Discussion
Le Placenta accreta survient dans environ 1 grossesse sur 2500. Parmi ceux-ci, environ 75% à 80% sont du placenta accreta vera, environ 17% sont du placenta increta et les 5% restants sont du placenta percreta. Bien que l’incidence globale de placenta percreta soit extrêmement faible, l’apparition de cette maladie rare semble augmenter en raison de la performance d’un plus grand nombre d’accouchements par césarienne au cours des dernières années.4 environ 75% des cas de placenta percreta sont associés au placenta praevia.,3
la plupart des cas de placenta percreta impliquant la vessie ne sont reconnus qu’au moment de l’accouchement. L’hématurie grossière, étonnamment, est rare même lorsque la vessie est envahie et ne survient que dans environ 25% de ces cas.5 contrairement à l’hémorragie pré-partum indolore du troisième trimestre commune avec le placenta praevia, les saignements vaginaux du placenta percreta sont plus susceptibles d’être douloureux en raison de l’invasion du tissu placentaire hémorragique dans la paroi utérine. Certaines patientes atteintes de placenta percreta ont même décrit des antécédents de douleurs abdominales basses sourdes et continues pendant leur grossesse.,3 Lorsqu’une femme multipares ayant des antécédents de césarienne antérieure présente un placenta praevia, en particulier une hématurie coexistante, la possibilité d’une invasion de la vessie par un placenta adhérent doit être envisagée. L’hématurie microscopique ou grossière doit inciter à une évaluation plus poussée dans le cadre d’autres signes et symptômes cliniques entraînant une suspicion de placenta percreta.
L’évaluation visant à déterminer si le placenta percreta peut être présent comprend l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la cystoscopie., L’échographie en niveaux de gris, lorsqu’elle est effectuée au cours du premier trimestre, révélera un sac utérin Bas avec un myomètre mince. Les résultats échographiques au cours des deuxième et troisième trimestres comprennent des lacunes placentaires (lacs vasculaires de différentes formes et tailles observés dans le parenchyme placentaire) 6,une frontière irrégulière entre la vessie et le myomètre, un myomètre mince et une perte d’espace libre (perte de la couche déciduale du placenta). L’échographie Doppler révèle souvent un flux sanguin turbulent s’étendant du placenta aux tissus environnants., L’IRM peut révéler la non-visualisation de la couche interne de l’interface placenta-myomètre sur des images demi-Fourier mono-shot turbo spin-echo.7 la cystoscopie peut souvent montrer des anomalies de la paroi postérieure de la vessie. La biopsie et / ou la fulguration de ces anomalies doivent être évitées, car cela peut précipiter une hémorragie massive.5
dans le cadre d’un diagnostic préopératoire du placenta accreta, l’ablation manuelle du placenta doit être évitée. Aucune intervention ne doit être organisée avant l’accouchement du bébé., Une fois que l’accouchement a eu lieu, la présence d’un saignement utérin imparable de la partie retenue du placenta peut forcer l’obstétricien à effectuer une hystérectomie. Une embolisation de l’artère iliaque interne peropératoire après une canulation préopératoire ou une ligature bilatérale prophylactique peut être effectuée pour éviter une perte de sang excessive au moment de l’hystérectomie.,4 chez les patients présentant une hémorragie peropératoire massive du placenta percreta, l’isolement et l’occlusion temporaire de l’aorte infrarénale peuvent aider à diminuer le saignement et permettre à l’équipe chirurgicale d’évaluer et de gérer la situation plus efficacement.3 un pack de pression transvaginal a été utilisé pour arrêter l’hémorragie lorsque la coagulopathie s’ensuit et que l’hémostase devient difficile à atteindre.,8
toutefois, si le saignement utérin du placenta percreta retenu est contrôlé après l’accouchement, il convient d’envisager l’utilisation du méthotrexate plutôt que toute autre intervention chirurgicale. Semblable à son utilisation dans la gestion de la grossesse extra-utérine, le méthotrexate oral détruira tous les produits viables de la conception par son inhibition de la dihydrofolate réductase. La prise en charge conservatrice par le méthotrexate doit cependant être effectuée avec prudence, et des complications telles que des saignements retardés et une hystérectomie retardée doivent être attendues.,9
en présence d’une invasion de la paroi de la vessie et dans le contexte d’un saignement utérin incontrôlé après l’accouchement, tout doit être fait pour préserver la vessie, car cela s’est avéré être une possibilité raisonnable à condition que l’intégrité des uretères soit établie pendant et après l’opération. La chirurgie Reconstructive, si nécessaire, peut être reportée jusqu’à ce que le patient soit hémodynamiquement stabilisé.,10 Bien que l’ablation de la vessie postérieure et des uretères distaux ait été préconisée en cas d’invasion au moment de l’accouchement, une résection de la base de la vessie avec les uretères distaux peut être effectuée, mais elle comporte un risque de coagulopathie, de réaction transfusionnelle, de septicémie, de syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte, d’échec multiorganique et,3,11,12 indépendamment de la décision de retirer ou non la vessie, la cystotomie de la paroi antérieure de la vessie est particulièrement utile pour définir les plans de dissection et déterminer si une résection de la paroi postérieure de la vessie est nécessaire.3