US Pharm. 2009;34(3):22-24.
beaucoup de sensibilisation a été faite au sujet du risque de fractures secondaires à l’ostéoporose chez les personnes âgées. Une autre affection affectant les os chez l’adulte, l’ostéomalacie, est moins fréquente que l’ostéoporose, peut être insidieuse et peut présenter une comorbidité avec l’ostéoporose.1 alors que L’ostéoporose est un affaiblissement de l’OS construit précédemment, appelé os poreux, l’ostéomalacie est une minéralisation osseuse déficiente, appelée os mous.,2 les principaux signes et symptômes de la déminéralisation osseuse dans l’ostéomalacie sont des douleurs osseuses et une faiblesse musculaire squelettique, des fractures et d’autres complications (tableau 1).1,2
l’Ostéomalacie est le plus souvent causée par une carence en vitamine D.2 Même si une carence sévère en vitamine D est rare aux États-Unis, la plupart des Américains n’atteignent pas des niveaux adéquats de vitamine D à partir de sources telles que la lumière du soleil, l’alimentation et les suppléments (tableau 2).,2-4 environ 90% des adultes âgés de 51 à 70 ans ne reçoivent pas suffisamment de vitamine D de leur alimentation.3,4
La vitamine D joue un rôle important dans la construction et la protection des os car elle facilite l’absorption du calcium et d’autres minéraux dans le tractus gastro-intestinal; elle est responsable de la construction d’os solides chez les enfants et du maintien2,5 en fin de compte, la vitamine D est responsable du maintien de l’homéostasie calcique et d’une concentration sérique de calcium dans une plage physiologique acceptable.,Des études 1,3,6 ont révélé que les personnes ayant de faibles niveaux de vitamine D ont une densité osseuse plus faible et sont à risque de fractures à mesure qu’elles vieillissent et que les personnes âgées peuvent avoir des niveaux sanguins de vitamine D plus faibles que les personnes plus jeunes, en particulier celles qui sont peu exposées au soleil.5,7 sans vitamine D, le calcium et les autres minéraux nécessaires ne sont pas aussi facilement absorbés et ne sont donc pas disponibles pour la minéralisation osseuse-le processus par lequel ces minéraux sont incorporés dans la matrice de collagène.2 La carence en vitamine D provoque l’ostéomalacie chez l’adulte et le rachitisme (c.-à-d.,, os mous, qui peuvent s’incliner ou se fracturer) chez les enfants.2 L’ostéomalacie peut contribuer à l’ostéoporose.8
Causes et Facteurs de risque de L’ostéomalacie
Les facteurs de risque de l’ostéomalacie comprennent l’âge de 50 à 80 ans, l’intolérance au lactose avec évitement du lait enrichi en vitamine D et une exposition inadéquate au soleil.1,2,9 on sait que le risque est le plus élevé chez les personnes qui ont à la fois un apport alimentaire insuffisant en vitamine D et une exposition minimale à la lumière du soleil, ce qui est souvent observé chez les personnes âgées hospitalisées, enfermées dans une maison ou résidant dans des établissements de soins de longue durée.,2,10
la carence en vitamine D dans le corps associée à l’ostéomalacie a de nombreuses étiologies, notamment les suivantes:
un apport insuffisant en vitamine D dans l’alimentation: bien qu’un régime pauvre en vitamine D soit la cause la plus fréquente d’ostéomalacie dans le monde, c’est une cause moins fréquente aux États-Unis puisque de nombreux aliments sont enrichis en vitamine D (Tableau 2).,2,9
un apport insuffisant en vitamine D dû à une exposition inadéquate au soleil: comme la lumière du soleil produit de la vitamine D dans la peau, l’ostéomalacie peut se développer chez les personnes qui ne passent pas assez de temps au soleil, qui se protègent du soleil avec un écran solaire ou des vêtements à haut facteur de protection solaire lorsqu’elles sont à l’extérieur (p. ex., chez les femmes portant des robes voilées), ou qui résident dans des régions où les heures de soleil sont courtes (p. ex., Résidence hivernale dans les climats nordiques) ou où l’air est brumeux.1,2,9
métabolisme anormal de la vitamine D: divers mécanismes sont responsables de l’ostéomalacie induite par le médicament associée au traitement anticonvulsivant (par exemple,, phénytoïne, phénobarbital, primidone, carbamazépine), rifampine et certains agents hypnotiques.1,9 les Patients placés en institution ou recevant simultanément plusieurs anticonvulsivants sont généralement les seuls patients chez lesquels une ostéomalacie associée à un anticonvulsivantest observée. Les troubles qui modifient le métabolisme de la vitamine D comprennent l’insuffisance rénale et la cirrhose biliaire primitive.2
chirurgies: chirurgies qui interfèrent avec l’absorption de la vitamine D dans le tractus gastro-intestinal, telles que l’ablation partielle ou complète de l’estomac (gastrectomie) et l’ablation ou le pontage de l’intestin grêle.,2
Sprue coeliaque: maladie auto-immune qui cause des dommages à la muqueuse de l’intestin grêle (c.-à-d., secondaire aux aliments contenant du gluten tels que le blé, l’orge et le seigle), empêchant l’absorption de la vitamine d, entre autres nutriments.2
pancréatite chronique: empêche les enzymes responsables de la dégradation des aliments et de la libération ultérieure de nutriments d’atteindre facilement les intestins.2
Conditions causant de faibles taux sanguins de phosphore: hypophosphatémie familiale liée à L’X, troubles rénaux (p. ex. acidose tubulaire rénale, syndrome de Faconi) et ostéomalacie associée à la tumeur.,2
symptômes et tests diagnostiques
Au cours des premiers stades de l’ostéomalacie, les patients peuvent ne présenter aucun symptôme, bien que certains signes puissent être observés sur les rayons x ou d’autres tests diagnostiques (p. ex., analyse osseuse, biopsie osseuse).2 à mesure que l’état s’aggrave, des symptômes se développent (tableau 1). Les analyses de sang et d’urine détectent souvent des niveaux anormaux de vitamine D et des minéraux calcium et phosphore en cas d’ostéomalacie causée par une carence en vitamine D ou par une perte de phosphore.,2 un taux sérique de 25-hydroxyvitamine D (25D) doit être pris chez toute personne présentant une exposition limitée ou nulle au soleil, une diminution de l’apport en vitamine D ou une faiblesse musculaire ou une douleur inexpliquée.1 les niveaux de 25 (OH) D représentent les réserves corporelles de vitamine D et sont en corrélation avec les signes et les symptômes d’une carence en vitamine D.8 chez les individus en bonne santé, les taux sont de 25 à 40 ng/mL (60-100 nmol/l); l’insuffisance en vitamine D (11-20 ng/mL) se distingue de la carence en vitamine D (<10 ng/mL).1,8
traitement
la cause sous-jacente de l’ostéomalacie entraîne le traitement requis., Le traitement de l’ostéomalacie secondaire à une carence en vitamine D est une supplémentation en vitamine D de 800 à 4 000 unités/jour; alternativement, 50 000 unités hebdomadaires pendant huit semaines peuvent être nécessaires.1 pour traiter la malabsorption intestinale, une thérapie à haute dose de 50 000 à 100 000 unités/jour ou des injections intramusculaires de 10 000 unités/jour peuvent être initialement nécessaires; un régime sans gluten est nécessaire pour la sprue.1 chez les patients présentant un métabolisme anormal de la vitamine D (par exemple, ostéomalacie induite par un anticonvulsivant), des suppléments de vitamine D de 4 000 unités/jour peuvent être efficaces en plus de l’exposition au soleil.,1 le traitement à haute dose de vitamine D nécessite une surveillance du taux sérique de calcium et de 25(OH) de vitamine D.1
le Calcitriol (Rocaltrol, Calcijex) peut être nécessaire chez les patients atteints d’une maladie rénale présentant une déficience de la synthèse de la vitamine D 1,25(OH) tant que le calcium sérique et la créatinine sont étroitement surveillés.1,8 des recommandations posologiques pour la vitamine D chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) de stade 3 et 4 et les patients atteints d’IRC de Stade 5 sous hémodialyse peuvent être trouvées dans la référence 1. Lorsque l’acidose tubulaire rénale existe avec l’ostéomalacie, le bicarbonate oral corrigera l’acidose.,1 les suppléments de Phosphate et les analogues de vitamine D sont souvent utilisés pour le traitement de l’ostéomalacie du syndrome de Fanconi en plus du traitement du trouble sous-jacent.1
des recherches antérieures ont suggéré que la vitamine D3 était un meilleur choix que la vitamine D2. Cependant, des études plus récentes montrent que la supplémentation en vitamine D3 d’origine animale (cholécalciférol) et en vitamine D2 d’origine végétale (ergocalciférol ) sont tout aussi puissantes et efficaces pour la santé des os à des doses orales et sont collectivement appelées vitamine D.,3,5,6
pour une liste de la vitamine D et des composés apparentés (voie orale et parentérale), y compris les noms de marque américains et Canadiens, les apports quotidiens recommandés normaux en microgrammes et unités, les formes posologiques, les effets secondaires et les signes de toxicité précoce et tardive, veuillez consulter la référence 7 en ligne.7
considérations particulières chez les personnes âgées
l’absorption de la vitamine D diminue avec l’âge.11 En outre, la recherche a démontré que de faibles concentrations sériques de vitamine D entraînent une plus grande perte osseuse chez les patients gériatriques malades.,11 pour assurer un apport nutritif adéquat, la densité nutritive devrait être augmentée car l’apport calorique diminue avec l’âge.11 étant donné que les aînés consomment moins de vitamine D et que leur absorption et leur exposition au soleil peuvent être diminuées, une supplémentation quotidienne en vitamines et minéraux est recommandée.11
effets indésirables de la vitamine D et Interactions médicamenteuses
lorsque les doses de vitamine D ne dépassent pas les exigences physiologiques, elles sont généralement bien tolérées et non toxiques.,3 en cas de surdosage, cependant, la vitamine D peut entraîner une faiblesse, des vomissements, des maux de tête, une somnolence, une constipation et une perte de poids; l’administration continue de vitamine D peut entraîner une hypercalcémie, qui peut se manifester par un dépôt de calcium et de phosphate dans les reins, entre autres tissus mous.3 une surdose de vitamine D est plus susceptible de se produire secondaire à un apport oral excessif; toute vitamine D3 restant dans la peau est détruite par la lumière du soleil, de sorte qu’une exposition excessive au soleil est une cause improbable de surdosage de vitamine D.,3
une diminution de l’absorption GI de la vitamine D est observée avec la cholestyramine, le colestipol, l’orlistat ou l’utilisation prolongée d’huile minérale; une séparation entre l’administration de ces agents est recommandée.3 Les barbituriques, la carbamazépine, la phénytoïne et la rifampine augmentent le métabolisme de la vitamine D et peuvent entraîner une diminution des concentrations de 25(OH)D et de 1,25(OH)2D et augmenter leur métabolisme en métabolites inactifs; les patients peuvent nécessiter une supplémentation accrue en vitamine D.,1,3 L’utilisation concomitante de diurétiques thiazidiques et de vitamine D peut entraîner une hypercalcémie (faiblesse, maux de tête, somnolence, nausée, troubles du rythme) chez les patients atteints d’hypoparathyroïdie.1
prévention
L’ostéomalacie résultant d’une carence en vitamine D peut être évitée en mangeant suffisamment de produits laitiers enrichis en vitamine D et en recevant suffisamment de soleil.10
Si les patients soupçonnent que leur alimentation est déficiente en vitamine D, ils doivent être informés des autres sources de vitamines et de minéraux.,9 L’exposition au soleil doit être suffisante, mais pas excessive; 15 minutes par jour sont généralement considérées comme suffisantes, tandis qu’une exposition supplémentaire nécessite une protection solaire avec des vêtements ou des écrans solaires.9 pour prévenir la carence, l’apport quotidien normal recommandé pour les adultes est de 200 à 400 unités.7 la plupart des personnes âgées ont besoin d’une supplémentation en vitamine D de 400 à 1 000 unités/jour provenant de sources comprenant des multivitamines, des produits combinés de calcium et de vitamine D et des boissons.,1
Conclusion
Les pharmaciens peuvent jouer un rôle important dans la sensibilisation à la carence en vitamine D associée à l’ostéomalacie tout en orientant de manière appropriée les patients pour une évaluation, en aidant les cliniciens et les patients à choisir des suppléments de vitamine D, en surveillant les effets indésirables et les interactions médicamenteuses, et en
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