wykonano leczenie histeroskopowe. U wszystkich chorych po jednym (n = 16), dwóch (N = 7), trzech (N = 7) i czterech (N = 1) zabiegach chirurgicznych przywrócono jamę macicy z co najmniej jednym wolnym obszarem Ostia., U wszystkich pacjentów z uprzednio brakiem miesiączki (n = 16) wznawiano miesiączkę. Średni czas obserwacji wynosił 31 miesięcy (zakres 2-84). U 12 pacjentek uzyskano piętnaście ciąż, a wyniki były następujące: dwa pierwsze trymestry przerwania aborcji, trzy drugie trymestry utraty płodu, jeden drugi trymestr przerwania ciąży z powodu wielu nieprawidłowości płodu oraz dziewięć żywych urodzeń u dziewięciu różnych pacjentek. Wskaźnik ciąży po leczeniu wynosił 12/28 (42,8%), a wskaźnik żywych urodzeń 9/28 (32,1%). U pacjentów ≤35 lat 10 z 16 poczętych (62.,5%) w porównaniu do dwóch z 12 (16, 6%) pacjentów >35 lat (P = 0, 01). Trzech pacjentów nie było poddawanych obserwacji, a ich wyniki pominięto. U dziewięciu pacjentów z żywymi urodzeniami wykonano jedną cesarską histerektomię łożyska accreta i jedną podwiązanie tętnic hipogastrycznych w przypadku ciężkiego krwotoku i łożyska accreta. Histeroskopowe leczenie ciężkiego zespołu Ashermana okazało się skuteczne w rekonstrukcji funkcjonalnej jamy macicy z 42,8% wskaźnikiem ciąży. Jednak ciąże te były narażone na krwotok z nieprawidłowym łożyskiem.,

wprowadzenie

zespół Ashermana definiowany jest przez obecność wewnątrzmacicznych zrostów trwałych, które częściowo lub całkowicie zacierają jamę macicy. Najczęstszą przyczyną jest rozszerzenie i łyżeczkowanie (D&C) niedawno ciężarnej macicy. Częstość występowania zrostów wewnątrzmacicznych po jednym D&C wynosiła 16%, a większość z nich to zmiany łagodne (Friedler et al., 1993). Po dwóch i trzech zabiegach częstość występowania wynosiła odpowiednio 14 i 32%, a ponad 50% stanowiły ciężkie zrosty (Friedler et al., 1993)., Objawy kliniczne obejmują zaburzenia miesiączkowania, takie jak niedorozwój lub brak miesiączki, niepłodność i nawracająca utrata ciąży (Klein and Garcia, 1973). Podejście histeroskopowe pozwoliło na szybką poprawę w diagnostyce i leczeniu całkowitego lub częściowego obliteracji macicy. Niemniej jednak, istnieje bardzo niewiele serii dotyczących ciężkiego zespołu Ashermana (Valle and Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998), a rokowania położnicze są zwykle uważane za słabe., Celem pracy była ocena bezpieczeństwa i skuteczności histeroskopowej adhesiolizy w leczeniu 31 kolejnych pacjentek z ciężkim zespołem Ashermana poprzez obserwację wznowienia jamy macicy, wznowienia miesiączki pooperacyjnej, częstości ciąży i wyników w serii retrospektywnych raportów.

materiały i metody

pacjenci

od 1 stycznia 1990 r.do 31 marca 1997 r. 178 pacjentów poddano histeroskopowemu leczeniu zrostów wewnątrzmacicznych (IUA) w Szpitalu Uniwersyteckim w Clamart., Zbadaliśmy wszystkie raporty operacyjne i wybraliśmy wszystkich pacjentów z rozległymi zrostami twardymi, z aglutynacją ścian macicy i zatkanymi obiema jajowodami (stopień IV według Europejskiego Towarzystwa histeroskopii; Wamsteker and De Block, 1993). 31 pacjentów zostało wybranych zgodnie z tymi kryteriami. Mediana wieku wynosiła 34,7 lat (zakres 26-44). Średni parzystość wynosił 0,6 ± 0,9 (zakres 0-3). W historii położnictwa znaleźliśmy pięć cięć cesarskich, dwa pęknięcia macicy przed porodem i trzy przypadki łożyska accreta., Czynniki ryzyka zatarcia ubytków były następujące: 16 pacjentów (51,6%) z co najmniej jednym D&C w przypadku aborcji planowej w pierwszym trymestrze ciąży (zakres 1-5), 10 pacjentów (32,2%) z co najmniej jednym D&C w przypadku pominięcia lub niepełnej aborcji w pierwszym trymestrze ciąży (zakres 1-4), trzy pacjenci (9,6%) z D&C w przypadku krwawienia po porodzie, sześciu pacjentów (19,3%) z miomektomią obejmującą histerotomię wykonaną w innym szpitalu i sześciu pacjentów (19.,3%) z co najmniej jednym D &C dla polipów (zakres 1-2). Opóźnienie między procedurą przyczynową a histeroskopowym leczeniem IUA nie było niestety dostępne. Ośmiu pacjentów (25,8%) skierowano do naszego ośrodka opieki po pierwszym nieskutecznym zabiegu.

w tej serii nie stwierdzono przypadku gruźliczego zapalenia błony śluzowej macicy. Spośród 31 pacjentów, 16 pacjentów (52%) zgłaszało brak miesiączki, a 15 (48%) zgłaszało wyraźny hipomenorrhoea. Dwudziestu sześciu (84%) pacjentek skarżyło się na niepłodność, a pięciu (16%) na nawracające zaniki ciąży.,

diagnoza została dokonana za pomocą histerosalpingografii i we wszystkich przypadkach potwierdzona histeroskopią.

Technika

histeroskopię wykonywano w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym we wczesnej fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego u pacjentek miesiączkujących. Histeroskop 9 mm wyposażony w histeroskopowy nóż monopolarny (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Niemcy) został wprowadzony do ślepej jamy zredukowanej, uzyskanej po roztrzaskaniu szyjki macicy przez dylatory Hegara. Glicyna była używana jako środek rozdrabniający., Leczenie przeprowadzono wykonując kilka nacięć miometrialnych o głębokości 4 mm: dwa lub trzy boczne nacięcia od dna dna do przesmyku po obu stronach oraz dwa lub trzy poprzeczne nacięcia DNA DNA. Procedura została przerwana w tym momencie, nawet jeśli obszary ostialne nie były widoczne. Jednoczesną laparoskopię wykonano tylko u trzech pacjentek z chorobą zapalną narządów miednicy mniejszej lub ciążą pozamaciczną w wywiadzie, w celu obserwacji stanu kanalików dystalnych., Profilaktycznie antybiotyki amoksycylina i kwas klawulanowy w dawce 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Francja) były podawane rutynowo podczas indukcji znieczulenia. Nie wprowadzono wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych, ponieważ nie odnotowano znaczącej przewagi w porównaniu z samą terapią hormonalną (San Fillipo i Fitzgerald, 1982). Pooperacyjna terapia estrogenowa (estradiol 4 mg na dobę; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Francja) była podawana wszystkim pacjentom przez 2 miesiące. Histerosalpingografia pooperacyjna nie była wykonywana rutynowo., Wynik anatomiczny sprawdzano u wszystkich chorych histeroskopią ambulatoryjną bez znieczulenia pod koniec terapii hormonalnej. Następnie badano płodność, dzwoniąc do wszystkich pacjentów telefonicznie.

u kobiet, które próbowały zajść w ciążę, z wyjątkiem jednego przypadku, okres obserwacji określono jako bezpośrednio po leczeniu.

< 0,05 uznano za statystycznie istotne.,

wyniki

31 pacjentów poddano łącznie 55 zabiegom histeroskopowym. Średni czas pracy dla procedury początkowej wynosił 24,4 ± 8,2 min, łącznie z czasem dylatacji. Wszyscy pacjenci zostali wypisani ze szpitala w dniu operacji. W czterech spośród 55 (7,3%) zabiegów stwierdzono powikłanie obejmujące perforację występującą podczas rozszerzania szyjki macicy. Zabieg został przerwany, a pacjenci byli operowani 2 miesiące później bez żadnych trudności.,

zadowalający wynik anatomiczny zaobserwowano po wstępnym zabiegu przez ambulatoryjną histeroskopię kontrolną u 16 z 31 pacjentek (51,6%), a pacjentki te mogły próbować zajść w ciążę. Niemniej jednak u 10 z tych 16 pacjentów (62,5%) stwierdzono zrosty filmowe, które łatwo pękały przez histeroskop. U 15 pozostałych pacjentów histeroskopia kontrolna rozpoznała utrzymywanie się łagodnego lub ciężkiego IUA uzasadniającego drugą histeroskopię operacyjną., Ostatecznie odbudowę funkcjonalnej jamy macicy przeprowadzono po jednym (n = 16), dwóch (N = 7), trzech (N = 7) lub czterech (N = 1) zabiegach chirurgicznych.

menstruacja poprawiła się u wszystkich pacjentów. U wszystkich 16 pacjentów, u których wcześniej nie miesiączkowano, wystąpiło wznowienie miesiączki po jednym (n = 11), dwóch (N = 4) lub trzech zabiegach chirurgicznych (N = 1). U 15 pacjentów z hipomenorrhoea miesiączki były dłuższe i cięższe.

po histeroskopii kontrolnej tracono trzech pacjentów do obserwacji.

średni czas obserwacji wyniósł 31 miesięcy (zakres 2-84) u pozostałych 28 pacjentów., Wszyscy pacjenci z wyjątkiem jednego mieli co najmniej 6-miesięczny okres obserwacji.

u 12 pacjentek uzyskano piętnaście ciąż, a wyniki były następujące: dwa pierwsze trymestry przerwania aborcji, trzy drugie trymestry utraty płodu, drugi trymestr przerwania ciąży z powodu wielu nieprawidłowości płodu oraz dziewięć żywych urodzeń u dziewięciu różnych pacjentek. Wskaźnik ciąży po leczeniu wynosił 12/28 (42,8%), a wskaźnik żywych urodzeń 9/28 (32,1%). Wyniki te przedstawiono w tabeli I. wszyscy pacjenci poczęci spontanicznie z wyjątkiem jednego., U tej pacjentki odtworzono tylko jeden obszar ostialny, homolateralny do poprzedniej salpingektomii w przypadku ciąży pozamacicznej. Pomyślnie przeszła pierwszy cykl zapłodnienia in vitro (IVF) i transferu zarodków.

u pacjentów w wieku ≤35 lat u 10 z 16 poczętych (62, 5%) w porównaniu do dwóch z 12 (16, 7%) u pacjentów w wieku>35 lat (P = 0, 01).

trzy ciąże na 15 (20%) były powikłane utratą płodu w drugim trymestrze ciąży. Jeden pacjent przeszedł jednoetapową procedurę, a dwóch pacjentów poddano trzem zabiegom chirurgicznym., Dwie z trzech pacjentek ponownie zaszły w ciążę i po 12 tygodniu ciąży zaszły w ciążę bez powikłań.

u dziewięciu pacjentek z żywymi urodzeniami wykonano cztery porody pochwy w czasie porodu i pięć cesarskich cięć. Wykonano trzy cięcia cesarskie z powodu niedrożności płodu przed porodem, jedno wykonano z powodu dwóch porodów cesarskich w przeszłości, a ostatnie wykonano w 30. tygodniu ciąży z powodu zapalenia kosmówki. Ciężkie powikłania wystąpiły w dwóch na dziewięć przypadków (22,2%).,

pierwszym przypadkiem była cesarska histerektomia łożyska accreta u pacjenta z dwoma wcześniejszymi cięciami cesarskimi z łożyskiem accreta najpóźniej po porodzie. Pacjent dobrze sobie poradził po zabiegu. Drugi pacjent przeszedł cesarskie cięcie w 30 tygodniu ciąży z powodu Candida albicans chorioamnionitis po przedwczesnym zerwaniu błon. Łożysko było nienaturalnie przylegające i zostało częściowo usunięte ręcznie. Hemostazę uzyskano w wyniku podwiązania tętnic hipogastrycznych, a łożysko accreta zostało potwierdzone w diagnostyce histologicznej., Matka miała spokojny przebieg pooperacyjny. Niemowlę wymagało początkowo wsparcia oddechowego i specyficznych zabiegów. Ma teraz 2 lata i ma normalny rozwój.

dyskusja

ciężkie zrosty wewnątrzmaciczne są trudne do wyleczenia i nawet w przypadku uzyskania satysfakcjonującego wyniku anatomicznego nie gwarantuje się prawidłowej funkcji endometrium. W każdym razie, normalny rozmiar i kształt jamy macicy są niezbędne do przeprowadzenia ciąży do terminu. Przywrócenie obszarów ostialnych nie zawsze jest możliwe, a pacjenci mogą odwołać się do IVF i transferu zarodków.,

opisano różne techniki histeroskopowe. Zrosty wewnątrzmaciczne można podzielić za pomocą nożyczek histeroskopowych (Valle and Sciarra, 1988) lub leczenia laserowego (Chapman and Chapman, 1996). Niedawno opisano innowacyjną technikę obejmującą nożyczki histeroskopowe: wprowadzono 5-milimetrowy histeroskop z szyjki macicy do każdego rogu, przekształcając zatartą jamę w przegrodę macicy (McComb i Wagner, 1997). Histeroskopowa resekcja za pomocą sondy monopolarnej jest również skuteczna (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). W technice opisanej przez Chen i wsp., (1997), laminaria (1997), zostały wykorzystane do poszerzenia jamy macicy przed resektoskopią przezskórną. W tej serii siedmiu pacjentów nie wystąpiła perforacja macicy, a wszyscy pacjenci osiągnęli normalną miesiączkę i prawidłową jamę macicy. Podobnie jak nasza własna technika, punktacja miometrialna została opisana (Protopapas et al., 1998). Technika ta została zaproponowana siedmiu pacjentom, którzy przeszli pierwszą nieefektywną procedurę histeroskopową., Punktacja polegała na wykonaniu od 6 do 8 podłużnych nacięć o głębokości 4 mm za pomocą elektrody nożowej, od dna macicy do przesmyku i rozmieszczonych na całym obwodzie endometrii. U wszystkich pacjentów przywrócono prawidłową jamę maciczną. W przeciwieństwie do wszystkich tych doniesień, nie było potrzeby prowadzenia laparoskopowego i nie stwierdzono perforacji, z wyjątkiem rozszerzenia szyjki macicy., Po ograniczonej liczbie nacięć, systematycznie realizowanych w ten sam sposób (dwa lub trzy boczne nacięcia od dna dna do przesmyku po obu stronach i dwa lub trzy poprzeczne nacięcia DNA DNA), procedura została przerwana, ponieważ nie było możliwe odróżnienie denudowanego miometrium od tkanki bliznowatej. W tym momencie dalsze leczenie może stać się nieefektywne lub niebezpieczne, nawet pod kontrolą laparoskopową. Dlatego oczekiwano odrastania endometrium i w razie potrzeby przeprowadzono histeroskopię drugiego stopnia, zaskakująco łatwą w stosunku do etapu początkowego.,

debata na temat brzusznego a histeroskopowego podejścia odżyła niedawno (Reddy and Rock, 1997). Prawdopodobnie pozostaje niewiele wskazań do laparotomii, nawet w leczeniu najcięższego IUA. Powtarzające się procedury histeroskopowe zgodnie z opisem (Chapman and Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), a nasza seria pozwoliła na przywrócenie prawidłowej jamy we wszystkich przypadkach. Miesiączka poprawiła się u wszystkich naszych pacjentów. W każdym przypadku należy poinformować pacjentów o możliwości wieloetapowego zabiegu chirurgicznego.,

wiele badań nie przedstawia swoich wyników w zależności od nasilenia zrostów. Dlatego różne techniki są trudne do porównania. W Tabeli II podano wyniki czterech głównych serii, w tym własne wyniki późniejszej płodności po histeroskopowym leczeniu ciężkiego zespołu Ashermana. Wspólnie z innymi autorami stwierdziliśmy, że prawie 50% pacjentek zaszło w ciążę, a prawie jedna trzecia miała żywe porody. Po uwzględnieniu wieku pacjenta stwierdzono, że 62,5% pacjentów w wieku ≤35 lat poczęło się w porównaniu z 16.,7% pacjentów w wieku >35 lat (P = 0, 01). Wyniki te potwierdzają, że warto powtarzać zabiegi histeroskopowe do czasu przywrócenia prawidłowej jamy, szczególnie u młodych kobiet poniżej 35 roku życia. W przypadku kobiet powyżej 35 roku życia głównym celem leczenia powinno być wznowienie normalnej miesiączki, ale wynik położniczy pozostaje rozczarowujący.

ciężkie powikłania położnicze w kolejnych ciążach są opisywane przez wielu autorów. Deaton et al., zgłaszano samoistne pęknięcie macicy w czasie ciąży po histeroskopowym leczeniu zespołu Ashermana powikłanym perforacją fundal (Deaton et al., 1989). Friedman i in. opisał trzy ciężkie powikłania w serii 33 pacjentów z łagodnym do ciężkiego IUA (Friedman et al., 1986): w 26 kolejnych ciąż doszło do sakkulacji macicy, odkrztuszenia macicy i akrety łożyskowej. Łożysko accreta jest najczęstszym ciężkim powikłaniem zgłaszanym po leczeniu IUA. Jewlewicz i in., stwierdzono odsetek łożyska accreta 9% w serii 137 ciąż terminowych po leczeniu 351 pacjentów z IUA przez laparotomię od 1948 do 1975 (Jewelewicz et al., 1976). W naszej serii, dotyczącej tylko ciężkiej IUA, dwie z dziewięciu ciąż z żywymi urodzeniami (22,2%) były powikłane łożyskiem accreta, a jedna z tych dwóch pacjentek miała w przeszłości nieprawidłowe łożysko.

kolejnym odkryciem był wysoki wskaźnik strat płodu w drugim trymestrze ciąży. U trzech pacjentów z tą chorobą jeden pacjent przeszedł zabieg jednoetapowy, a dwóch poddano trzem zabiegom chirurgicznym., Dwie z trzech pacjentek ponownie zaszły w ciążę i po 12.tygodniu ciąży zaszła w ciążę bez powikłań. Dlatego uważamy, że cerclage szyjki macicy należy omówić u pacjentów z procedurami wieloetapowymi.

Histeroskopowe leczenie ciężkiego zespołu Ashermana okazało się skuteczne w odbudowie funkcjonalnej jamy macicy. Wszyscy pacjenci osiągnęli prawidłową jamę macicy i prawidłową miesiączkę. Całkowity wskaźnik ciąży po leczeniu wynosił 42,8%, a u kobiet ≤35 lat wynosił 62,5%. Wskaźnik urodzeń na żywo wynosił 32,1%., Jednak ciąże te były narażone na wysokie ryzyko krwotoku z nieprawidłowym łożyskiem. Ponieważ czynniki ryzyka dla IUA i łożyska accreta są podobne i ponieważ leczenie ciężkiego zespołu Ashermana jest prawdopodobnie dodatkowym czynnikiem ryzyka nieprawidłowego łożyskowania, kolejne ciąże powinny być odpowiednio zarządzane w ośrodku reprodukcyjnym opieki trzeciorzędowej.