G & H pourriez-vous décrire la physiopathologie de l’hépatite alcoolique?
TM la physiopathologie de l’hépatite alcoolique n’est pas bien comprise. Cependant, il existe plusieurs anomalies qui pourraient contribuer à des lésions hépatiques. Le premier est la production de stress oxydatif en tant que sous-produit du métabolisme de l’éthanol. La seconde est la « fuite » d’endotoxine à travers la paroi intestinale et dans la circulation portale. L’endotoxine se lie aux récepteurs des cellules de Kupffer et active une réponse inflammatoire., La réponse inflammatoire dans le foie entraîne un dysfonctionnement des hépatocytes et la mort. Parmi les cytokines inflammatoires les plus importantes est le facteur de nécrose tumorale (TNF)-alfa, dont les niveaux élevés sont en corrélation avec la gravité de la maladie du foie. Des études récentes ont suggéré que l’apoptose hépatocytaire est en corrélation avec la gravité clinique et histologique de l’hépatite alcoolique.
d’un point de vue clinique, nous savons qu’il faut boire plus de 60-80 g d’éthanol par jour (équivalent à 5-8 verres d’alcool ) par jour pendant des décennies pour être à risque de développer une hépatite alcoolique ou une cirrhose alcoolique., Chez les femmes, le taux de consommation d’alcool requis peut être légèrement inférieur à celui des hommes. Cependant, seulement environ 25% des personnes qui boivent cette quantité d’alcool développent une maladie hépatique importante. On ne sait pas ce qui différencie les patients qui développent une maladie du foie de ceux qui ne développent pas de maladie du foie alcoolique ou de cirrhose. On ne sait pas non plus pourquoi l’hépatite alcoolique nécessite de si longues périodes d’exposition pour se développer ou quel mécanisme précis déclenche l’apparition à un moment donné.,
G&H Quels sont les symptômes et les attributs des patients atteints d’hépatite alcoolique?
TM la caractéristique de l’hépatite alcoolique est la jaunisse (élévation de la bilirubine totale et directe). L’hépatite alcoolique sévère est marquée par des taux de bilirubine supérieurs à 10-15 mg/dL. Les niveaux d’aspartate aminotransférase (AST) sont généralement compris entre 100 et 200 U/L et sont presque toujours inférieurs à 400 U/L. L’Alanine aminotransférase (ALT) est généralement d’environ 25 à 50% de la valeur de L’AST, quelque part dans la plage de 50 à 150 U/L., Les autres résultats typiques incluent la fièvre, la leucocytose (globule blanc >10 000/µL), l’ascite et l’hépatomégalie sensible.
aux États-Unis, la plupart des cliniciens n’effectuent pas de biopsie du foie ou, du moins, la biopsie du foie n’est pas considérée comme une exigence pour poser un diagnostic positif. Une étude a suggéré que les patients ayant un nombre de neutrophiles supérieur à 5 500 / µL ont très probablement une hépatite alcoolique et n’ont pas besoin de confirmer la biopsie. En Europe, il est assez courant d’effectuer une biopsie hépatique transjugulaire pour poser le diagnostic d’hépatite alcoolique., La fibrose est présente lors de la biopsie du foie chez tous les patients atteints d’hépatite alcoolique. Environ 50% des patients atteints d’hépatite alcoolique auront également une cirrhose au moment du diagnostic.
dans ma propre pratique, je suis à l’aise pour poser le diagnostic d’hépatite alcoolique sur la base d’une longue histoire de consommation d’alcool, d’une bilirubine élevée au-dessus de 10 mg/dL, de valeurs ASAT et ALT caractéristiques, et aucune preuve d’autres maladies du foie (par exemple, hépatite B, toxicité médicamenteuse, maladie hépatique auto-immune)., Il convient cependant de noter qu’environ 20 à 50% des personnes atteintes d’hépatite alcoolique ont également une infection chronique par le virus de l’hépatite C. En pratique, il n’est généralement pas difficile de différencier l’hépatite alcoolique sévère de l’hépatite C aiguë.
la fonction discriminante (DF) de Maddrey est le test standard pour déterminer la gravité des lésions hépatiques. Le DF est calculé comme la bilirubine totale en mg / dL ajoutée à 4,6 fois l’allongement de la prothrombine en secondes (c’est-à-dire + 4,6 × )., Lorsque le DF est supérieur à 32, le consensus général est que le patient a une hépatite alcoolique sévère et est un candidat au traitement. Plus récemment, les cliniciens ont commencé à utiliser le modèle de score meld pour évaluer l’hépatite alcoolique. Un score de fusion supérieur à 20-21 à l’admission est quelque peu analogue à un DF supérieur à 32.
G&H pouvez-vous décrire l’évolution typique du traitement chez les patients atteints d’hépatite alcoolique?
TM l’algorithme de traitement de base pour ces patients est le suivant., Tout d’abord, le diagnostic d’hépatite alcoolique doit être posé sur la base des antécédents, de l’examen physique et des tests sanguins. Ensuite, la gravité de l’hépatite alcoolique doit être mesurée en utilisant la fonction discriminante de Maddrey ou éventuellement le score MELD. En outre, les patients doivent être évalués pour une encéphalopathie hépatique spontanée (confusion ou astérixis). Si les patients ont une fonction discriminante supérieure à 32 ou une encéphalopathie hépatique spontanée, ils sont considérés comme atteints d’hépatite alcoolique sévère et sont candidats au traitement., Si un patient a une fonction discriminante inférieure à 32, la plupart des hépatologues ne recommanderaient pas de traitement car le patient est susceptible de se rétablir spontanément sans traitement.
Il y a environ 10 ans, L’American College of Gastroenterology (ACG) a publié des lignes directrices sur le traitement de l’hépatite alcoolique, qui recommandaient l’administration de prednisolone orale 40 mg par jour pendant 1 mois chez les patients ayant une fonction discriminante supérieure à 32 ou présentant une encéphalopathie hépatique spontanée., Ces lignes directrices étaient basées sur de multiples essais cliniques randomisés et une méta-analyse de ces essais, et n’ont pas été modifiées par L’ACG. Contre-indications au traitement de la prednisolone comprennent la présence d’une infection.
en 2000, un article a été publié montrant que la pentoxifylline, à une dose de 400 mg trois fois par jour pendant 1 mois, améliorait la survie par rapport au traitement placebo. En conséquence, un nombre considérable de cliniciens utilisent maintenant la pentoxifylline comme traitement primaire chez les patients atteints d’hépatite alcoolique sévère., En particulier, la pentoxifylline est une alternative raisonnable pour les patients présentant une contre-indication aux corticostéroïdes (par exemple, les patients atteints d’hépatite B chronique ou d’autres infections actives). L’agent anti-TNF-alfa infliximab a également été testé mais a été associé à une augmentation des infections et à une augmentation de la mortalité. Des recherches futures avec l’infliximab ou d’autres agents anti-TNF pourraient fournir des données à l’appui de leur utilisation dans le traitement de l’hépatite alcoolique, mais pour l’instant, elles ne devraient pas être prises en compte, sauf dans des situations de recherche.,
Tous les patients atteints d’hépatite alcoolique sévère souffrent de malnutrition et une alimentation adéquate est essentielle. La supplémentation nutritionnelle a été utilisée comme traitement primaire pour l’hépatite alcoolique et, dans certaines études, il a été constaté qu’elle conférait une survie égale, sinon meilleure, par rapport au traitement par corticostéroïde. À l’heure actuelle, le soutien nutritionnel seul n’est pas considéré par la plupart des hépatologues comme un traitement de première intention. Cependant, beaucoup de ces patients sont anorexiques et ne veulent pas manger. Dans ces cas, une sonde nasogastrique peut être nécessaire pour assurer une alimentation adéquate., Historiquement, il y a eu une préoccupation concernant l’encéphalopathie hépatique associée aux protéines alimentaires. Cependant, la plupart des hépatologues qui s’occupent actuellement de cette maladie estiment qu’il est plus important que les patients soient nourris correctement et surveillés pour détecter les signes d’encéphalopathie.
L’Abstinence d’alcool est une condition nécessaire à la survie à long terme. Ces patients devraient être dirigés vers une clinique ou un programme de traitement de l’alcool pour l’abandon de l’alcool., Tous ces patients ont de graves problèmes d’alcool, et bien que la plupart des gastro-entérologues ne soient pas formés pour traiter l’alcoolisme, l’orientation fait certainement partie des soins de longue durée.
GHH l’arrêt de la consommation d’alcool seul inversera-t-il le cours et les effets de l’hépatite alcoolique?
TM les résultats à long terme de l’hépatite alcoolique varient considérablement. Avec l’hépatite alcoolique sévère, le taux de mortalité à 6 mois, même avec un traitement corticostéroïde, est d’environ 40%., Bien que de nombreux patients continuent d’avoir une ascite et des preuves d’une maladie hépatique significative (faible albumine, temps de prothrombine prolongé), certains patients montrent une amélioration spectaculaire. À 2 ans, certains patients semblent normaux, sans ascite et un travail sanguin essentiellement normal. Cependant, la biopsie du foie peut toujours montrer une cirrhose. Ces patients peuvent bien fonctionner et vivent souvent pendant de nombreuses années. Cependant, si ces patients continuent à boire, leur maladie du foie progressera et ils reviendront à l’hôpital avec une cirrhose ou une ascite., Enfin, un problème rare, mais reconnu, chez les survivants à long terme atteints de cirrhose est le développement d’un carcinome hépatocellulaire. Ainsi, ces patients doivent être surveillés régulièrement par échographie pour les masses dans le foie.
G&H quelles sont les préoccupations entourant la candidature à une greffe du foie chez les patients atteints d’hépatite alcoolique sévère?
TM les préoccupations concernant la transplantation hépatique dans le cadre de l’hépatite alcoolique sont doubles., Tout d’abord, les patients sont gravement malades et leur pronostic immédiatement après la greffe, bien qu’il ne soit pas complètement connu, est considéré comme médiocre. Parce que le pronostic de la greffe du foie dans l’hépatite alcoolique aiguë n’est pas clair, un groupe de chercheurs en France commencent un petit essai clinique pour évaluer de manière prospective la greffe précoce de certains patients atteints d’hépatite alcoolique. Cependant, comme actuellement pratiqué aux États-Unis, la transplantation est rarement utilisée comme traitement de l’hépatite alcoolique aiguë.,
deuxièmement, en ce qui concerne les résultats à long terme des patients transplantés, on s’inquiète d’un retour à l’abus d’alcool. Les données concernant la récidive chez les patients transplantés montrent un retour à une consommation excessive d’alcool dans environ 10 à 15% des cas. Par conséquent, la plupart des centres de transplantation appliquent une politique où les patients alcooliques doivent être abstinents pendant au moins 6 mois avant l’examen de la candidature. Cela vaut également pour la toxicomanie chez les patients transplantés atteints d’hépatite virale.,
G&H y a-t-il de nouvelles recherches dans ce domaine qui pourraient changer la façon dont les patients atteints d’hépatite alcoolique sont traités?
TM le Dr Mathurin et ses collègues de Lille, en France, ont récemment analysé les données de plus de 500 patients atteints d’hépatite alcoolique qu’ils ont traités avec des corticostéroïdes au cours des 15 dernières années., Leurs données, qui ont été acceptées pour publication dans Hepatology, montrent que la mesure de 5 variables au moment du diagnostic (âge, albumine, créatinine, bilirubine, temps de prothrombine) et de 1 variable mesurée après 1 semaine de traitement par corticostéroïdes (modification du taux de bilirubine) est meilleure que la DF, la MELD ou la modification du taux de bilirubine seule pour prédire quels patients répondront aux corticostéroïdes et quels patients sont peu susceptibles de répondre. Je crois que ce modèle, appelé le modèle de Lille, va changer la façon dont le traitement corticostéroïde est utilisé dans l’hépatite alcoolique., Selon ces chercheurs, jusqu’à 40% des patients atteints d’hépatite alcoolique sont résistants au traitement aux corticostéroïdes. Un domaine de recherche future est le développement d’un traitement efficace pour ces patients.