Abstract

In una serie di casi retrospettivi, abbiamo valutato l’efficacia dell’adesiolisi isteroscopica in pazienti con sindrome di Asherman grave. In 31 pazienti con aderenze gravi permanenti, è stato eseguito un trattamento isteroscopico. In tutti i pazienti, la cavità uterina con almeno un’area ostiale libera è stata ripristinata dopo una (n = 16), due (n = 7), tre (n = 7) e quattro (n = 1) procedure chirurgiche., Tutti i pazienti precedentemente amenorroici (n = 16) hanno avuto la ripresa delle mestruazioni. Ventotto pazienti sono stati seguiti con un tempo medio di 31 mesi (intervallo 2-84). Quindici gravidanze sono state ottenute in 12 pazienti e gli esiti sono stati i seguenti: due aborti mancati nel primo trimestre, tre perdite fetali nel secondo trimestre, una interruzione del secondo trimestre di gravidanza per anomalie fetali multiple e nove nati vivi in nove diversi pazienti. Il tasso di gravidanza dopo il trattamento è stato 12/28 (42,8%) e il tasso di natalità vivo è stato 9/28 (32,1%). In pazienti ≤35 anni, 10 su 16 concepiti (62.,5%) rispetto a due su 12 (16,6%) in pazienti >35 anni (P = 0,01). Tre pazienti sono stati persi al follow-up e i loro risultati omessi. In nove pazienti con nati vivi, è stata eseguita un’isterectomia cesarea per placenta accreta e una legatura delle arterie ipogastriche per emorragia grave e placenta accreta. Il trattamento isteroscopico della sindrome di Asherman grave sembrava essere efficace per la ricostruzione di una cavità uterina funzionale con un tasso di gravidanza del 42,8%. Tuttavia, queste gravidanze erano a rischio di emorragia con placentazione anormale.,

Introduzione

La sindrome di Asherman è definita dalla presenza di aderenze permanenti intrauterine, che cancellano parzialmente o completamente la cavità uterina. La causa più comune è la dilatazione e il curettage (D&C) di un utero recentemente gravido. L’incidenza di aderenze intrauterine dopo un D & C è risultata essere del 16% e la maggior parte di esse erano lesioni lievi (Friedler et al., 1993). Dopo due e tre procedure, le incidenze erano rispettivamente del 14 e del 32% e più del 50% erano aderenze gravi (Friedler et al., 1993)., I sintomi clinici includono anomalie mestruali come ipo-o amenorrea, infertilità e perdita di gravidanza ricorrente (Klein e Garcia, 1973). L’approccio isteroscopico ha permesso un rapido miglioramento nella diagnosi e nel trattamento delle obliterazioni uterine totali o parziali. Tuttavia, ci sono pochissime serie riguardanti la sindrome di Asherman grave (Valle e Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) e la prognosi ostetrica è solitamente considerata scarsa., Lo scopo di questo studio era di valutare la sicurezza e l’efficacia dell’adesiolisi isteroscopica nel trattamento di 31 pazienti consecutivi con sindrome di Asherman grave osservando il ristabilimento della cavità uterina, la ripresa postoperatoria delle mestruazioni, il tasso di gravidanza e l’esito in una serie di casi retrospettivi.

Materiali e metodi

Pazienti

Dal 1 ° gennaio 1990 al 31 marzo 1997, 178 pazienti sono stati sottoposti a trattamento isteroscopico delle aderenze intrauterine (IUA) presso l’Ospedale universitario di Clamart., Abbiamo esaminato tutte le relazioni operative e selezionato tutti i pazienti con ampie aderenze solide, con agglutinazione delle pareti uterine e entrambe le aree ostiali tubulari occluse (Grado IV secondo la Società europea di isteroscopia; Wamsteker e De Block, 1993). Trentuno pazienti sono stati selezionati in base a questi criteri. L’età media era di 34,7 anni (intervallo 26-44). La parità media era 0,6 ± 0,9 (intervallo 0-3). Nelle storie ostetriche abbiamo trovato cinque parti cesarei, due rotture uterine pre-parto e tre casi di placenta accreta., Fattori di rischio per l’obliterazione della cavità sono stati i seguenti: 16 pazienti (51.6%) con una storia pregressa di almeno uno D&C per l’aborto elettivo del primo trimestre (range 1-5), 10 pazienti (32.2%) con almeno una D&C per aborto mancato o incompleto aborto nel primo trimestre di gravidanza (range 1-4), tre pazienti (9.6%) con D&C per emorragia post-partum, sei pazienti (il 19,3%) con la miomectomia che coinvolgono hysterotomy eseguita presso un altro ospedale e sei pazienti (19.,3%) con almeno un D&C per polipi (intervallo 1-2). Il ritardo tra la procedura causale e il trattamento isteroscopico della IUA non era purtroppo disponibile. Otto pazienti (25,8%) sono stati indirizzati al nostro centro riproduttivo terziario dopo una prima procedura inefficiente.

Non ci sono stati casi di endometrite tubercolare in questa serie. Dei 31 pazienti, 16 pazienti (52%) hanno riportato amenorrea e 15 (48%) hanno riportato ipomenorrea pronunciata. Ventisei pazienti (84%) hanno lamentato infertilità e cinque (16%) hanno lamentato una perdita di gravidanza ricorrente.,

La diagnosi è stata fatta da isterosalpingografia e confermata da isteroscopia in tutti i casi.

Tecnica

L’isteroscopia è stata eseguita in anestesia generale o epidurale nella fase proliferativa iniziale del ciclo mestruale nei pazienti che avevano le mestruazioni. Un isteroscopio da 9 mm dotato di un coltello monopolare isteroscopico (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Germania) è stato introdotto nella cavità ridotta cieca, ottenuta dopo una prudente dilatazione della cervice da parte dei dilatatori di Hegar. La glicina è stata utilizzata come mezzo di distensione., Il trattamento è stato eseguito effettuando diverse incisioni miometriali profonde 4 mm: due o tre incisioni laterali dal fondo all’istmo su entrambi i lati e due o tre incisioni trasversali del fondo. La procedura è stata interrotta a quel punto, anche se le aree ostiali non erano visibili. Una laparoscopia simultanea è stata eseguita solo in tre pazienti con una storia passata di malattia infiammatoria pelvica o gravidanza ectopica, per osservare lo stato tubarico distale., Antibiotici profilattici amoxicillina e acido clavulanico alla dose di 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Francia) sono stati somministrati di routine all’induzione dell’anestesia. Non è stato inserito alcun dispositivo contraccettivo intrauterino, poiché non è stato notato alcun vantaggio significativo rispetto alla sola terapia ormonale (San Fillipo e Fitzgerald, 1982). La terapia estrogenica postoperatoria (estradiolo 4 mg al giorno; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Francia) è stata somministrata a tutti i pazienti per 2 mesi. L’isterosalpingografia postoperatoria non è stata eseguita di routine., Il risultato anatomico è stato controllato in tutti i pazienti con isteroscopia ambulatoriale senza anestesia al termine della terapia ormonale. La fertilità successiva è stata studiata chiamando tutti i pazienti per telefono.

Il follow-up è stato definito come immediatamente dopo il trattamento per le donne che stavano tentando una gravidanza, tranne in un caso.

χ2 test modificato dalla correzione di Yates quando appropriato è stato utilizzato per la valutazione statistica e P< 0.05 è stato considerato statisticamente significativo.,

Risultati

Trentuno pazienti sono stati sottoposti a un totale di 55 trattamenti isteroscopici. Il tempo medio di funzionamento per la procedura iniziale è stato di 24,4 ± 8,2 min, compreso il tempo di dilatazione. Tutti i pazienti sono stati dimessi dall’ospedale il giorno dell’intervento. Una complicazione è stata notata in quattro procedure su 55 (7,3%) che coinvolgono una perforazione che si verifica durante la dilatazione della cervice. La procedura è stata interrotta e i pazienti sono stati operati 2 mesi dopo senza alcuna difficoltà.,

Un risultato anatomico soddisfacente è stato osservato dopo la procedura iniziale dall’isteroscopia di controllo ambulatoriale in 16 pazienti su 31 (51,6%) e questi pazienti sono stati autorizzati a provare per la gravidanza. Tuttavia, in 10 di questi 16 pazienti (62,5%), sono state trovate aderenze filmiche che sono state facilmente rotte dall’isteroscopio. Nei 15 pazienti rimanenti, l’isteroscopia di controllo ha diagnosticato la persistenza di IUA lieve o grave che giustifica una seconda isteroscopia operativa., Infine, la ricostruzione di una cavità uterina funzionale è stata realizzata dopo una (n = 16), due (n = 7), tre (n = 7) o quattro (n = 1) procedure chirurgiche.

Le mestruazioni sono migliorate in tutti i pazienti. Tutti i 16 pazienti precedentemente amenorroici hanno avuto la ripresa delle mestruazioni dopo una (n = 11), due (n = 4) o tre procedure chirurgiche (n = 1). I 15 pazienti con ipomenorrea hanno avuto periodi più lunghi e più pesanti.

Tre pazienti sono stati persi al follow-up dopo l’isteroscopia di controllo.

Il tempo medio di follow-up è stato di 31 mesi (intervallo 2-84) per i restanti 28 pazienti., Tutti i pazienti, tranne uno, hanno avuto un periodo di follow-up di almeno 6 mesi.

Quindici gravidanze sono state ottenute in 12 pazienti e i risultati sono stati i seguenti: due aborti mancati nel primo trimestre, tre perdite fetali nel secondo trimestre, una interruzione del secondo trimestre di gravidanza per anomalie fetali multiple e nove nati vivi in nove pazienti diversi. Il tasso di gravidanza dopo il trattamento è stato 12/28 (42,8%) e il tasso di natalità vivo è stato 9/28 (32,1%). Questi risultati sono riportati nella Tabella I. Tutti i pazienti concepiti spontaneamente tranne uno., In questo paziente è stata ripristinata solo una zona ostiale, omolaterale a una precedente salpingectomia per gravidanza ectopica. Ha subito con successo un primo ciclo di fecondazione in vitro (IVF) e trasferimento di embrioni.

In pazienti di età ≤35 anni, 10 su 16 concepiti (62,5%) rispetto a due su 12 (16,7%) in pazienti di età> 35 anni (P = 0,01).

Tre gravidanze su 15 (20%) sono state complicate con una perdita fetale del secondo trimestre. Un paziente aveva una procedura in una fase e due pazienti avevano subito tre procedure chirurgiche., Due pazienti su tre è rimasta incinta di nuovo e ha avuto una gravidanza senza incidenti dopo cerclage cervicale esegue a 12 settimane di gestazione.

In nove pazienti con nati vivi ci sono stati quattro consegne vaginali a termine e cinque sezioni cesaree. Sono stati eseguiti tre tagli cesarei per il disagio fetale pre-parto, uno è stato eseguito per la storia passata di due parti cesarei e l’ultimo è stato realizzato a 30 settimane di gestazione per la corioamnionite. Gravi complicanze si sono verificate in due casi su nove (22,2%).,

Il primo caso è stato un’isterectomia cesarea per placenta accreta in un paziente con una storia di due precedenti sezioni cesaree con placenta accreta all’ultimo parto. Il paziente ha fatto bene dopo la procedura. Il secondo paziente ha subito un taglio cesareo a 30 settimane di gestazione a causa di Candida albicans corioamnionite dopo rottura pretermine delle membrane. La placenta era anormalmente aderente ed è stata parzialmente rimossa manualmente. L’emostasi è stata ottenuta mediante legatura delle arterie ipogastriche e la placenta accreta è stata confermata dalla diagnosi istologica., La madre ha avuto un decorso postoperatorio senza incidenti. Il bambino ha richiesto inizialmente supporto respiratorio e trattamenti specifici. Ora ha 2 anni e ha uno sviluppo normale.

Discussione

Le aderenze intrauterine gravi sono difficili da trattare e, anche quando si ottiene un risultato anatomico soddisfacente, la normale funzione endometriale non è garantita. In ogni caso, la dimensione normale e la forma della cavità uterina sono essenziali per portare una gravidanza a termine. Il ripristino delle aree ostiali non è sempre possibile e i pazienti possono ricorrere alla fecondazione in vitro e al trasferimento di embrioni.,

Sono state descritte diverse tecniche isteroscopiche. Le aderenze intrauterine possono essere divise da forbici isteroscopiche (Valle e Sciarra, 1988) o trattamento laser (Chapman e Chapman, 1996). Più recentemente è stata riportata una tecnica innovativa che coinvolge le forbici isteroscopiche: un isteroscopio di 5 mm è stato introdotto dalla cervice a ciascuna cornua, convertendo la cavità obliterata in un setto uterino (McComb e Wagner, 1997). Anche la resezione isteroscopica con una sonda monopolare è efficiente (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). Nella tecnica descritta da Chen et al., (1997), le tende laminaria sono state utilizzate per distendere la cavità uterina prima della resectoscopia transcervicale. Nessuna perforazione dell’utero si è verificata in questa serie di sette pazienti e tutti i pazienti hanno raggiunto le normali mestruazioni e la normale cavità uterina. Simile alla nostra tecnica, è stato descritto il punteggio miometriale (Protopapas et al., 1998). Questa tecnica è stata proposta a sette pazienti che avevano subito una prima procedura isteroscopica inefficiente., Punteggio coinvolto facendo sei-otto 4 mm profonde incisioni longitudinali nel miometrio con un elettrodo coltello, dal fondo uterino all’istmo e distribuito su tutta la circonferenza dell’endometrio. Una normale cavità uterina è stata ripristinata in tutti i pazienti. Contrariamente a tutti questi rapporti, non abbiamo avuto bisogno di una guida laparoscopica e non è stata notata alcuna perforazione tranne durante la dilatazione della cervice., Dopo un numero limitato di incisioni, realizzate sistematicamente allo stesso modo (due o tre incisioni laterali dal fondo all’istmo su entrambi i lati e due o tre incisioni trasversali del fondo), la procedura è stata interrotta poiché era impossibile distinguere il miometrio denudato dal tessuto cicatriziale. A quel punto, un ulteriore trattamento potrebbe diventare inefficiente o pericoloso, anche sotto controllo laparoscopico. Pertanto, la ricrescita endometriale era attesa e una seconda fase isteroscopia, sorprendentemente facile rispetto alla fase iniziale, è stata eseguita quando necessario.,

Il dibattito sull’approccio addominale contro quello isteroscopico è ripreso di recente (Reddy and Rock, 1997). Ci sono probabilmente pochissime indicazioni per la laparotomia, anche nel trattamento della IUA più grave. Procedure isteroscopiche ripetute come descritto (Chapman e Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), e la nostra serie ha permesso il ripristino di una cavità normale in tutti i casi. Le mestruazioni sono migliorate in tutti i nostri pazienti. In ogni caso, i pazienti devono essere informati della possibilità di un intervento chirurgico in più fasi.,

Molti studi non riescono a presentare i loro risultati in base alla gravità delle aderenze. Pertanto diverse tecniche sono difficili da confrontare. Nella Tabella II, vengono forniti i risultati delle quattro serie principali, compresi i nostri risultati della successiva fertilità dopo il trattamento isteroscopico della sindrome di Asherman grave. In comune con gli altri autori, abbiamo scoperto che quasi il 50% delle pazienti è rimasta incinta e che quasi un terzo ha avuto nati vivi. Quando è stata considerata l’età del paziente, abbiamo scoperto che 62.5% pazienti di età ≤35 anni concepiti rispetto a 16.,7% pazienti di età >35 anni (P = 0,01). Questi risultati confermano che vale la pena ripetere i trattamenti isteroscopici fino a quando non viene ripristinata una cavità normale, specialmente per le giovani donne sotto i 35 anni. Per le donne oltre i 35 anni, l’obiettivo principale del trattamento dovrebbe essere la ripresa delle mestruazioni normali, ma l’esito ostetrico rimane deludente.

Gravi complicazioni ostetriche nelle gravidanze successive sono descritte da molti autori. Deaton et al., ha riportato una rottura uterina spontanea durante la gravidanza dopo il trattamento isteroscopico della sindrome di Asherman complicata da una perforazione fundale (Deaton et al., 1989). Friedman et al. descritto tre gravi complicanze in una serie di 33 pazienti con lieve a grave IUA (Friedman et al., 1986): in 26 gravidanze a termine successive c’è stata una sacculazione uterina, una deiscenza uterina e una placenta accreta. Placenta accreta è la complicanza grave più comune riportata dopo il trattamento di IUA. Il suo nome è Jewel, trovato un tasso di placenta accreta del 9% in una serie di 137 gravidanze a termine dopo il trattamento di 351 pazienti con IUA per laparotomia dal 1948 al 1975 (Jewelewicz et al., 1976). Nella nostra serie, riguardante solo IUA grave, due gravidanze su nove con nati vivi (22,2%) erano complicate con placenta accreta, e uno di questi due pazienti aveva una storia passata di placentazione anormale.

Un altro risultato è stato un alto tasso di perdite fetali del secondo trimestre. In tre pazienti con questa condizione, un paziente aveva una procedura in una fase e due avevano subito tre procedure chirurgiche., Due pazienti su tre sono rimasti di nuovo incinta e hanno avuto una gravidanza tranquilla dopo cerclage cervicale a 12 settimane di gestazione. Pertanto pensiamo che il cerclage cervicale dovrebbe essere discusso in pazienti con procedure a più stadi.

Il trattamento isteroscopico della sindrome di Asherman grave sembrava essere efficace per il ripristino di una cavità uterina funzionale. Tutti i pazienti hanno raggiunto una normale cavità uterina e mestruazioni normali. Il tasso complessivo di gravidanza dopo il trattamento è stato del 42,8% ed è stato del 62,5% nelle donne ≤35 anni. Il tasso di natalità dal vivo era del 32,1%., Tuttavia queste gravidanze erano ad alto rischio di emorragia con placentazione anormale. Poiché i fattori di rischio per IUA e per la placenta accreta sono simili e poiché il trattamento della sindrome di Asherman grave è probabilmente un fattore di rischio aggiunto per la placentazione anormale, le gravidanze successive devono essere gestite in modo appropriato in un centro riproduttivo terziario.