l’hématurie grossière en fin de vie constitue une complication très pénible pour les patients et les familles. Pour offrir les meilleurs soins de soutien dans ces cas, les cliniciens doivent combiner leurs compétences en gestion médicale et infirmière, en communication et en clarification des objectifs des patients, et en allégement du fardeau des symptômes., Lorsque l’hématurie évolue vers une hémorragie massive dans le tractus génito-urinaire, les conséquences peuvent être catastrophiques, modifiant souvent radicalement la trajectoire terminale pour les patients et nécessitant des interventions intensives visant à favoriser le confort. Ici, nous présentons un cas d’hématurie grossière chez un patient adulte comme un tremplin pour aborder les défis de prise de décision et les stratégies de gestion pertinentes pour le fournisseur de soins palliatifs et de médecine palliative (HPM). Dans cet article, l’hématurie microscopique, les problèmes spécifiques aux enfants et les soins de modification des maladies urologiques ne seront pas abordés.,

cas (Partie I): M. J. R. était un homme de 72 ans atteint d’un cancer de la prostate métastatique admis à domicile dans une unité autonome de soins palliatifs pour patients hospitalisés pour gérer la douleur cancéreuse et le délire hyperactif. Après 2 jours, sa douleur est apparue contrôlée avec des opiacés sous-cutanés et des corticostéroïdes. Un simple examen de son délire (y compris l’examen des médicaments et l’analyse d’urine, mais pas d’imagerie) n’a pas donné d’étiologie, mais son agitation s’est améliorée de manière significative avec un bon contrôle de la douleur. Des Plans ont été faits pour renvoyer le patient à la maison avec le soutien de l’hospice., La nuit avant la sortie, il a connu une sortie d’urine teintée de rouge. Le médecin de garde de l’hospice a demandé qu’un cathéter Foley à demeure soit placé; l’infirmière de l’hospice a pu placer un cathéter coudé qu’elle a choisi d’utiliser à la lumière d’une possible obstruction urinaire chez un patient âgé de la prostate métastatique.

une hématurie grossière est d’abord suspectée avec la présence d’urine rouge ou brune., Aussi peu que 1 ml de sang peut produire un changement de couleur visible dans 1L d’urine 1; la profondeur de la couleur ne correspond pas à la quantité de perte de sang, bien que la couleur puisse donner des indications utiles sur la rapidité du saignement et si le caillot est ancien ou Nouveau. Quelques processus, tels que les médicaments, certains aliments ingérés et certaines conditions médicales bénignes, favorisent une couleur d’urine rougeâtre sans la présence réelle de globules rouges., La jauge d’analyse d’urine et la microscopie d’un échantillon peuvent aider à diagnostiquer une hématurie grossière et à commencer à distinguer les étiologies possibles ; ce test peu coûteux, facilement disponible dans les hôpitaux et les cliniques, peut également être commandé pour les patients à domicile et hospitalisés. Dans la plupart des cas, cependant, la présence de sang Franc ou de caillots dans l’urine évite la nécessité de tels tests. Quand une nouvelle hématurie se présente avec de la fièvre, du délire ou une nouvelle douleur (symptômes déjà courants chez les patients atteints de maladies avancées), une culture d’urine peut aider à exclure une étiologie infectieuse., Les patients anticoagulés nécessitent toujours un bilan de santé approprié car l’hématurie permet de découvrir une lésion identifiable chez jusqu’à 25% des patients2.

Une fois le diagnostic d’hématurie grossière établi, l’évaluation initiale vise à délimiter l’origine anatomique de l’hématurie le long du tractus génito-urinaire (GU). Bien que le diagnostic différentiel puisse être long, dans le cadre d’une maladie avancée, souvent un historique soigneux et un examen physique ciblé peuvent découvrir des sources probables., L’hématurie transitoire peut plus probablement provenir d’une infection, d’une néphrolithiase ou d’un traumatisme; l’hématurie persistante suggère une maladie glomérulaire et, en particulier chez les personnes âgées, une malignité ou une hypertrophie bénigne de la prostate.

dans la plupart des circonstances cliniques, l’hématurie grossière progressive ou récurrente nécessite une consultation urologique rapide et une évaluation ultérieure avec des études d’imagerie – les options comprennent la cystoscopie, la pyélographie intraveineuse ou rétrograde, l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique et / ou l’urographie et l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) conventionnelle ou multidétectorielle. Actuellement, il n’existe pas de lignes directrices fondées sur des preuves quant aux modalités optimales d’imagerie., Cependant, pour une évaluation complète de l’ensemble du tractus GU, de nombreux experts recommandent une combinaison de cystoscopie (pour mieux voir l’urètre, la prostate, la vessie et les orifices urétéraux) et D’urographie CT (pour les uretères et les reins) 3, 4. Les cliniciens urologiques et HPM doivent noter que l’instillation intra-urétrale du gel de lidocaïne semble améliorer le contrôle de la douleur modérée à sévère chez les patients subissant une cystoscopie flexible, mais le retard avant l’insertion de la portée n’améliore pas le confort 5, 6., Pour le patient atteint d’une maladie avancée, la prise en compte d’une imagerie plus étendue ou d’un examen invasif doit être étroitement équilibrée avec les objectifs de soins du patient, le fardeau des symptômes et le pronostic global.

Concomitant au bilan initial, les cliniciens doivent immédiatement évaluer la gravité du saignement et faciliter la perméabilité de l’écoulement urinaire; l’obstruction urétrale reste la principale urgence potentielle dans l’hématurie grossière. 4 dans la plupart des cas, l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’anticoagulation et les traitements antiplaquettaires doivent être maintenus, au moins temporairement pendant que le patient est stabilisé., La surveillance de l’instabilité hémodynamique par perfusion intraveineuse de liquide ou transfusions de globules rouges, comme indiqué, peut être nécessaire; Cependant, pour de nombreux patients atteints d’une maladie avancée, de telles interventions peuvent être inappropriées compte tenu des objectifs précis des soins, ou ne peuvent tout simplement pas être administrées dans un milieu de soins donné (p. ex. à domicile, Soins de longue durée, hospice pour patients hospitalisés).

cas (Partie II): à l’Unité de soins palliatifs pour patients hospitalisés, de petits caillots sont apparus dans l’urine, mais sinon, un examen physique était banal., Après plusieurs heures, l’irrigation intermittente répétée du cathéter a produit des caillots sanguins grossiers obstruant l’écoulement de l’urine. Peu à peu, le patient est devenu plus agité et a eu besoin de doses supplémentaires de médicaments contre la douleur, ce qui a en partie soulagé sa détresse. L’infirmière de l’hospice a continué l’irrigation manuelle à travers le cathéter Foley pendant l’heure suivante.

pour les patients ayant des urètres brevetés, le cathétérisme de Foley peut être évité et l’écoulement d’urine peut être surveillé. 4 Lorsque l’hématurie grossière entraîne la formation et la rétention de caillots, le contrôle de l’écoulement urinaire peut devenir difficile au mieux., Les cliniciens doivent commencer l’irrigation manuelle avec le plus grand Cathéter Foley tolérable pour le patient (généralement 22-24 Français). À l’heure actuelle, il n’existe pas de lignes directrices fondées sur des données probantes concernant les stratégies d’irrigation vésicale et les infirmières devront consulter leur organisme ou établissement pour connaître les procédures opérationnelles normalisées sur les RCC. Certains experts conseillent une irrigation saline normale de la vessie continue par gravité seule pour obtenir une urine claire ou rose 7., En raison de la variabilité inter-individuelle de la taille et de l’anatomie de la vessie, de la pression intra-abdominale et de la position, le CBI peut être administré de manière optimale et en toute sécurité à un taux qui établit une urine claire à rose clair plutôt qu’à un taux horaire fixe, l’infirmière doit surveiller la couleur de l’urine, la présence de caillots, la perméabilité, l’absence de fuite autour du cathéter et la fonction intestinale (car la constipation peut aggraver la douleur) pour évaluer l’efficacité de l’irrigation. 7

Il est particulièrement important d’enregistrer la production d’urine réelle en documentant la quantité de production totale (urine plus irrigant) moins irrigant infusé., 7 L’Initiation du CBI ne garantit pas la formation de nouveaux caillots, de sorte que les infirmières doivent continuer à surveiller toutes les heures et observer la nécessité d’une irrigation manuelle intermittente, ne prolongeant cet intervalle que lorsque le patient semble être exempt de caillots. Les conditions à déclarer en fin de vie comprennent la douleur non résolue ou accrue ou les spasmes de la vessie, la distension de la vessie, les cathéters délogés ou obstrués. 7 Si la formation de caillots semble être minime et intermittente, un essai d’observation de l’élimination spontanée peut être autorisé., Si le vidage spontané s’avère difficile ou peu fiable, un cathéter Foley standard à lumière unique, ou un cathéter à pointe Coudé lorsque l’hypertrophie prostatique est anticipée, est raisonnable.

en hospice et en médecine palliative, où la mise en œuvre de mesures invasives est toujours équilibrée par un objectif de maximisation du confort, même le placement de routine d’un cathéter à demeure mérite une réflexion sur la façon de minimiser la détresse supplémentaire pour le patient. En salle d’urgence, les patients ont déclaré que le cathétérisme de la vessie était l’une des procédures de routine les plus douloureuses., 8 dans l’Unité de soins post-anesthésie, le sexe masculin et le diamètre du cathéter supérieur à 18Fr étaient des prédicteurs indépendants de l’inconfort vésical modéré ou sévère lié au cathéter (CRBD). 9 en salle d’urgence, les femmes souffrant de douleurs préexistantes ont ressenti une gêne significativement plus élevée lors du cathétérisme urétral. 10

de nombreux patients atteints de maladies avancées présentent fréquemment des anomalies anatomiques de leur tractus GU dues à leurs processus pathologiques sous-jacents ou au traitement, en particulier aux radiations ou aux interventions chirurgicales., Bien que les études de soutien soient rares, l’injection intra-urétrale de gel de lidocaïne à 2% avant l’insertion du cathéter représente un faible coût, une mesure à faible risque qui peut atténuer l’inconfort lié à la procédure. 11 bien que le soulagement de la douleur viscérale profonde de la rétention urinaire soit toujours souhaitable, les cathéters à demeure peuvent être symptomatiquement difficiles à tolérer. Certains experts recommandent un essai de la belladone et des suppositoires d’opium, administrés par voie rectale trois à quatre fois par jour au besoin., Bien qu’étudié uniquement dans de petites populations chirurgicales jusqu’à présent, l’inconfort viscéral causé par les cathéters à demeure seuls peut être significativement soulagé par l’oxybutynine ou la toltérodine, mais probablement pas par la phénazopyridine. 12, 13

avec une formation et une rétention de caillots plus ou plus fréquentes, l’irrigation de la vessie devient indiquée et l’insertion d’un cathéter Foley à deux ou trois voies est prudente. Initialement, l’irrigation manuelle agressive avec une solution saline normale devrait être utilisée pour briser et éliminer le caillot., Si la couleur de l’urine disparaît rapidement, cela peut être suivi d’une observation dans l’espoir que l’hématurie était auto-limitée. Si les mesures conservatrices échouent, l’irrigation vésicale intermittente ou continue (CBI) avec une solution saline normale doit être initiée pour empêcher la formation de caillots supplémentaires. 4

un certain nombre de traitements d’appoint ont été utilisés dans l’espoir d’un meilleur contrôle de l’hémorragie et peuvent être mis en œuvre comme indiqué par l’anatomie de la source du saignement, le lieu des soins et les objectifs thérapeutiques du patient., Si la prostate est impliquée, un essai d’un ballon de Foley de 30 ml avec une traction douce peut faciliter la tamponnade; de plus, l’administration d’inhibiteurs de l’alpha-5-réductase peut réduire les saignements. 14 pour les sources de saignement de la vessie, l’acide aminocaproïque, un inhibiteur des enzymes fibrinolytiques, peut être administré par voie orale ou intraveineuse, ou il peut être administré par voie intraveineuse pendant la CBI, favorisant la résolution de l’hématurie dans plus de 90% des cas s’il est administré pendant 24 heures. 15 cependant, les effets secondaires peuvent inclure des événements thromboemboliques lorsqu’ils sont administrés par voie systémique, ou de gros caillots intravésicaux lorsqu’ils sont administrés pendant L’ICC., D’autres agents qui peuvent être perfusés pendant le CBI comprennent l’alun, le nitrate d’argent et le formol, chacun nécessitant une expérience de l’opérateur en raison de complications potentielles. Enfin, l’oxygène hyperbare perfusé par voie intravésicale contrôle avec succès la cystite hémorragique dans 70 à 80% des cas, probablement en favorisant l’oxygénation de la muqueuse vésicale et la vasoconstriction locale; cependant, cela nécessite généralement au moins 30 traitements., 16

bien que seulement étudiée dans de petites études, l’embolisation sélective des artères iliaques internes (pour l’hémorragie de la vessie) ou du lit de la prostate (pour l’hémorragie de la prostate) peut présenter une option de contrôle relativement faible chez les patients en soins palliatifs. 17, 18 lorsque l’hématurie provient du tractus GU supérieur, une artériographie et une embolisation peuvent être nécessaires pour arrêter l’hémorragie. La prise en charge de l’obstruction de la sortie urétérale peut nécessiter la mise en place d’un tube de néphrostomie percutanée pour soulager l’hydronéphrose., Dans tous les cas, le contrôle de l’hémorragie massive peut nécessiter une cautérisation endoscopique des lésions GU inférieures ou une résection chirurgicale de la prostate, de la vessie ou des reins.

la mise en œuvre de l’irrigation de la vessie peut créer un grand inconfort et une détresse, principalement à cause des spasmes musculaires du détrusor de la vessie. À ce jour, il n’y a pas de lignes directrices fondées sur des données probantes et très peu d’enquêtes concernant la prise en charge de la douleur dans ce contexte., Dans une étude, l’administration de diazépam par voie orale (4 mg toutes les 8 heures) pendant L’ITC postopératoire a considérablement amélioré la douleur et la conscience du remplissage de la vessie chez les patients subissant une résection transurétrale de la prostate (TURP) pour une hypertrophie prostatique. 19 en général, les patients auront presque certainement besoin de traitements opiacés pour les douleurs viscérales modérées à sévères, individualisés en dose, fréquence et voie d’administration.

cas (Partie III): le médecin et l’infirmière hospitalisés ont rencontré M. J. R.,la femme de discuter des options pour la gestion de l’hématurie grossière du patient et de réévaluer les objectifs de soins. Le médecin et l’infirmière ont expliqué que la poursuite du travail ou de l’intervention invasive devrait impliquer une consultation urologique en milieu hospitalier; d’autre part, l’hospice pour patients hospitalisés pourrait continuer l’irrigation de la vessie pour tenter de soulager la détresse causée par les saignements en cours, ainsi que la gestion continue des symptômes par des experts. Ils ont expliqué qu’il semblait probable que le saignement se poursuivrait jusqu’à ce que suffisamment de caillots se forment et que le maintien de l’écoulement de l’urine resterait un défi., Ils ont également expliqué que cet inconfort persistant pourrait s’aggraver et nécessiter donc l’administration de doses croissantes d’opiacés et/ou de benzodiazépines pour atténuer la détresse.

Au chevet des patients atteints d’hématurie grossière progressive, les infirmières et les médecins sont continuellement mis au défi de trouver le meilleur équilibre entre favoriser le confort et éviter les hémorragies persistantes. Renoncer à un examen approfondi et à une intervention peut engager le patient dans une grande détresse due à la formation de caillots et à la distension de la vessie en route vers une lésion rénale aiguë., D’autre part, la gestion agressive est elle-même invasive et douloureuse, sans certitude que l’étiologie sous-jacente peut être contrôlée. Pour le patient ayant un meilleur état fonctionnel et se concentrant sur les thérapies modificatrices de la maladie, un transfert immédiat vers un milieu de soins actifs pour une consultation urologique est approprié. Ceux qui ont une maladie gravement avancée ou un mauvais état de performance peuvent être moins susceptibles de tolérer le travail plus invasif et la gestion de l’hématurie grossière décrits ci-dessus.,

même en hospice, où l’attention au soulagement de la douleur est primordiale, les soins cliniques doivent être individualisés. Les Patients devraient être soigneusement conseillés quant aux risques / avantages de chaque intervention, et les objectifs de soins devraient être réévalués souvent. Le personnel infirmier peut collaborer avec son médecin en soins palliatifs ou son directeur médical pour déterminer si une consultation urologique à domicile, à l’urgence ou dans l’Unité de soins palliatifs ou de soins palliatifs est disponible et indiquée., Par exemple, le placement expert d’un cathéter vésical dans le cadre d’une anatomie anormale de L’UG inférieure, ou une cystoscopie rapide pour visualiser et cautériser les lésions intravésicales, peut s’avérer bénéfique pour optimiser le contrôle des symptômes sans nécessiter d’admission à l’hôpital. Lorsque le temps le permet, l’ensemble de l’équipe interdisciplinaire des soins palliatifs et des soins palliatifs devrait prendre des mesures pour évaluer l’impact de cette complication médicale sur la qualité de vie, l’indépendance et la trajectoire terminale du patient.

affaire (partie IV): après un certain examen et une discussion avec les membres de la famille, M. J. R.,sa femme a conclu que, dans ces circonstances, il n’aurait pas voulu être transféré dans un autre établissement de soins actifs pour un travail plus intensif ou pour des procédures invasives. L’équipe de soins palliatifs pour patients hospitalisés est passée d’une irrigation vésicale intermittente à une irrigation vésicale continue pour gérer les saignements en cours, avec une amélioration modérée de l’écoulement urinaire. M. J. R. a continué d’exiger des doses croissantes d’opiacés parentéraux pour la gestion de la douleur. Son agitation a augmenté mais a répondu aux benzodiazépines, nécessitant éventuellement une perfusion continue de midazolam., La famille et l’équipe ont convenu que ses soins devraient rester à l’établissement de soins palliatifs pour une meilleure gestion des symptômes. Il est mort confortablement 2 jours plus tard.

pour le clinicien HPM au chevet du patient, l’évaluation et la prise en charge par des experts de l’hématurie brute exigent une confluence de compétences en matière de prise d’antécédents et d’évaluation physique, de soulagement des symptômes, de communication et de collaboration avec les fournisseurs de soins non HPM. Lorsque le saignement du tractus GU persiste, les interventions médicales doivent toujours être équilibrées par les objectifs généraux de soins du patient.