추상

에서 회고전 경우 보고서 시리즈,우리는 효능을 평가의 자궁경 adhesiolysis 환자에서 심각한 Asherman 증후군이 있었습니다. 영구적 인 중증 유착 환자 31 명에서 자궁경 치료가 시행되었습니다. 모든 환자에서 1 회(n=16),2 회(n=7),3 회(n=7)및 4 회(n=1)수술 후 적어도 하나의 자유 ostial 영역을 갖는 자궁강이 회복되었다., 이전의 모든 무월경 환자(n=16)는 월경 재개가 있었다. 28 명의 환자가 평균 31 개월(범위 2-84)의 추적 관찰을 받았다. 십 임신을 얻었다 12 환자와 결과들은 다음과 같다:두 개의 첫 번째 임신을 놓쳤,낙태를 세 번째 임신 태아의 손실을,하나는 두 번째 임의 종료를 임신한 여러 태아의 이상하고 아홉 살아산에서 아홉은 다른 환자입니다. 치료 후 임신율은 12/28(42.8%)이었고 생 출생률은 9/28(32.1%)이었다. 35 세 미만의 환자에서 16 명 중 10 명이 임신했다(62.,환자>35 세(P=0.01)에서 12 명 중 2 명(16.6%)대 5%). 3 명의 환자가 추적 관찰을 잃었고 그 결과는 생략되었다. 에서 환자의 출생,하나의 제왕 자궁절제술이 유착 태반과 한 hypogastric 동맥 결찰에 대한 심한 출혈 유착 태반이 수행되었습니다. 심한 Asherman 증후군의 자궁경 치료는 42.8%의 임신율로 기능성 자궁강의 재건에 효과가있는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 임신은 비정상적인 태반이있는 출혈의 위험이있었습니다.,

소개

Asherman 증후군에 의해 정의 존재의 자궁내 영구적인 유착 죽이고,부분적으로 또는 완전히 자궁강. 가장 흔한 원인은 최근에 임신 한 자궁의 팽창과 소파술(D&C)입니다. 1 개의 D&c 후 자궁 내 유착의 발생률은 16%인 것으로 밝혀졌으며 대부분 경미한 병변이었다(Friedler et al., 1993). 2 회 및 3 회 시술 후,발생률은 각각 14 및 32%였고,50%이상은 심한 유착이었다(Friedler et al., 1993)., 임상 증상으로는 hypo-or amenorrhoea,불임 및 재발 성 임신 손실과 같은 생리 이상이 있습니다(Klein and Garcia,1973). 자궁경 접근법은 전체 또는 부분 자궁 경부의 진단 및 치료에서 신속한 개선을 허용했습니다. 그럼에도 불구하고 심한 Asherman 증후군에 관한 시리즈는 거의 없다(Valle and Sciarra,1988;Chen et al.,1997;프로토파파스 외.,1998)및 산과 적 예후는 일반적으로 열악한 것으로 간주됩니다., 이 연구의 목표는 평가 안전 및 효험의 자궁경 adhesiolysis 의 처리에서 31 년 연속 환자 심각한 Asherman 증후군을 관찰하여 다시 설립의 자궁강,수술 후 재개 월경,임신을 평가하고 결과에서 회고전 경우 보고서 시리즈입니다.

재료 및 방법

환자

1 월 1990 년 31March,1997 년 178 환자 받 자궁경 치료의 자궁 내의 유착(IUA)의 대학 병원에서 클라마르., 우리는 모든 수술 후 보고서 선택한 모든 환자와 함께 광범위한 확고한 유착으로,agglutination 의 자궁 벽과 모두 난관 ostial 지역은 폐색(급 IV 에 따르면 유럽의 사회는 자궁경;Wamsteker 과 데 블록,1993). 이러한 기준에 따라 30 명의 환자가 선정되었습니다. 중간 연령은 34.7 세(범위 26-44)였다. 평균 패리티는 0.6±0.9(범위 0-3)였다. 에서 산과 역사를 우리가 발견한 다섯 개의 제왕 섹션,두 prepartum 자궁 파열 및 세 가지 경우의 유착 태반., 위험 요소에 대한 구멍을 말소되었음:16 는 환자(51.6%)와 과거의 역사는 하나 이상의 D&C 를 위해 낙태를 선택하는 임신 초기에(범위 1-5),10 환자(32.2%)가 적어도 하나의 D&C 를 위해 낙태를 놓쳤거나 불완전한 낙태에서 첫 번째 임신(범위 1-4),세 환자(9.6%) D&C 산후 출혈,여섯 명의 환자(19.3%)으로 근종을 포함하 hysterotomy 에서 수행 또는 병원과 여섯 명의 환자(19.,폴립(범위 1-2)에 대해 적어도 하나의 D&C 로 3%). Iua 의 인과 적 절차와 자궁경 치료 사이의 지연은 불행히도 이용 가능하지 않았다. 8 명의 환자(25.8%)가 첫 번째 비효율적 인 절차 후에 우리의 3 차 진료 생식 센터에 회부되었다.

이 시리즈에서 결핵성 자궁 내막염의 사례는 없었다. 31 명의 환자 중 16 명(52%)이 무월경을보고했으며 15 명(48%)이 뚜렷한 저 월경을보고했다. 26 명(84%)의 환자가 불임을 호소했으며 5 명(16%)이 재발 성 임신 상실을 호소했다.,

진단은 hysterosalpingography 에 의해 이루어졌으며 모든 경우에 hysteroscopy 에 의해 확인되었습니다.

기술

자궁경 수행에서 일반적인 경막외 마취에서는 초기의 증식 단계의 생리 주기에서 환자들이 생리. 9mm 자궁경 장착된 자궁경 monopolar 칼(Karl Storz GmbH,Tuttlingen,Germany)도입되었으로 맹인 감소 구멍을 얻은 후 신중한 팽창의 자궁 경부에 의해 Hegar 의 확장기. 글리신은 증류 배지로 사용되었다., 처리를 수행함으로써 여러 myometrial 절 4mm 깊이:두 개 또는 세 개의 측면 절에서 저를 지협 양쪽에 두 개 또는 세 개의 횡단하는 절개를 의 fundus. Ostial 영역이 보이지 않더라도 그 시점에서 절차가 중단되었습니다. 동시에 복강경 수행에서만 세 가진 환자는 과거의 역사는 골반염병 또는 자 임신,관찰하는 말초 튜 상태입니다., 2g(SmithKline Beecham,Nanterre,France)의 용량으로 예방 항생제 인 아목시실린과 클라 불란 산은 마취 유도시 일상적으로 투여되었다. 호르몬 요법 단독(San Fillipo and Fitzgerald,1982)과 비교할 때 유의 한 이점이 발견되지 않았기 때문에 자궁 내 피임 장치는 삽입되지 않았다. 수술 후 에스트로겐 요법(매일 oestradiol4mg;Laboratoires Cassenne,Puteaux,France)을 2 개월 동안 모든 환자에게 투여했습니다. 수술 후 hysterosalpingography 는 일상적으로 수행되지 않았습니다., 해부학 적 결과는 호르몬 요법이 끝날 때 마취가없는 외래 자궁경 검사로 모든 환자에서 검사되었습니다. 이후의 불임은 전화로 모든 환자에게 전화함으로써 연구되었습니다.

추적 관찰은 한 경우를 제외하고 임신을 시도한 여성에 대한 치료 직후로 정의되었다.

χ2 테스트에 의해 수정 Yates 정정할 때 적절한 사용에 대한 통계 평가 및 P<0.05 으로 간주 되었다 통계적으로 중요합니다.,

결과

30 명의 환자가 총 55 개의 자궁경 치료를 받았다. 초기 절차의 평균 작동 시간은 팽창 시간을 포함하여 24.4±8.2 분이었다. 모든 환자는 수술 당일 병원에서 퇴원했다. 자궁 경부 확장 동안 발생하는 천공을 포함하는 55 개(7.3%)중 4 가지 절차에서 합병증이 나타났습니다. 시술이 중단되었고 환자는 2 개월 후 아무런 어려움없이 수술을 받았다.,

만족스러운 해부학적 결과가 관찰되었 후 처음 절차에 의해 외래어 자궁경에서 16 는 환자의 31 일(51.6%),이들 환자를 시도 할 수있다. 그럼에도 불구하고이 16 명의 환자 중 10 명(62.5%)에서 필름 유착이 발견되어 자궁경에 의해 쉽게 파열되었습니다. 나머지 15 명의 환자에서 대조군 자궁경 검사는 두 번째 수술 자궁경을 정당화하는 경증 또는 중증 IUA 의 지속성을 진단했습니다., 마지막으로,기능성 자궁강의 재건은 1 회(n=16),2 회(n=7),3 회(n=7)또는 4 회(n=1)수술 절차 후에 실현되었다.모든 환자에서 월경이 개선되었습니다. 이전에 무월경 환자 16 명 모두 1 명(n=11),2 명(n=4)또는 3 건의 수술 절차(n=1)후 월경 재개가 있었다. Hypomenorrhoea 를 가진 15 명의 환자는 더 길고 무거운 기간을 가졌다.

대조군 자궁경 검사 후 3 명의 환자가 추적 관찰을 잃었다.

평균 추적 관찰 시간은 나머지 28 명의 환자에 대해 31 개월(범위 2-84)이었다., 하나를 제외한 모든 환자는 적어도 6 개월의 추적 관찰 기간을 가졌다.

다섯 임신을 얻었다 12 환자와 결과들은 다음과 같다:두 개의 첫 번째 임신을 놓쳤,낙태를 세 번째 임신 태아의 손실이 두 번째 임신의 종료를 임신한 여러 태아의 이상하고 아홉 살아산에서 아홉은 다른 환자입니다. 치료 후 임신율은 12/28(42.8%)이었고 생 출생률은 9/28(32.1%)이었다. 이러한 결과는 표 I 에 나와있다.하나를 제외하고 자발적으로 잉태 된 모든 환자., 이 환자에서는 자궁외 임신에 대한 이전의 난관 절제술에 대한 동형 접합 부위 만 복원되었습니다. 그녀는 체외 수정(IVF)과 배아 전달의 첫 번째주기를 성공적으로 거쳤습니다.

≤35 세의 환자에서>35 세(P=0.01)의 환자에서 12 명 중 2 명(16.7%)과 비교하여 16 명 중 10 명(62.5%)이 잉태되었다.

15 명 중 3 건의 임신(20%)이 두 번째 임신 태아 손실로 복잡해졌습니다. 한 명의 환자는 한 단계 절차를 거쳤고 두 명의 환자는 세 번의 수술 절차를 거쳤습니다., 임신 12 주에 자궁 경부 세포진 검사가 시행 된 후 3 명 중 2 명의 환자가 다시 임신하여 임신하지 못한 임신을했습니다.

살아있는 출생을 가진 9 명의 환자에서 기간 및 5 개의 제왕 절개에 4 개의 질 분만이 있었다. 세 개의 제왕 섹션들에 대해 수행 prepartum 태아 고민,하나의 수행에 대한 과거의 역사는 두 개의 제왕 배달 마지막 중 하나는 실현되었다 30 주의 임신한 자궁내. 심한 합병증은 9 건 중 2 건(22.2%)에서 발생했습니다.,

첫 번째 사건이었다 로마 황제 자궁절제술이 유착 태반에서 환자의 역사를 가진 두 이전 제왕 섹션으로 유착 태반에서 최신 배달합니다. 환자는 시술 후 잘했습니다. 두 번째 환자는 막의 조기 파열 후 칸디다 알비 칸스 맥락막염 때문에 임신 30 주에 제왕 절개를 받았다. 태반은 비정상적으로 부착되어 부분적으로 수동으로 제거되었습니다. Hypogastric 동맥 결찰에 의해 Haemostasis 가 얻어졌고 태반 accreta 는 조직 학적 진단에 의해 확인되었다., 어머니는 아무런 수술 후 과정을 겪었습니다. 유아는 처음에는 호흡기 지원과 특정 치료가 필요했습니다. 그는 지금 2 살이고 정상적인 발달을 가지고 있습니다.

토론

심한 자궁 내의 유착 치료하기 어려운 경우에도 만족스러운 해부학적 결과를 얻을 수있다,정상적인 자궁내막 기능이 보장되지는 않습니다. 어쨌든 자궁강의 정상적인 크기와 모양은 임신을 임기로 옮기는 데 필수적입니다. Ostial 영역의 복원이 항상 가능한 것은 아니며 환자는 IVF 및 배아 전달에 대한 의지를 가질 수 있습니다.,

다른 자궁경 기법이 설명되었습니다. 자궁 내 유착은 자궁경 가위(Valle and Sciarra,1988)또는 레이저 치료(Chapman and Chapman,1996)로 나눌 수 있습니다. 최근에는 혁신적인 기술을 포함한 자궁경 가위되었습보고:5mm 자궁경에 소개되었 자궁경부에서 각 cornua 변환,말소 구멍으로 자궁중격(매콤하고 바그너,1997). 단 극성 프로브를 이용한 자궁경 절제술도 효율적이다(Chen et al.,1997;프로토파파스 외., 1998). 첸 등에 의해 기술 된 기술에서., (1997),laminaria 텐트는 transcervical resectoscopy 이전에 자궁강을 멀어지게하는 데 사용되었습니다. 없는 천공의 자궁에서 발생한 이 시리즈의 일곱 환자들,모든 환자를 달성 정상적인 생리와 정상적인 자궁강. 우리 자신의 기술과 유사하게,myometrial scoring 이 기술되었다(Protopapas et al., 1998). 이 기술은 첫 번째 비효율적 인 자궁경 검사 절차를 겪은 7 명의 환자에게 제안되었습니다., 득점 참여기 여덟 4mm 깊은 종 방향으로 절개를 근층 칼로 전극에서,자궁 안저을 지협을 통해 배포하는 모든 둘레의 endometria. 모든 환자에서 정상적인 자궁강이 회복되었습니다. 이 모든보고와는 달리,우리는 복강경지도에 대한 필요성이 없었으며 자궁 경부의 확장시기를 제외하고는 천공이 발견되지 않았습니다., 후에는 제한된 수의 절개를 체계적으로 실현에서 동일한 방법(두 개 또는 세 개의 측면 절에서 저를 지협 양쪽에 두 개 또는 세 개의 횡단하는 절개를 의 안저),절차의 정지 이후에는 불가능을 구별난 사람 근층에서 흉터 조직입니다. 그 시점에서 추가 치료는 복강경 제어 하에서도 비효율적이거나 위험해질 수 있습니다. 따라서,자궁내막 재성장했 대망의 두번째 단계는 자궁경,의외로 쉽게 상대를 초기 단계,었을 때 수행되는 필요합니다.,

복부 대 자궁경 접근법에 관한 논쟁이 최근에 부활했다(Reddy and Rock,1997). 아마도 가장 심한 IUA 의 치료에도 개복술에 대한 징후가 거의 남아 있지 않을 것입니다. 설명 된대로 반복 된 자궁경 검사 절차(Chapman and Chapman,1996;Protopapas et al.,1998),그리고 우리의 시리즈는 모든 경우에 정상적인 공동의 재 확립을 허용했다. 우리의 모든 환자에서 월경이 개선되었습니다. 어떤 경우에도 환자는 여러 단계의 수술 가능성을 인식하게해야합니다.,

많은 연구가 유착의 중증도에 따라 결과를 제시하지 못합니다. 따라서 다른 기술은 비교하기가 어렵습니다. 표 II,결과는 네 개의 주요 시리즈는 주어진을 포함,우리 자신의 결과의 이후의 다산 후 자궁경의 처리에 심한 Asherman 증후군이 있었습니다. 에서 일반적으로 다른 저자,우리가 발견되는 거의 50%의 환자의 임신을 하게 되고 그 거의 한 세 번째 라이 발생합니다. 환자의 나이를 고려했을 때,우리는≤35 세의 62.5%의 환자가 16 세와 비교하여 임신 한 것으로 나타났습니다.,7%세 환자>35 세(P=0.01). 이러한 결과는지 확인 그것은 가치가 반복되는 자궁경 트리트먼트 때까지 정상적인 구멍이 복원,특히 젊은 여성에서 35. 35 세 이상의 여성의 경우 치료의 주요 목표는 정상적인 월경의 재개 여야하지만 산과 적 결과는 실망 스럽습니다.

후속 임신에서 심각한 산과 적 합병증은 많은 저자들에 의해 기술되어있다. 디튼 외., 안저 천공에 의해 복잡해진 Asherman 증후군의 자궁경 치료 후 임신 중 자발적인 자궁 파열을보고했다(Deaton et al., 1989). 프리드먼 외. 경증에서 중증 IUA 를 가진 33 명의 일련의 환자에서 3 가지 중증 합병증을 기술했다(Friedman et al.,1986):26 개의 후속 임신에서 자궁 sacculation,자궁 dehiscence 및 태반 accreta 가 있었다. 태반 accreta 는 IUA 치료 후보고 된 가장 흔한 중증 합병증입니다. Jewelewicz 외., 1948 년부터 1975 년까지 개복술에 의한 IUA 환자 351 명을 치료 한 후 일련의 137 학기 임신에서 9%의 태반 accreta 비율을 발견했다(Jewelewicz et al., 1976). 에서 우리의 시리즈에 대하여만 심한 IUA,두 임신의 아홉와 출산(22.2%)은 복잡하게 유착 태반,그리고 두 가지 중 하나 환자는 과거 역사의 비정상적인 태반.

또 다른 발견은 제 2 삼 분기 태아 손실의 비율이 높았다. 에서 세 가지를 가진 환자,이 조건 중 하나 환자가 한 단계 절차와 두 가지를 시행했는 세 가지 수술., 3 명 중 2 명의 환자가 다시 임신하여 임신 12 주에 자궁 경부 세포진 검사 후 임신하지 못했습니다. 따라서 우리는 자궁 경부 세포진 검사가 여러 단계의 절차를 가진 환자에서 논의되어야한다고 생각합니다.

중증 Asherman 증후군의 자궁경 치료는 기능성 자궁강 복원에 효과적인 것으로 나타났습니다. 모든 환자는 정상적인 자궁강과 정상적인 월경을 달성했습니다. 치료 후 전체 임신율은 42.8%였고 35 세 이하의 여성에서는 62.5%였다. 생 출생률은 32.1%였다., 그러나 이러한 임신은 비정상적인 태반으로 출혈 위험이 높았습니다. 기 때문에 위험 요소에 대한 IUA 및 유착 태반은 비슷하기 때문에 치료의 가혹한 Asherman 증후군은 아마도 추가 위험 요소에 대한 비정상적인 태반 이후 임신 적합하게 처리되어야 합니다에 차 치료 생식 센터가 있습니다.