la surveillance et la gestion de la pression de perfusion cérébrale (CPP) est un élément clé de la prise en charge des lésions cérébrales traumatiques (TBI). Il est facilement mesuré, peut être surveillé en continu, et le maintien du RPC suffisant pour maintenir un flux sanguin cérébral adéquat (CBF) fait partie des lignes directrices de gestion de la Brain Trauma Foundation (BTF).,1

bien que le RPC ait fait l’objet d’importantes recherches en tant que facteur influençant les résultats après le TCC, il existe peu de preuves provenant d’essais contrôlés randomisés à l’appui d’une cible spécifique du RPC.2 les approches traditionnelles ont ciblé des valeurs de CPP plus élevées après la preuve que le CPP >70 mm Hg est associé à une amélioration des résultats.3 l’argument en faveur de cette approche est fondé sur le principe selon lequel l’autorégulation peut être préservée mais décalée vers la droite après le TCC, et par conséquent un RPC plus élevé est nécessaire pour maintenir un CBF adéquat., L’augmentation du CPP réduit également le pic en inversant ou en évitant la cascade vasodilatatrice, qui accompagne un CPP à la limite inférieure de l’autorégulation.3 en dépit de ces avantages théoriques, de nombreuses études ont démontré qu’un RPC plus élevé n’est pas nécessairement associé à un résultat plus favorable 2,4 et que les interventions visant à augmenter le RPC et le RPC,telles que l’administration de grands volumes de liquide et d’inotropes/vasopresseurs, ne sont pas sans risque.,5,6 les lignes directrices consensuelles actuelles du BFT recommandent que le RPC soit maintenu entre 50 et 70 mm Hg, avec des preuves de résultats défavorables s’il est inférieur ou supérieur.1 Il est de plus en plus admis que les valeurs de CPP après TCC sont mieux ajustées individuellement plutôt que gérées à un seuil unique générique,7 avec des valeurs cibles identifiées par la surveillance multimodale du cerveau, y compris la mesure de l’état autorégulateur, de la tension d’oxygène du tissu cérébral et du métabolisme cérébral.,8 Indices de réserve autorégulatrice cérébrale, y compris la réactivité de la pression cérébrovasculaire, peuvent être utilisés pour identifier le CPP « optimal », lorsque la capacité autorégulatrice est maximale.9

quelle que soit l’approche de gestion du RPC privilégiée, une mesure précise du RPC est une condition préalable. Il va sans dire que la surveillance physiologique chez les personnes gravement malades doit être effectuée de manière précise et cohérente, mais la mesure de la MAP, dans le contexte du calcul du CPP, a reçu peu d’attention., Bien que les lignes directrices internationales recommandent des valeurs cibles pour le RPC, la mesure de la pression artérielle, qui influence directement les valeurs calculées du RPC, n’est pas décrite.1,10

la pression motrice pour le flux sanguin dans la plupart des organes est la différence entre les pressions artérielles et veineuses. CPP est la pression conduisant le sang à travers le lit cérébrovasculaire, et donc la différence entre les pressions d’entrée (artérielles cérébrales) et de sortie., Comme le cerveau est contenu dans une enceinte rigide, et le système veineux cérébral est compressible et lorsqu’il est effondré agit comme une résistance D’étourneau, sa pression de sortie est la plus élevée des pressions veineuses intracrâniennes ou cérébrales.11 la pression de sortie dans le lit veineux cérébral (c.-à-d. dans les veines corticales ou de pontage) est difficile à mesurer, mais se rapproche de ICP. Pour ces raisons, le RPC est déterminé dans la pratique clinique comme la différence entre le PAM et le pic moyen.,2

en soins intensifs généraux, la MAP est le plus souvent mesurée au niveau de l’oreillette droite (RA) en utilisant la ligne axillaire médiane au niveau du 4ème espace intercostal, comme point de référence zéro pour le transducteur artériel. Ceci fournit la détermination la plus valide de la pression artérielle et est équivalent à la pression mesurée par les techniques standard de sphygmomanomètre.12 Cependant, la définition du CPP, décrite pour la première fois par Niels Lassen en 1959, est basée sur la « pression artérielle mesurée au niveau de la tête » (c.-à-d., le niveau du mésencéphale en utilisant le tragus de l’oreille comme repère externe).13 Ceci est d’une importance critique car la plupart des patients atteints de TCC sont traités avec une élévation de la tête, et le niveau du transducteur de pression artérielle affectera la carte mesurée, et donc le CPP.12 en décubitus dorsal avec la tête en position neutre, le tragus a à peu près la même élévation que le RA et, lors du calcul du CPP chez un patient en décubitus dorsal, il est raisonnable de supposer que la carte au niveau du cœur et du cerveau est identique., Cependant, lorsque la tête est élevée au-dessus du cœur, les effets hydrostatiques signifient que la pression artérielle cérébrale sera réduite d’une magnitude dépendant de l’angle d’élévation et de la distance entre la PR et les points de référence cérébraux. Pour calculer le CPP avec précision dans de telles circonstances, les points de mesure pour le MAP et le pic doivent être les mêmes (c.-à-d. au niveau du cerveau).7

Les implications de l’utilisation de L’AR plutôt que du cerveau pour le niveau D’étalonnage de la carte lors de la mesure du CPP sont importantes., Chez un patient avec une élévation de la tête de 30 degrés et une distance de 30 cm entre le cœur et la tête, la différence entre les niveaux de carte et de CPP mesurés sera jusqu’à 11 mm Hg selon l’endroit où le transducteur de pression artérielle est étalonné.14 les écarts entre les mesures du CPP obtenues à l’aide de différents niveaux de mesure de la pression artérielle sont exacerbés avec différents angles d’élévation de la tête et chez les patients de grande taille., Par exemple, chez les patients chez qui la tête du lit est élevée à 50 degrés, la mesure de L’ABP au niveau du cœur entraîne un CPP calculé qui est jusqu’à 18 mm Hg plus élevé que lorsque la pression artérielle est mesurée au tragus de l’oreille.15,16 en conséquence, une lecture de CPP de 60 mm Hg obtenue avec ABP mesurée au niveau du cœur peut en fait représenter un »vrai »CPP de <45 mm Hg., Ceci est inférieur au minimum recommandé par le BTF, et pourrait potentiellement entraîner un risque significatif d’hypoperfusion et d’ischémie cérébrale malgré une valeur affichée de CPP qui est « normale ».7

Depuis les premiers jours de la neuroanesthésie, la pression artérielle a été régulièrement mesurée au niveau du cerveau pendant les procédures effectuées en position assise, et « remise à zéro » lors des changements de position.,17 Il est donc quelque peu surprenant que cette pratique ne se soit pas traduite dans l’Unité de soins neurointensifs, où la pratique clinique en ce qui concerne la mesure de la pression artérielle lors du calcul du RPC varie si largement.14,18,19 il y a près de 20 ans, Nates et ses colleages19 ont souligné que, bien que les patients atteints de TBI soient systématiquement pris en charge en position tête haute à 30°, dans plus de 95% des unités de soins intensifs australiennes et néo-zélandaises interrogées, le transducteur de pression artérielle était calibré au niveau du tragus dans seulement 10%., Une enquête clinique Européenne a révélé que 62% des centres ayant répondu ont étalonné le capteur de pression artérielle au niveau du cœur chez les patients atteints de TCC et 36% au niveau de la tête.14 une unité avait une routine différente en fonction du pic mesuré; l’étalonnage initial était effectué au niveau du cœur, mais passait à l’étalonnage au niveau de la tête si le pic dépassait 20 mm Hg. Une enquête récente sur la pratique clinique des membres de la Neurocritical Care Society (241 réponses, 14.,Taux de réponse de 3%) a révélé que, parmi tous les répondants, 59% (142 sur 241) mesuraient le RPC par rapport à L’AR et 41% (99 sur 241) par rapport au tragus.18 cependant, la MAP a été mesurée au niveau de la PR dans 74% des cas et au niveau de tragus dans 16% des 31 unités de soins neurointensifs accréditées par le United Council for Neurologic Surspécialties aux États-Unis.,18 certains répondants du même établissement ont donné des réponses contradictoires, et les auteurs ont émis l’hypothèse que cela soulève des préoccupations quant à savoir si les médecins qui prennent des décisions fondées sur le RPC comprennent comment le RPC est mesuré chez leurs patients, et comprennent également les conséquences d’une telle erreur.

reflétant la variation de la pratique clinique, les lignes directrices actuelles pour la prise en charge du RPC après TCC s’appuient également sur des données probantes provenant d’études qui ont utilisé différents points de référence pour la mesure de la pression artérielle., Un examen narratif récent n’a pas permis de déterminer comment le PAM a été mesuré dans le calcul du RPC dans 50% des 32 études largement citées sur la gestion guidée par le RPC.18 dans les 16 études dans lesquelles la méthode de mesure de la pression artérielle a pu être vérifiée, la MAP a été référencée à la PR dans 62% des cas, ce qui a soulevé la possibilité d’une sous-estimation du RPC réel dans ces études. Il est à noter que L’ABP a été mesuré au niveau de L’AR dans deux études qui décrivent des résultats moins bons lorsque le RPC est inférieur à 60 mm Hg.,20,21 étant donné que l’élévation de la tête de 30 à 50° est courante après le TCC, des différences non mesurées mais peut-être cliniquement significatives dans le CPP (Jusqu’à 18 mm Hg) liées à la méthode de mesure MAP peuvent en partie expliquer l’échec des essais contrôlés randomisés à démontrer les avantages du traitement guidé par le CPP.22 Il est donc urgent de normaliser les pratiques de mesure du RPC.

La Neuroanesthesia Society of Great Britain and Ireland (NASGBI) et la Society of British Neurological Surgeons (SBNS) ont récemment publié un énoncé de position conjoint concernant le calcul du RPC dans la prise en charge du TCC., Ils recommandent que la carte utilisée pour calculer le CPP soit la pression artérielle cérébrale moyenne estimée au niveau de la fosse crânienne moyenne, qui peut être approchée en « plaçant (mettant à zéro) le transducteur artériel au niveau du tragus de l’oreille ».23 Il est également recommandé de repositionner le transducteur artériel pour qu’il reste au niveau du tragus après les changements d’élévation de la tête., Le positionnement (mise à zéro) des transducteurs artériels au niveau du cœur pendant la prise en charge du RPC est déconseillé, et les centres qui souhaitent poursuivre cette pratique sont invités à inclure des directives explicites dans leurs protocoles de prise en charge sur la façon dont cette approche peut affecter le RPC mesuré et les risques conséquents de sa sous-estimation.

l’énoncé de position de la NASGBI et du SBNS doit être accueilli comme la première tentative des organismes professionnels de normaliser la mesure du RPC. Les unités de neurosciences britanniques devraient intégrer ses recommandations sans délai., On espère également que sa publication mènera au développement et à l’adoption d’une normalisation internationale des méthodes de mesure du CPP, non seulement dans la pratique clinique, mais aussi dans les essais cliniques.

déclaration d’intérêt

M. S. est ancien président de la Neuroanesthesia Society of Great Britain and Ireland.

Financement

M. S. est en partie financé par le centre de recherche biomédicale de L’Institut national de recherche en santé de L’UCLH.