présentation du cas

Une femme active de 62 ans ayant de longs antécédents de varices et une procédure veineuse inconnue effectuée 20 ans plus tôt présentait initialement un petit ulcère malléolaire médial gauche douloureux (classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique classe clinique 6; score de gravité clinique veineuse 19) (Figure 1), qui guérissait par compression., Par la suite, elle a subi une ablation endothermique d’une grande veine saphène refluante (GSV) ainsi qu’une microphlébectomie, une ligature perforatrice et une sclérothérapie par mousse (Figure 2).

trois ans plus tard, la patiente revient avec une augmentation de l’enflure et des symptômes de douleur et de palpitations dans la jambe avec la position debout et l’exercice (classe CEAP 5, VCSS 11) (Figure 3)., L’échographie recto-verso veineuse superficielle et profonde montre un GSV Ablé, une veine saphène accessoire antérieure de 10 cm de longueur, d’un diamètre maximal de 11 mm et de 4,6 secondes de reflux. Il existe également une veine perforatrice dans la zone de l’ulcère précédemment guéri qui a un diamètre de 6 mm (Figure 4). Elle a 1,5 seconde de reflux dans la veine fémorale et fémorale commune, mais pas de reflux dans ses veines poplitées ou tibiales., Elle a un écoulement phasique spontané normal dans la veine iliaque externe, mais l’échographie duplex suggère qu’elle a une compression de sa veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque croisée (Figure 5).

Est tout autre imagerie nécessaires pour travailler de son éventuelle obstruction de l’écoulement?

Dr Dillavou: comme elle est une patiente de classe 5 du CEAP, elle devrait subir un veinogramme iliaque gauche avec échographie intravasculaire (IVUS); cela peut être un facteur dans son ulcération ainsi que sa pathologie veineuse récurrente de la jambe gauche.

DRS Garcia et Gasparis: L’image échographique en mode B montre une> réduction de 50% du diamètre de la veine iliaque commune gauche, ce qui est suspect pour une lésion de la veine iliaque Non thrombotique., Alors que le reflux veineux profond dans la veine fémorale commune et la veine fémorale peut indiquer une étiologie post-thrombotique associée à une obstruction de l’écoulement, il pourrait également être secondaire à une surcharge volumique du système superficiel.

Les symptômes cliniques et les résultats physiques du patient devraient dicter les étapes ultérieures en termes de diagnostic et de traitement. Le scénario clinique présenté (augmentation de l’enflure et des symptômes de douleur/lancinante et pas de progression significative des lésions cutanées) est davantage corrélé avec une nouvelle maladie veineuse superficielle, comme l’a démontré l’échographie des membres inférieurs., Il y a un reflux important dans la grande veine saphène accessoire antérieure (AAGSV), qui mesure 11 mm et est associée à des varices étendues.

Si les signes et symptômes cliniques étaient plus graves ou s’ils ne correspondaient pas aux résultats de l’échographie (par exemple, claudication veineuse, douleur disproportionnée par rapport à la gravité du reflux superficiel, œdème sévère, lésions cutanées et / ou ulcération récurrente), vous pourriez envisager une imagerie supplémentaire avec veinogramme multiplanaire ascendant et IVUS avec l’intention de traiter (c.-à -,

chez ce patient présentant un gonflement accru et des symptômes de douleur/lancinante, aucune récidive d’ulcère et une maladie veineuse superficielle significative, il n’est pas nécessaire de recourir à une imagerie supplémentaire.

Dr Kolluri: nous réservons l’imagerie axiale pour les anomalies anatomiques complexes suspectées ou en cas de préoccupation pour une malignité basée sur l’échographie duplex de surface des veines iliaques et de la veine cave inférieure. Nous examinons également les images axiales passées, si disponibles. Nous confirmons également que le patient a subi un dépistage systématique du cancer adapté à son âge. Nous passons ensuite directement à la venographie et à L’IVUS comme étape suivante., L’imagerie axiale est obtenue si une compression de la veine iliaque atypique ou une anatomie anormale est notée sur le veinogramme/IVUS.

traiteriez-vous l’obstruction de sortie, et si oui, traiteriez-vous cela avant ou après le traitement du reflux superficiel?

DRS Garcia et Gasparis: en l’absence d’une progression significative des lésions cutanées ou d’une récidive de l’ulcère veineux, il n’est pas nécessaire de traiter l’écoulement veineux., Je n’envisagerais de traiter l’obstruction veineuse de sortie (si elle existe) que si les symptômes s’aggravent ou si aucune amélioration clinique n’est objectivement détectée lors des visites de suivi ultérieures après un traitement efficace du reflux superficiel.

L’évaluation de suivi à l’aide d’instruments cliniques (CEAP, VCSS) et de qualité de vie semble raisonnable à évaluer en vue d’une amélioration.

Dr Kolluri: les symptômes du patient semblent être en corrélation avec la néovascularisation de la veine accessoire antérieure et le reflux dans les grandes varices connexes., Il est peu probable que ces grandes varices se décompressent avec un soulagement de l’obstruction de la veine iliaque. Nous savons également qu’il s’agit d’un modèle commun de néovascularisation après ablation endothermique. Un traitement agressif de l’insuffisance veineuse superficielle entraîne une correction du reflux fémoral commun chez plus de 80% des patients et du reflux veineux fémoral chez 30% des patients présentant un reflux veineux profond concomitant. Je recommande d’abord une intervention superficielle et une thérapie de compression dans cette situation, puis une surveillance des symptômes cliniques., J’envisagerais un traitement de l’obstruction de l’écoulement dans 3 mois environ, si les symptômes de claudication veineuse persistent.

Dr Dillavou: je traiterais l’obstruction de sortie avec un Wallstent de taille appropriée (Boston Scientific Corporation) si un rétrécissement de plus de 50% était diagnostiqué. Je traiterais cela à peu près en même temps que la pathologie distale.

quelle modalité ou modalités utiliseriez-vous pour traiter son reflux superficiel?

le Dr, Kolluri: je recommanderais l’ablation thermique de la partie droite proximale de L’AAGSV ainsi que la microphlébectomie des grands affluents et la sclérothérapie en mousse des plus petites varices du mollet, comme l’approche initiale du Dr Gibson. De même, en fonction de la préférence du patient, je considérerais également la fermeture par cyanoacrylate de la veine saphène accessoire antérieure proximale au lieu de l’ablation thermique.

Dr Dillavou: je voudrais Abler le perforateur au laser avec une sonde de 1 470 nm et 400 µm et mousser la veine accessoire antérieure avec de la microfoam de polidocanol.

DRS., Garcia et Gasparis: avec un AAGSV relativement grand d’un diamètre de 11 mm qui est non tortueux et fait 10 cm de long, je choisirais une technologie thermique
(ablation par radiofréquence ou ablation par laser endoveineux) sur non thermique, non-tumescent (ablation mécanochimique, microfoam endoveineux polidocanol, colle cyanoacrylate). Ceci est basé sur l’expérience personnelle plutôt que sur les données scientifiques disponibles, car il n’existe aucune littérature comparant un tel scénario clinique.,

dans le même cadre, après le traitement de L’AAGSV, je traiterais les varicosités avec une mini phlébectomie et une sclérothérapie guidée par ultrasons. Une sclérothérapie guidée par ultrasons supplémentaire peut être nécessaire au suivi pour traiter tout réservoir résiduel dans la zone de lésion cutanée.

Serait vous traiter de reflux perforateur veine?

Dr Dillavou: oui, car il est grand et dans la zone d’un ulcère guéri.

DRS., Garcia et Gasparis: les lignes directrices de la Society for Vascular Surgery / American Veinous Forum suggèrent que les interventionnistes expérimentés devraient traiter les veines perforantes pathologiques (celles dont le flux extérieur est > d’une durée de 500 ms, avec un diamètre de > 3,5 mm, situées sous un ulcère veineux guéri ou ouvert), sauf si les veines profondes sont obstruées (grade 2B).,

dans notre pratique, nous limitons le traitement des veines perforantes aux patients présentant des ulcérations récalcitrantes ou récurrentes qui ne présentent aucune amélioration après un traitement efficace d’un reflux superficiel sous-jacent et/ou d’une obstruction veineuse chronique proximale. Nous préférons utiliser l’ablation thermique et la sclérothérapie guidée par ultrasons.

Dr Kolluri: ce perforateur correspond à la description du « perforateur pathologique” selon les directives de la Society for Vascular Surgery / American veineux Forum. Cependant, je stade généralement l’ablation du perforateur, à moins qu’il n’y ait un ulcère non cicatrisant actif., Mon ordre de traitement pour ce patient serait d’effectuer un traitement par reflux axial comme mentionné précédemment, d’attendre 3 mois et de traiter l’obstruction de l’écoulement (si les symptômes persistent), et 3 mois plus tard, d’Abler le perforateur (si les symptômes persistent).

ce patient a combiné un reflux superficiel, profond et perforateur avec une obstruction veineuse profonde. Il existe plusieurs approches électives pour traiter l’insuffisance veineuse chronique. En l’absence d’algorithmes de traitement fondés sur des preuves ou des lignes directrices, je crois à la prise de décision partagée dans le but de traiter le patient et non la veine., Il est logique de passer des traitements les moins invasifs aux plus invasifs, tout en surveillant la réponse des patients aux traitements sur quelques mois. L’insuffisance veineuse chronique porte bien son nom, car les symptômes sont chroniques et les traitements sont facultatifs. Le temps est de notre côté.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington

divulgations: consultante pour Medtronic; conférencière pour Medtronic, BTG International et Vascular Insights; soutien à la recherche de Medtronic, BTG International, Vascular Insights et AngioDynamics.

Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Professeur Agrégé
Division de Chirurgie Vasculaire
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, Caroline du Nord

divulgations: Consultant pour BTG International and Vascular Insights.

Raudel Garcia, MD
veineux Fellow
Division de Chirurgie Vasculaire et endovasculaire
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
divulgations: aucun.

A. P., Gasparis, MD
professeur de chirurgie
Directeur, Center for Vein Care
Division de Chirurgie Vasculaire et endovasculaire
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York

divulgations: Consultant/conférencier pour Medtronic, Cook Medical, Vascular Insights, Philips Volcano, BTG International.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.