deux jours après la perfusion du rituximab, son tonus musculaire a diminué, entraînant une réduction des doses intraveineuses de benzodiazépine. Après la deuxième dose, 15 ans plus tard, elle a toléré le diazépam oral sans spasmes. Ce patient a présenté une amélioration clinique, mais contrairement à d’autres rapports, les titres anti-GAD continuent d’augmenter malgré le rituximab. Les auteurs ont suggéré que le titre d’anticorps anti-GAD pourrait n’avoir aucun rapport avec la présentation clinique de la maladie., Baker et coll. (2005) rapport de cas un homme de 41 ans avec un diagnostic de SPS admis à l’hôpital en urgence avec des spasmes Extenseurs prolongés et douloureux affectant le cou, le dos, les bras et les jambes. Elle avait été de lit assortis pour plusieurs mois. Les médicaments réguliers comprenaient le baclofène 40 mg tds, le dantrolène sodique tds, le fentanyl 25 mg path deux fois par semaine et jusqu’à 80 mg de diazépam parentéral par jour, jusqu’à 25 mg de diamorphine. Les anticorps Anti-GAD étaient positifs., Des antispasmolytiques et divers traitements modificateurs de la maladie ont été essayés au cours de l’année sans bénéfice remarquable. Au cours de cette hospitalisation, elle a reçu du rituximab. quinze jours après la perfusion de rituximab, la raideur a commencé à se résorber et la patiente a pu se doucher pour la première fois en plus de deux ans. Les titres Anti-GAD sont devenus indétectables 17 jours après le traitement. Après la sixième semaine, elle a été ré-admise et traitée avec un autre traitement par rituximab et mycophénolate mofétil. Son état s’est amélioré et a pu se tenir debout et marcher avec de l’aide, s’asseoir et se doucher., Ce rapport est considéré comme le premier de l’utilisation réussie du rituximab dans le traitement du SPS.

Table3: études décrivant L’utilisation du rituximab dans le SPS

SPS, syndrome de la personne raide; GAD, acide glutamique décarboxylase; LCR, liquide céphalo-rachidien; tds: trois fois par jour; BD: deux fois par jour.

Il y a un manque de preuves pour établir si le rituximab améliore les symptômes et les résultats des patients avec SPS., Bien que les rapports de cas et les lettres aux éditeurs aient montré des avantages chez les patients décrits, l’essai randomisé contrôlé par placebo, une étude des plus complexes, n’a montré aucune différence statistiquement significative. Il est important de considérer que même si la série représente la plus grande étude de SPS dans l’essai clinique, le nombre de patients impliqués peut encore être faible. Une enquête plus approfondie semble être cruciale pour déterminer si les agents anti-cellules B sont utiles ou non.

Tacrolimus

deux patients n’ayant pas reçu d’autres traitements ont été traités par tacrolimus., Le Tacrolimus appartient à la même classe de médicaments que la cyclosporine (inhibiteur de la calcineurine), mais il est plus puissant. Le Tacrolimus inhibe l’activité des lymphocytes T. Au début du traitement, les deux patients présentaient une raideur musculaire, des spasmes et des taux élevés d’anticorps anti-GAD. Le premier patient a été traité avec du tacrolimus et des Ig intraveineuses. Le deuxième patient a été traité avec de la prednisone et du tacrolimus. Les symptômes des patients se sont améliorés après quatre semaines et les anticorps ont diminué. Le mécanisme par lequel le tacrolimus interagit est très intéressant., Le Tacrolimus diminue les niveaux d’IL-2, ce qui a altéré la fonction des cellules auxiliaires T. Si les cellules auxiliaires T peuvent exercer leur fonction, il y aura moins d’activation des cellules B pour produire des anticorps.

fait intéressant, le tacrolimus semble également avoir un effet neuroprotecteur . À l’heure actuelle, il existe davantage de preuves d’efficacité du rituximab par rapport au tacrolimus. Nous pouvons préférer pour le moment le rituximab au tacrolimus. Cependant, de nouvelles études pourraient changer notre perspective à l’avenir.

Traitement par immunoglobuline intraveineuse

le traitement principal du SPS est le contrôle des symptômes., Les Patients présentant des symptômes graves ou insatisfaisants doivent initier des immunomodulateurs comme les IGIV autres que les traitements conventionnels . Une étude en double aveugle contrôlée par placebo a utilisé 2 g / kg D’IGIV deux fois par jour pendant trois mois par rapport à une solution saline à moitié normale comme placebo. Trois mois après la fin du cours, l’étude a évalué les patients selon le nombre de zones raides. Sur 16 patients de l’étude, six ont reçu des IGIV et ont démontré une amélioration significative du paramètre clinique testé., Les Patients pouvaient marcher sans assistance, cesser de tomber, traverser la rue et aucun spasme pendant les tâches ménagères n’a été noté.

En outre, ceux qui ont été affectés au groupe placebo n’ont pas montré de changements significatifs; cependant, après avoir reçu des IGIV, ces patients se sont améliorés de manière significative mais se sont aggravés après le placebo. En termes de sécurité, les IGIV étaient sûres et efficaces, comme l’ont montré les résultats cliniques . De même, une étude croisée a utilisé des IGIV pendant trois mois par rapport au placebo. L’étude a été suivie d’une période de lavage d’un mois, puis de trois mois de traitement avec un régime alternatif., Les Patients sous le régime IVIG avaient des scores de raideur plus faibles que le groupe placebo. Le régime D’IGIV était sûr et avait plus d’efficacité sur le groupe de placebo aussi bien. La durée d’amélioration du traitement par IGIV était de six semaines à un an.

de plus, il y a eu une baisse des titres D’IgG (anti-GAD), comme ce n’était pas le cas dans le groupe placebo. Les niveaux d’anti-GAD ne sont pas corrélés avec la gravité de la maladie . Un autre petit essai clinique de six patients a révélé que les IGIV améliorent la qualité de vie des patients., Cette étude a montré une amélioration des sous-scores de la douleur, du fonctionnement social, de la santé mentale et du niveau d’énergie .

la thérapie par échange plasmatique (plasmaphérèse)

la SPS présente une myriade de résultats; certains patients répondent au traitement initial, tandis que d’autres ne répondent pas. Après l’utilisation de plusieurs traitements et les patients continuent à ne pas s’améliorer, l’échange plasmatique pourrait être une autre option. Néanmoins, des résultats contradictoires ont émergé de la thérapie par plasmaphérèse . La plasmaphérèse est généralement réalisée en un cycle avec cinq séances d’échange plasmatique., Une étude menée par Casa-Fages et coll. trouvé deux patients qui ont répondu au traitement et avaient une réponse insuffisante à d’autres thérapies auparavant. Malgré l’amélioration des symptômes des deux patients, les taux d’anti-GAD restent élevés après le traitement .

Il est suggéré que l’effet thérapeutique de la plasmaphérèse est lié à la composante d’élimination du système immunitaire. Parmi eux se trouvent les compléments, les cytokines ou d’autres composants modulateurs du système immunitaire . Une autre série de cas a démontré l’efficacité à court terme de la plasmaphérèse chez les patients ayant subi un traitement réfractaire aux IGIV ., Dans un essai clinique portant sur 10 patients atteints de SPS, six patients poursuivent le traitement de façon chronique en ambulatoire. Cependant, trois patients ont une rémission complète de leurs symptômes, tandis que sept patients ne soulagent que partiellement les symptômes . Des études suggèrent que l’échange plasmatique peut être utile en tant que traitement adjuvant, principalement chez les patients sans réponse au régime D’IGIV. Dans un contexte aigu et à long terme tel que la dépression respiratoire, la plasmaphérèse pourrait sauver la vie du patient, bien qu’avec une réponse variable .,

établir un protocole de traitement

Nous suggérons de commencer par les benzodiazépines car une partie des critères SPS est l’amélioration des symptômes avec la benzodiazépine et est également le traitement le plus ancien. Ainsi, les benzodiazépines sont à la fois utiles pour la thérapie et le diagnostic .

nous suggérons d’ajouter ou de changer le LEV et la prégabaline comme traitement de première intention. Les deux médicaments ont de faibles niveaux de toxicité et une efficacité prouvée chez les patients atteints de SPS . En deuxième ligne, nous suggérons le baclofène oral si les symptômes ne s’améliorent pas., Nous recommandons d’essayer l’immunothérapie ou le baclofène intrathécal si les symptômes réfractaires persistent . Le Propofol doit être utilisé comme traitement de transition lorsque le patient présente des symptômes réfractaires et prévoit de passer à un traitement plus permanent, utilisant ainsi le propofol comme traitement à court terme des symptômes . En ce qui concerne l’immunothérapie, nous avons discuté de quatre options disponibles: le rituximab, le tacrolimus, le traitement par échange plasmatique et les IGIV.

Les benzodiazépines restent le traitement de première intention préféré. Cependant, l’immunothérapie peut être utilisée comme traitement de deuxième intention en raison des effets secondaires., Nous pourrions commencer par le rituximab car il y a moins d’études sur le tacrolimus . Supposons qu’un ou les deux traitements échouent; dans ce cas, nous suggérons de commencer par L’IGIV sur la plasmaphérèse . La plasmaphérèse, dans nos résultats, a eu des résultats mitigés Par rapport aux IGIV, qui ont eu des effets cohérents et amélioré les symptômes du SPS .