editores originales-Dorien de Ganck
principales colaboradores – George Prudden, Mathieu Henrotte, Dorien de ganck, Derycker Andries y Chelsy de Bruyn
Descripción
la tendinopatía rotuliana es una fuente de dolor anterior de rodilla, caracterizado por dolor localizado en el polo inferior de la rótula. El dolor se agrava por la carga y aumenta con la demanda en la musculatura extensora de la rodilla, especialmente en actividades que almacenan y liberan energía en el tendón rotuliano.,
la tendinopatía rotuliana es principalmente una condición de atletas relativamente jóvenes (15-30 años), especialmente hombres, que participan en deportes como baloncesto, voleibol, eventos de salto Atlético, tenis y fútbol, que requieren una carga repetitiva del tendón rotuliano.
Clínicamente Relevantes de la Anatomía
sección Transversal de un tendón.las fibras de colágeno componen el fondo rosa pálido. Las líneas finas separan los haces de fibras. Los puntos negros son los núcleos de tenocitos.,
los músculos del cuádriceps están conectados al polo inferior de la rótula por el tendón del cuádriceps común a través de un hueso sesmoide, la rótula. El ligamento rotuliano conecta la parte inferior de la rótula con la tuberosidad tibial. La fuerza generada por los músculos del cuádriceps actúa a través de la rótula como una polea, haciendo que la rodilla se extienda
un tendón sano está compuesto principalmente de fibras de colágeno paralelas muy juntas (86%). El colágeno es predominantemente de tipo I., Otros componentes de la matriz del tendón son elastina (2%), proteoglicanos (1-5%) y componentes inorgánicos (0.2%). El colágeno en los tendones se mantienen juntos con los componentes proteoglicanos Decorina y Aggrecan, que se unen a las fibrillas de colágeno en lugares específicos
Los Tenocitos son células de tipo fibroblasto específicas de un tendón que producen las moléculas de colágeno, que se agrupan para formar fibrillas de colágeno. Los haces fibrílicos se organizan para formar fibras con los tenocitos alargados estrechamente empaquetados entre ellos., Las células se comunican entre sí a través de uniones gap, y esta señalización les da la capacidad de detectar y responder a la carga mecánica.
los vasos sanguíneos corren paralelos a las fibras de colágeno dentro del tendón con algunas anastomosis transversas ramificadas. Se cree que no hay suministro de nervios al tendón interno, pero adyacentes al tendón están las terminaciones nerviosas y los órganos del tendón de Golgi están presentes en la unión entre el tendón y el músculo.,
proceso patológico
Cook& Purdam describió un modelo continuo de patología tendinosa con tres etapas distintas:
- tendinopatía reactiva
- deterioro de tendones
- tendinopatía degenerativa
La carga se considera el estímulo primario que impulsa la salud del tendón hacia adelante y hacia atrás a lo largo del continuo.
tendinopatía reactiva
una respuesta proliferativa no inflamatoria en la célula y la matriz, ocurre con sobrecarga de tracción o compresión aguda.,Esto provoca una adaptación a corto plazo al tendón en el sentido de que se espesa lo que tiene los resultados netos de reducir el estrés al aumentar el área de la sección transversal o permitir la adaptación a la compresión. Esto es diferente de la respuesta normal del tendón a la carga, que generalmente ocurre a través del endurecimiento del tendón.Clínicamente, las tendinopatías reactivas ocurren con actividad física desacostumbrada. Menos comúnmente después de un golpe directo, como caer directamente sobre el tendón rotuliano.
deterioro del tendón
el intento continuo de curación del tendón después de la etapa reactiva pero con mayor ruptura de la matriz., Hay un aumento en el número de células presentes en la matriz, lo que resulta en un aumento en la producción de proteínas (proteoglicano y colágeno). El aumento de los proteoglicanos provoca la separación y desorganización del colágeno. Puede haber un aumento en la vascularización y crecimiento neuronal. Clínicamente, esta etapa de la patología se observa en tendones crónicamente sobrecargados y aparece en un espectro de edades y entornos de carga.
tendinopatía degenerativa
hay áreas de muerte celular debido a apoptosis, trauma o agotamiento de tenocitos., Hay grandes áreas de la matriz que están desordenadas y llenas de vasos, productos de descomposición de la matriz y poco colágeno. Hay poca capacidad de reversibilidad de los cambios patológicos en esta etapa.Esta etapa se observa principalmente en la persona mayor.
presentación clínica
la tendinopatía rotuliana es uno de los muchos diagnósticos potenciales para un paciente que presenta dolor anterior de rodilla., Se considera que hay dos características clínicas definidoras:
- dolor localizado en el polo inferior de la rótula
- dolor relacionado con la carga que aumenta con la demanda en los extensores de la rodilla, especialmente en actividades que almacenan y liberan energía en el tendón rotuliano.
el paciente puede quejarse de dolor con la sentada prolongada, sentadillas y escaleras, pero estas quejas son características de otras patologías como el dolor patelofemoral. El dolor rara vez se experimenta en un estado de reposo., El dolor ocurre instantáneamente con la carga y generalmente cesa casi inmediatamente cuando se retira la carga. El dolor puede mejorar con la carga repetida. Una característica importante de las tendinopatías es que son dependientes de la dosis, el dolor aumenta a medida que aumenta la magnitud o la tasa de aplicación de la carga en el tendón.La aplicación práctica de esto es en un examen del dolor debe aumentar cuando se progresa de una sentadilla poco profunda a una más profunda, o de una menor a una mayor altura de lúpulo.,
Las actividades agravantes son predominantemente actividades de carga, como bajar escaleras o al realizar una sentadilla de declinación.
los Procedimientos de Diagnóstico
rodilla del Saltador
la Rodilla examen
dependiente de la Dosis de dolor, vea la sección anterior. Los déficits en las actividades de almacenamiento de energía se pueden evaluar clínicamente observando saltos y saltos. La estrategia de salto vertical de rodilla rígida puede ser utilizada por individuos con antecedentes de tendinopatía rotuliana.,
El examen de la extremidad inferior completa es necesario para identificar déficits relevantes en las regiones de cadera, rodilla y tobillo / pie. La atrofia, la reducción de la fuerza, la postura mal alineada del pie, la inflexibilidad del cuádriceps y los isquiotibiales, la disminución de la flexión dorsal del tobillo se han asociado con tendinopatía rotuliana y también deben evaluarse.
Las imágenes del tendón rotuliano no confirman el dolor del tendón rotuliano, ya que la patología observada a través de imágenes de ultrasonido puede estar presente en individuos asintomáticos.,
medidas de resultados
- provocación del dolor (escala visual analógica o evaluación del Instituto victoriano del Deporte-rótula)
- hinchazón del tendón
- retorno a la actividad
manejo médico
antiinflamatorios no esteroideos
el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el tratamiento de la tendinopatía sigue siendo controvertido tanto en la etapa aguda como en la etapa crónica. Se ha notificado que los AINE impiden la cicatrización de los tejidos blandos., Aunque el dolor puede reducirse, tienen un efecto negativo en la reparación del tendón. En la tendinopatía reactiva, este puede ser un efecto preferido, ya que puede inhibir las proteínas responsables de la hinchazón del tendón.
inyecciones de corticosteroides
Los corticosteroides se utilizan para disminuir el dolor, pero también para disminuir la proliferación celular y la producción de proteínas y, por lo tanto, podrían usarse en las tendinopatías reactivas. Se ha demostrado que los corticosteroides peritendinosos repetidos reducen el diámetro del tendón a los 7 y 21 días después de la inyección en los tendones.,
tratamiento quirúrgico
La cirugía para tendones dolorosos crónicos ha producido resultados variados, con 50-80% de atletas capaces de volver a practicar deporte en su nivel anterior. La cirugía en personas no atléticas produjo peores resultados que en personas activas. La cirugía se considera una opción razonable en aquellos que han fallado todas las intervenciones conservadoras.,
la Gestión de la Fisioterapia
Asesoramiento sobre selectivo resto debe ser proporcionada a permitir la curación del tendón después de un período de aguda sobrecarga o desacostumbrado ejercicio (nivel de evidencia: 2a) . Debe hacerse hincapié en la pronta reanudación de las actividades.
alivio del dolor
La isometría ha sido sugerida como un posible ejercicio analgésico donde los ejercicios isotónicos no son posibles debido a la fatiga y al alto pecado. En una revisión sistemática de Naugle et al., (nivel de evidencia: 2a) se ha encontrado que el ejercicio isométrico es superior a los ejercicios aeróbicos y de resistencia para reducir el dolor.
rehabilitación
se han sugerido una variedad de programas de carga para el tratamiento de la tendinopatía rótula, siendo los principales tipos (nivel de evidencia: 1a):
- carga excéntrica
- carga excéntrica-concéntrica
| adaptado de Malliaras et al.,ccentric | 3×15 | dos veces al día | carga | suficiente carga para lograr con dolor moderado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Stanish y Curwin/Silbernagel | excéntrico-concéntrico | 3×10-20 | diario | velocidad luego carga, tipo de ejercicio | suficiente carga para ser doloroso en el tercer set | ||||
| entrenamiento de resistencia lenta pesada | excéntrico-concéntrico | 4×6-15 | 3x/semana | 6-15RM | aceptable si no fue peor después | ||||
la carga excéntrica ha sido el enfoque más dominante para rehabilitación., La evidencia sugiere que todos los programas de carga son beneficiosos para reducir el dolor y devolver la función, sin embargo, el tipo excéntrico-concéntrico tiene mayor satisfacción subjetiva del paciente (nivel de evidencia: 1a) . Esto es quizás debido al compromiso de tiempo y el dolor requerido de los programas excéntricos. Los ejercicios excéntricos-concéntricos pueden comenzar con sentadillas de peso corporal, pero una carga significativa es importante. Las máquinas de gimnasio como la prensa de piernas o la extensión de la rodilla proporcionan control a la cantidad de carga. Si es adecuado para el paciente, una sentadilla con barra o una estocada puede ser una excelente progresión.,
Protocol
| Protocol as described by Malliaris et al. (2015) (nivel de evidencia: 2a) | ||
|---|---|---|
| Estadio | Indicación | Dosis |
| 1. Carga isométrica | dolor más que mínimo durante el ejercicio isométrico | 5 repeticiones de 45 segundos, 2 a 3 veces por día; progreso a la contracción voluntaria máxima del 70% según el dolor permita |
| 2., Carga isotónica | dolor mínimo durante el ejercicio isotónico | 3 a 4 series a una carga de 15RM, progresando a una carga de 6RM, cada dos días; Carga fatigante |
| 3. Carga de almacenamiento de energía | fuerza adecuada y consistente con otro lado y tolerancia de carga con ejercicio de almacenamiento de energía de nivel inicial (es decir, dolor mínimo durante el ejercicio y dolor en las pruebas de carga que regresan a la línea de base dentro de las 24 horas) | desarrollar progresivamente el volumen y luego la intensidad del ejercicio de almacenamiento de energía relevante para replicar las demandas del deporte |
4.,s y colegas reportan dificultades comunes de manejo, que vale la pena considerar al planificar el tratamiento:
entrenamientoRio et al encontraron que la rehabilitación actual utiliza el entrenamiento de fuerza a su propio ritmo (para e.,g. un paciente hace contracciones 3×10 levantando un peso-sin ningún tipo de señales externas / consejos sobre el tiempo). Este tipo de entrenamiento puede conducir a la recurrencia de la tendinopatía, ya que no aborda el control motor suficientemente y, por lo tanto, no cambia el impulso corticoespinal al músculo. El entrenamiento de ritmo externo sería cuando el paciente contrae el músculo, concéntrica y excéntricamente en auditivo (como el uso de un metrónomo) o en señales visuales. Se demostró que el entrenamiento de fuerza con ritmo externo alteraba el dolor tendinoso y el control corticoespinal del músculo., El entrenamiento neuroplástico del tendón utiliza el entrenamiento basado en la fuerza con señales externas como una estrategia para optimizar la neuroplasticidad. Esto se demostró eficaz con la tendinopatía rotuliana y se requiere más investigación en otras tendinopatías. también se investigaron otras formas de terapiaterapias alternativas como la administración de ondas de choque. Se ha demostrado que la terapia de ondas de choque es un método seguro para los pacientes que no responden a la terapia convencional, y siempre debe usarse en combinación con otros métodos. (grado de comprobación:1a) registro A F. Abat et al., USGET (técnica de electrólisis galvánica guiada) proporciona mejores resultados que la terapia de onda de choque, pero también combinada con la terapia de ejercicio excéntrico. (nivel de evidencia: 1b)
evidencia clave
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