mise à jour auteur: Lauren Evans, MD University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, do University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),

édité par: G. Carolyn Clayton, MD Rush Medical College

Mise à jour: novembre 2019

initialement écrit par: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

étude de cas

Une femme de 25 ans se présente à L’Ed avec une plainte en chef de douleur abdominale RLQ., Elle dit à l’infirmière de triage qu’elle a eu des épisodes intermittents de la douleur, mais au cours des 45 dernières minutes, la douleur est devenue insupportable et insoutenable. Elle se plaint de nausées persistantes et plusieurs épisodes de vomissements. Elle nie la fièvre, les saignements vaginaux, les pertes, la dysurie ou les changements dans les habitudes intestinales. Elle n’a pas d’antécédents médicaux, est une buveuse d’alcool social et n’utilise pas de produits du tabac.

à l’examen, elle est clairement en détresse, serrant son bas-ventre droit. Les signes vitaux révèlent BP 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98,9 SpO2 99% RA., Elle est légèrement obèse mais par ailleurs bien paraître. Elle est légèrement tachycardique avec des impulsions distales intactes et a des sons de respiration égaux clairs. Son abdomen présente une sensibilité et une protection dans le quadrant inférieur droit, des sons intestinaux normaux et aucune organomégalie. Un examen pelvien démontre une plénitude annexielle droite et une douleur significative à l’examen sans saignement ni écoulement.,

objectifs

1. liste des signes et symptômes courants de la torsion ovarienne
2. démontrer les facteurs de risque de développement de la torsion ovarienne
3. décrire la prise en charge de la torsion ovarienne
4. développer une méthodologie pour l’évaluation de la torsion ovarienne possible

Introduction

la torsion ovarienne représente une véritable urgence gynécologique et ovaire. La torsion ovarienne est une cause rare de douleur abdominale aiguë chez les femmes, mais un retard de diagnostic peut avoir des résultats désastreux., L’ovaire, et souvent la trompe de fallope (torsion annexielle), se tordent autour de leur pédicule vasculaire. La cause de cette torsion peut être multifactorielle. La torsion initiale provoque une obstruction du retour veineux. Cela conduit à une congestion vasculaire, ce qui provoque un engorgement et un œdème. La congestion progresse jusqu’à ce que le flux artériel soit compromis, entraînant une ischémie et un infarctus. La torsion ovarienne non traitée peut entraîner une perte complète de l’ovaire, ainsi qu’une nécrose et une infection ovariennes.

la torsion ovarienne peut survenir à tous les âges., Le plus grand pourcentage de cas se produit dans les années de reproduction, mais la torsion se produit également chez les enfants et les femmes post-ménopausées. Il est plus souvent observé dans l’ovaire droit en raison d’une longueur accrue du ligament utéro-ovarien à droite et de la présence du côlon sigmoïde à gauche.

le plus grand facteur de risque de torsion ovarienne est l’hypertrophie ovarienne, généralement causée par un kyste ou une masse ovarienne. La Torsion est plus fréquente dans un ovaire de plus de 5,0 cm de diamètre (86 à 95% selon plusieurs études de cas.,) Le risque diminue lorsque la taille de l’ovaire devient plus massive (> 20,0 cm) en raison d’une diminution de la motilité. Il est moins fréquent avec des masses malignes, probablement dues à des adhérences. Chez les femmes en âge de procréer, l’augmentation de la taille de l’ovaire est le plus souvent due à des kystes folliculaires ou à des kystes du corps jaune. D’autres facteurs de risque entraînant une hypertrophie ovarienne comprennent les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques et ceux subissant un traitement de fertilité (syndrome d’hyperstimulation ovarienne.) La grossesse entraîne également un risque accru de torsion dû à un corps jaune élargi.,

la torsion ovarienne se produit dans les ovaires normaux. Les patients pédiatriques atteints de torsion sont plus susceptibles d’avoir un ovaire normal et leur risque accru serait dû à un ligament utéro-ovarien allongé.

Actions initiales et enquête primaire

Les actions initiales sont similaires à l’évaluation d’autres patients à l’urgence. L’établissement D’un accès IV et l’administration d’antiémétiques et de médicaments contre la douleur peuvent aider à l’évaluation du patient. Un test de grossesse rapide dans l’urine ou le sérum doit être obtenu., Un test de grossesse positif n’élimine pas le diagnostic de torsion ovarienne, en particulier au début de la grossesse, car un kyste du corps jaune peut être la source de torsion.

l’examen physique doit comprendre un examen abdominal et un examen pelvien, y compris un examen bimanuel, pour évaluer la sensibilité et la plénitude annexielles qui peuvent être présentes. Il évaluera également la présence d’une infection concomitante. La meilleure imagerie initiale pour la torsion ovarienne est une échographie transvaginale avec Doppler. Consultez la gynécologie tôt si vous avez une forte suspicion de torsion.,

diagnostic différentiel

• torsion ovarienne
• kyste ovarien
• abcès Tubo-ovarien
• grossesse extra-utérine
• appendicite
• calculs rénaux
• pyélonéphrite

présentation

la présentation classique de l’annexi la torsion est l’apparition soudaine de douleurs abdominales basses unilatérales qui sont souvent décrites comme une douleur lancinante et s’accompagnent généralement de nausées et de vomissements. La douleur peut irradier jusqu’à l’aine., Il est important de se rappeler qu’environ 40% des patients signaleront une douleur progressive au lieu de la douleur aiguë d’apparition fréquemment associée à la torsion et que certains patients peuvent décrire une douleur au dos ou au flanc. Certains patients décriront plusieurs épisodes de douleur au cours des heures, des jours, voire des semaines, si l’ovaire a été tordu par intermittence. Des antécédents de kyste ou de masse ovarienne antérieurs, de torsion ovarienne antérieure ou de grossesse en cours devraient augmenter votre suspicion de torsion. La fièvre est rare, et généralement de faible grade si elle est présente.,

la torsion ovarienne doit également être envisagée chez les nourrissons et les jeunes enfants présentant une intolérance alimentaire, une distension abdominale, des vomissements, une irritabilité et/ou une masse pelvienne palpable.

l’examen physique peut révéler une sensibilité pelvienne ou abdominale inférieure. Les signes péritonéaux sont préoccupants pour la nécrose ovarienne. Lors de l’examen pelvien, le patient peut avoir une sensibilité annexielle ou une masse annexielle.

tests diagnostiques

Les tests diagnostiques sont essentiels lors de l’évaluation d’un patient suspecté de torsion ovarienne., La condition la plus dangereuse dans le différentiel pour la torsion annexielle est une grossesse extra-utérine, et en tant que telle, un test de grossesse devrait être commandé pour aider à le dépister.

Il n’y a pas de tests de laboratoire pour établir le diagnostic de torsion annexielle. Une numération formule sanguine complète, un panel métabolique de base et une analyse d’urine peuvent fournir des informations supplémentaires vous orientant vers un diagnostic alternatif. Une analyse d’urine peut révéler du sang compatible avec une néphrolithiase, ou elle peut montrer des nitrites et une estérase leucocytaire plus compatibles avec une infection des voies urinaires., Un nombre de globules blancs sériques nettement élevé peut favoriser l’abcès tubo-ovarien par rapport à la torsion.

L’échographie est la modalité diagnostique de choix pour détecter la torsion. L’absence de flux sanguin dans l’ovaire lors de l’examen Doppler est une découverte très spécifique, mais la présence d’un flux Doppler n’exclut pas le diagnostic de torsion. L’ovaire a un double apport sanguin (artère ovarienne et artère utérine), donc même si l’approvisionnement est coupé à un, il peut toujours y avoir un flux sanguin Doppler vers l’ovaire., Certaines études ont montré que 60% des cas de torsion ovarienne vérifiée chirurgicalement auront un flux sanguin artériel à l’échographie. L’Image 1 montre une comparaison. L’ovaire droit n’a pas d’écoulement Doppler tandis que le gauche maintient l’écoulement. L’échographie la plus courante en torsion est l’élargissement ou l’œdème de l’ovaire. Généralement, une masse ovarienne ou un kyste peut être visualisé et, à des stades ultérieurs, un liquide pelvien libre (indiquant une hémorragie) peut être vu.

la TDM en torsion ovarienne n’est pas spécifique, la découverte la plus courante étant une hypertrophie de l’ovaire ou de la masse ovarienne., D’autres signes sur CT comprennent une amélioration annexielle asymétrique, une trompe de Fallope épaissie, un liquide libre associé/hémorragie et une déviation de l’utérus du côté affecté. La tomodensitométrie peut cependant être utile pour déterminer ou exclure l’appendicite ou les calculs rénaux comme diagnostic alternatif. Les résultats de L’IRM sont similaires à ceux de la tomodensitométrie, mais L’IRM n’est pas couramment commandée à partir de L’ED.

Comment faire le diagnostic?

le diagnostic de torsion ovarienne est posé définitivement en salle d’opération., Écoutez les principales caractéristiques de l’histoire: apparition soudaine de douleurs pelviennes unilatérales, parfois irradiant vers l’aine, souvent associées à des nausées et des vomissements. Recherchez des preuves corroborantes lors de l’examen pelvien: sensibilité annexielle du même côté que la douleur et, moins souvent, une masse annexielle. La décharge cervicale purulente et la sensibilité au mouvement cervical pointent vers le PID avec un abcès tubo-ovarien.

la découverte la plus courante dans la torsion annexielle à la fois à l’échographie et à la tomodensitométrie est simplement l’élargissement de l’ovaire en question., L’Absence de flux sanguin Doppler est une découverte utile (spécificité élevée), mais cette découverte a une faible sensibilité pour détecter la torsion. Le reste des résultats sur l’échographie et la tomodensitométrie ne sont pas spécifiques. Cependant, l’échographie ou la tomodensitométrie peuvent vous aider à trouver une autre pathologie pour expliquer la douleur d’un patient (par exemple, calculs rénaux, appendicite).

l’essentiel – il n’y a pas de constat unique qui puisse définitivement « régner” ou « exclure” la torsion ovarienne. Si tous vos tests sont négatifs, mais que vous le soupçonnez toujours, appelez votre gynécologue pour discuter de l’emmener au bloc opératoire pour une laparoscopie.,

traitement

comme pour tout patient du service des urgences, commencez par une évaluation primaire: voies respiratoires, respiration, circulation. Toute personne suspectée de torsion devrait avoir une ligne intraveineuse (IV) placée. Traitez la douleur et les nausées avec des médicaments IV dès que vous avez accès à IV – il n’est pas nécessaire d’attendre le diagnostic. Gardez l’OBNL du patient en préparation pour le bloc opératoire.

Traitement de torsion annexielle est chirurgical. L’ovaire doit être détordu dès que possible pour rétablir le flux sanguin., Il n’y a pas de seuil absolu pour assurer la viabilité. La plupart des chirurgiens essaieront de récupérer tout tissu ovarien normal chez un patient préménopausique. Même si un ovaire sombre et œdémateux est découvert dans le bloc opératoire, il y a souvent récupération fonctionnelle si le tissu n’est pas nécrotique. Il ne semble pas y avoir d’augmentation des effets indésirables après la détorsion par rapport à la salpingo-ovariectomie. Si, à l’examen chirurgical, le tissu ovarien est manifestement nécrotique, s’il y a une masse préoccupante pour la malignité ou si le patient est ménopausique, une salpingo-ovariectomie sera probablement réalisée.,

perles et pièges

• La douleur peut rappeler un calcul rénal: coliques, apparition assez soudaine, rayonnement à l’aine
• obtenez une échographie pour rechercher un flux Doppler. Le manque de débit est un signe utile, mais rappelez-vous qu’un nombre important de patients avec une torsion confirmée par laparoscopie ont eu une échographie qui a montré un flux sanguin intact.
• La Torsion se produit chez les nourrissons, les enfants et les femmes ménopausées. Les enfants ont une incidence plus élevée de torsion d’un ovaire normal que dans la population adulte.,
• « Le temps est ovaire », pour emprunter une phrase, alors consultez votre gynécologue tôt.
• une suspicion clinique élevée, même si les tests sont négatifs, nécessite une consultation avec les obstétriciens pour une éventuelle prise en charge

résolution de L’étude de cas

Le test de grossesse urinaire au point de soins et l’analyse d’urine ont été négatifs. Une échographie transabdominale au chevet du patient a été réalisée pour évaluer la présence possible de liquide abdominal/pelvien libre. L’échographie de chevet n’a pas été concluante. Une échographie transvaginale consultative a été obtenue qui a démontré une diminution du flux Doppler vers l’ovaire droit., La gynécologie a été consultée d’urgence qui a recommandé de procéder à la ou pour la laparoscopie. Un gros kyste rempli de liquide était situé sur l’ovaire droit. La trompe de Fallope environnante était sombre et ischémique. Le kyste a été décompressé et le pédicule de l’ovaire droit a été détoré provoquant un retour du flux sanguin. La patiente a été fermée et emmenée en convalescence où elle a eu la résolution de ses symptômes.

Références