résumé
Introduction. Les fractures sternales se produisent souvent avec des blessures supplémentaires graves et potentiellement mortelles. Cette étude rétrospective a été conçue pour évaluer les blessures concomitantes et établir une corrélation entre l’emplacement de la fracture et la gravité de la blessure. Méthode. Tous les patients () ayant reçu un diagnostic de fracture du sternum au moyen d’une tomodensitométrie ont été analysés en fonction des circonstances de l’accident, de la morphologie et de la topographie de la fracture, des blessures associées et des résultats. Résultat., Des fractures sternales isolées se sont produites dans 9% des cas. Dans toutes les autres admissions, des lésions concomitantes ont été diagnostiquées: principalement des fractures de déchirure (64%), une blessure à la tête (48%), la colonne thoracique (38%), la colonne lombaire (27%) et la colonne cervicale (22%). L’emplacement prédominant de la fracture était le manubrium sterni. Dans ces endroits, la moyenne observée ISS était la plus élevée. Ils étaient fortement associés à la colonne vertébrale thoracique et à d’autres blessures à la poitrine. En outre, l’incidence des blessures à la tête était significativement plus élevée. L’admission aux soins intensifs était significativement plus élevée chez les patients présentant des fractures manubrium sterni. Conclusion., Les fractures sternales sont fréquemment associées à d’autres blessures. Il semble que l’emplacement de la fracture puisse fournir des informations importantes concernant les blessures concomitantes. En particulier, dans les fractures de manubrium sterni, la nécessité d’un examen clinique et radiologique plus détaillé est nécessaire pour détecter les blessures fréquemment associées et réduire la mortalité accrue.
1. Introduction
Les mécanismes les plus courants expliquant les fractures sternales sont les collisions avec des véhicules à moteur et les traumatismes contondants à la poitrine et à l’abdomen ., Au cours des dernières décennies, le taux de détection de cette blessure a augmenté en raison de l’obligation de porter la ceinture de sécurité dans les voitures ainsi que l’amélioration de l’imagerie grâce à l’utilisation de la tomodensitométrie dans la salle d’urgence après un accident. Aujourd’hui, une fracture du sternum est observée chez 4% de toutes les victimes d’accidents de la circulation et 3 à 8% à la suite d’un traumatisme abdominal contondant .
dans le passé, la croyance générale était qu’une fracture du sternum représentait une blessure grave due à des blessures généralement associées pouvant mettre la vie en danger., Certains auteurs ont signalé des taux de mortalité chez les patients présentant des fractures sternales allant de 24% à 45% . Ce taux de mortalité élevé est dû à des lésions thoraciques, pulmonaires, cardiaques et vertébrales associées . D’autres études, cependant, ont montré que seulement un tiers de tous les patients présentant des fractures sternales souffraient également de blessures concomitantes . Les autres patients ont subi des fractures sternales isolées qui peuvent être classées comme des blessures inoffensives., Les options de traitement pour cette blessure mineure sont donc analogues aux fractures des côtes isolées, consistant en un traitement conservateur en milieu ambulatoire.
en ce qui concerne le traitement ultérieur, il est donc important de faire la distinction entre les fractures sternales isolées inoffensives et les fractures sternales graves associées.
dans le passé, plusieurs études ont étudié des lésions concomitantes chez des patients ayant subi une fracture sternale . Cependant, ces études n’ont pas été en mesure de démontrer une corrélation significative entre la morphologie de la fracture du sternum et les blessures associées .,
l’objectif de notre étude actuelle était d’évaluer si, au moyen d’une simple subdivision du sternum, une corrélation entre l’emplacement d’une fracture sternale et des lésions concomitantes spécifiques pouvait être démontrée. Dans ce cas, l’emplacement d’une fracture sternale pourrait servir d’indicateur possible de blessures supplémentaires graves. Nous avons donc examiné rétrospectivement une série de patients présentant une lésion du sternum au cours d’une période de quatre ans et analysé l’emplacement de la fracture, les fractures vertébrales associées et d’autres lésions concomitantes.
2., Patients et méthodes
Les Patients présentant une fracture du sternum qui ont été initialement admis au service d’urgence d’un centre de traumatologie 1 pour évaluation entre mars 2007 et juin 2011 ont été inclus dans cette étude.
d’autres critères d’inclusion ont été la présence d’une tomodensitométrie du corps entier réalisée avec contraste (définition SOMATOM, Siemens, Munich, Allemagne; CT à double source à 128 tranches; 120 kV, 210 mAs, épaisseur de tranche 3 mm).
le diagnostic de fracture sternale a été confirmé lorsqu’une perturbation corticale avec ou sans déplacement a été détectée., L’analyse des tomodensitogrammes a été effectuée par un chirurgien orthopédique et, dans les cas limites, l’auteur principal a pris une décision finale.
pour l’évaluation des blessures concomitantes, le sternum a été divisé en quatre zones. Bien que la division topographique ne soit qu’artificielle, l’utilisation est bien décrite dans les études précédentes (voir Figure 1): Le manubrium sterni, la partie supérieure du corpus sterni (partie 1), la partie médiane du corpus sterni (partie 2), et enfin le corpus Sterni distal incluant le xiphoïde (partie 3).,
Topographique de la division du sternum en quatre parties: le manubrium sterni et corpus sterni y compris les parties 1, 2 et 3.
Les paramètres suivants ont été examinés rétrospectivement: sexe, âge au moment de la blessure, monotraumatisme ou blessure multiple, score de gravité de la blessure (ISS) et circonstances concernant le mécanisme de la blessure. De plus, nous avons analysé le taux d’admission aux soins intensifs et le taux de mortalité.,
par la suite, les blessures concomitantes à la tête, à la poitrine, à la colonne vertébrale et à l’abdomen ont été examinées: les blessures à la tête ont été subdivisées en trois groupes: d’abord les blessures mineures à la tête, y compris les coupures, ensuite les commotions cérébrales et enfin les hémorragies intracrâniennes. Les blessures de la poitrine comprenaient des fractures des côtes et des fractures des côtes en série, des fractures de la clavicule et de l’omoplate ainsi que des pneumothoraces, des contusions pulmonaires et des lésions parenchymateuses qui ont été identifiées comme des zones focales d’opacification parenchymateuse dans le scanner., La contusion cardiaque a été définie comme une détection de niveaux élevés de CK-MB et de troponine T ou d’arythmie. En cas de fracture de la colonne vertébrale, la fracture a été classée en utilisant la classification AO .
Les lésions abdominales comprenaient des lésions hémorragiques de la rate, du foie, des ovaires, des reins, des glandes surrénales telles qu’identifiées sur les tomodensitogrammes, ainsi que des lacérations de l’estomac et des intestins plus petits, et enfin des lésions de l’aorte abdominale.
Ces blessures ont été analysées en fonction du niveau de la fracture du sternum qui l’accompagnait.,
des tests Post-hoc ont été effectués pour évaluer les différences de gravité de la blessure selon l’emplacement de la fracture du sternum. Les différences entre l’emplacement de la fracture et les blessures concomitantes ont été analysées à l’aide de tests du chi carré et d’intervalles de confiance. Une valeur de probabilité de <0.05 a été considérée comme statistiquement significative. L’analyse a été effectuée à L’aide du logiciel SPSS1 (Version 18.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois). En raison de la nature rétrospective de l’étude et de la réglementation locale en vigueur, aucune autre approbation du Comité d’éthique local n’était nécessaire.
3., Résultats
entre mars 2007 et juin 2011, cinquante-huit patients souffrant de fractures sternales ont été admis dans notre service, dont trente-deux hommes et vingt-six femmes. L’âge moyen était de 53 ans (entre 18 et 94 ans). Des fractures sternales isolées ont été détectées chez 9% () des patients. Dans toutes les autres admissions, des blessures concomitantes ont été diagnostiquées (Tableau 2). Dans l’ensemble, la moyenne de L’ISS était de 20,5.
le mécanisme de blessure le plus courant était celui des collisions avec des véhicules automobiles, représentant 43% () des cas. Les causes restantes sont énumérées dans le tableau 1.,
la localisation prédominante de la fracture était dans le manubrium sterni () et la partie médiane du corpus sterni () (Tableau 3). Les Fractures de la partie supérieure et inférieure du corps sterni étaient rares (). Dans trois cas, une atteinte de la synchondrose manubriosternalis a été diagnostiquée. L’ISS moyen était le plus élevé chez les patients présentant une fracture du manubrium () ou de la partie 2 du sternum () par rapport aux niveaux restants. Cependant, ces différences n’étaient pas statistiquement significatifs ().,
dans l’ensemble, trente-trois patients (57%) présentant une fracture du sternum ont été admis à l’Unité de soins intensifs. En cas de fracture du manubrium, le taux était significativement plus élevé que dans d’autres endroits () (Tableau 4). Le taux de mortalité global pour tous les patients présentant une fracture sternale était de 15,5% (). Les taux les plus élevés ont également pu être observés chez les patients présentant une fracture du manubrium sterni et de la partie 2 du corpus sterni (Tableau 4). Toutefois, les différences ne sont pas significatives.
des lésions concomitantes ont été constatées dans 91% des cas ()., Un traumatisme crânien a été constaté chez près de la moitié des patients présentant une fracture sternale (, 48%). Parmi ceux-ci, un patient a présenté une blessure mineure, 15 ont souffert de commotions cérébrales et 12 cas d’hémorragie intracrânienne ont été trouvés. Une blessure à la tête était le plus souvent associée à des fractures du manubrium sterni (). La différence avec les zones topographiques restantes était statistiquement significative, en particulier pour la partie 2, où les commotions cérébrales ainsi que les hémorragies intracrâniennes étaient les plus rares ().
avec 64%, les fractures des côtes étaient la blessure la plus fréquente associée à une fracture du sternum ()., Parmi ceux-ci, des fractures des côtes en série ont été trouvées dans 24 cas (=65%), et les autres étaient des fractures des côtes solitaires. Dans près de la moitié des cas où une fracture des côtes ou une fracture des côtes en série a été constatée, la fracture concomitante du sternum était située au niveau du manubrium (, 43%). Des fractures de la clavicule ont été trouvées dans six cas (10%). Dans huit cas, une fracture de l’omoplate a été trouvée, la plupart d’entre elles pouvant être observées en cas de fracture du manubrium sterni (). Des Pneumothoraces sont survenus dans 7 cas et des lésions des tissus pulmonaires ont été constatées dans 20 cas., Aucune différence significative n’a pu être observée dans les différentes zones topographiques.
Cinq patients ont souffert d’une contusion cardiaque. Parmi ceux-ci, quatre sur cinq ont été blessés dans un accident de voiture. Trois de ces patients présentaient une dysrythmie et, dans trois cas, une augmentation enzymatique spécifique au cœur a été constatée. La troponine T variait entre 160 ug/L et 537 ug/L et la CKMB entre 0,072 ug/L et 0,17 ug/L.
avec 57%, une fracture de la colonne vertébrale représentait la deuxième lésion concomitante la plus fréquente. Au total, 51 fractures de la colonne vertébrale chez 33 patients ont été détectées., Cinq patients ont souffert d’une fracture du rachis thoracique et lombaire. Il y avait quatre cas de fracture combinée du rachis cervical et thoracique, deux cas de fracture cervicale et lombaire, et enfin quatre patients avec une fracture du rachis cervical, thoracique et lombaire. Les quatre patients ont été admis aux soins intensifs et un seul a survécu. Trois patients sur quatre avaient subi une fracture du manubrium sterni.,
chez les patients présentant une fracture spinale concomitante, l’analyse topographique de la fracture sternale a indiqué un taux statistiquement significatif plus élevé de lésions de la colonne thoracique en cas de fractures du manubrium sterni (61,9%; ) (Tableau 3). La gravité d’une telle fracture du rachis thoracique était différente selon l’emplacement de la fracture du sternum: alors que dans les fractures du manubrium sterni, cinq des treize fractures du rachis thoracique pouvaient être classées comme des fractures de flexion distraction (AO Type B), une seule a été observée chez les patients présentant une fracture de la partie 3 du corpus sterni., De plus, les Fractures du manubrium sterni étaient fortement associées à d’autres blessures à la poitrine et à la tête (Tableau 3).
des lésions des organes intra-abdominaux ont été trouvées en combinaison avec toutes les zones sternales, ce qui a permis d’observer des taux plus élevés dans les cas de fracture du corps Sterni partie 3 et de fractures du manubrium sterni (Tableau 3). Dans ce contexte, aucune différence significative n’a pu être observée au sein des différentes zones topographiques., Les organes abdominaux impliqués étaient dans l’ordre décroissant: la rate (), le foie () et les reins () ainsi que les glandes surrénales (), les ovaires (), l’estomac () et l’aorte abdominale ().
4. Discussion
l’incidence des fractures sternales après un traumatisme semble être rare; néanmoins, elle a augmenté au cours des dernières décennies . Par exemple, une analyse de 1 124 victimes de collisions de véhicules automobiles sur une période de trois ans a montré une augmentation des fractures sternales de 0,7% à 4% ., Dans cette analyse, ainsi que dans d’autres, l’augmentation a été principalement associée à l’introduction de ceintures de sécurité . Cette observation conduit à l’expression syndrome de la ceinture de sécurité pour les fractures sternales . Presque toutes les études portant sur plus de cinquante fractures sternales supposent que cela est principalement dû aux collisions frontales en tant que cause principale . Dans notre étude, plus de 40% des fractures sternales sont survenues chez des victimes d’accidents de la route. Cependant, nous n’avons aucune information sur le nombre de ceux-ci portaient des ceintures de sécurité.,
Les Chutes d’une hauteur étaient le deuxième mécanisme de blessure le plus courant menant à des fractures sternales (Figure 2). Des études antérieures ont montré que la hauteur moyenne d’une telle chute était supérieure à cinq mètres. La fracture sternale se produit à la suite d’une force externe directe considérable ou à la suite d’une compression vertébrale et d’une flexion de la poitrine . Tous les autres mécanismes de blessure observés pourraient être attribués à une force externe directe.,
Plusieurs blessés 38 ans des patients après un crash avec un parapente. En plus de la fracture du sternum du manubrium et de la partie 1 du corps (a), il souffrait d’une fracture de type b de la colonne thoracique avec paraplégie (b), d’un traumatisme thoracique avec fractures de déchirure, de blessures au parenchyme pulmonaire et de contusions pulmonaires (d) ainsi que d’une rupture de l’aorte thoracique (e).
Une raison possible pour le taux de mortalité élevé (15.,5%) dans notre enquête était due à la grande proportion de blessures graves à la poitrine et au cerveau. Ceci est étayé par le SSI moyen de 20,5 représentant le taux élevé de patients gravement blessés, ce qui conduit à un taux élevé d’admissions en unité de soins intensifs (56,8%). Dans la littérature, la mortalité primaire due à un traumatisme thoracique contondant se situe entre 15 et 25% et peut augmenter considérablement la mortalité globale chez plusieurs patients blessés . Cette mortalité globale constatée dans notre enquête semble correspondre à cette observation., Des taux de mortalité plus faibles dans d’autres études récentes semblent refléter un mécanisme et un modèle différents de blessures ainsi que différents groupes de population impliqués .
en comparant le taux de survie au niveau d’une fracture sternale, il est remarquable que le taux de mortalité le plus élevé ait été trouvé chez les patients présentant une fracture du manubrium sterni (23,8%, ).
bien que la majorité des fractures sternales puissent être traitées avec des méthodes conservatrices , leur identification devrait éveiller la suspicion d’autres blessures associées., Dans la cohorte actuelle, seulement cinq patients ont été admis avec des fractures sternales isolées; tous les autres ont souffert de blessures supplémentaires. Par rapport aux résultats précédents d’autres chercheurs, nous avons constaté que les blessures concomitantes les plus courantes chez les patients présentant des fractures sternales étaient des fractures des côtes . Dans une étude sur les cadavres, il a été récemment constaté que la cage thoracique et le sternum assurent 40% de la stabilité de la colonne thoracique en flexion, 22% en flexion latérale et 15% en rotation axiale ., Par conséquent, la combinaison d’une fracture du sternum et d’une fracture des côtes diminue considérablement la stabilité du thorax, en particulier en présence de fractures des côtes en série. Dans ce contexte, Berg a postulé que le complexe de la côte du sternum stabilise la colonne thoracique en tant que quatrième colonne . L’incidence élevée de fractures des côtes en série dans notre cohorte de patients avec une diminution consécutive de la stabilité pourrait expliquer l’incidence élevée des blessures de la colonne vertébrale thoracique. De nombreuses études antérieures ont démontré une forte corrélation entre les fractures sternales et une lésion de la colonne vertébrale thoracique., Dans notre étude, les patients présentant une fracture du manubrium sterni ont souffert de lésions concomitantes de la colonne thoracique dans 61% des cas. L’incidence des fractures de la colonne thoracique en tant que blessure concomitante lorsqu’un autre niveau (inférieur) du sternum a été fracturé a diminué régulièrement, passant de 36% dans la partie 1 à 9% dans la partie 3 fractures du sternum (Tableau 1). Dans la littérature, de telles fractures ont été trouvées pour être dues à un mécanisme postulé d’hyperflexion comme cause prédominante de blessure ., Ceci est en concordance avec notre cohorte actuelle, où près de 50% de toutes les blessures de la colonne vertébrale thoracique pourraient être classées comme des fractures d’hyperflexion (ao Type B). La moitié de ces fractures de type B étaient associées à une fracture du manubrium sterni.
bien que la division du sternum en quatre zones topographiques soit artificielle et ne soit normalement pas pratiquée en milieu clinique, ce résultat confirme les études antérieures qui appellent des efforts de diagnostic approfondis pour exclure les fractures occultes de la colonne vertébrale lorsqu’une fracture du manubrium sterni est présente .,
de même, une incidence élevée de lésions du rachis cervical associées dans les cas de fractures du manubrium sterni a pu être observée. Près d’un tiers de tous les patients présentant une fracture du manubrium sterni présentaient une lésion du rachis cervical. Avec une fracture de n’importe quelle partie du corps sterni, l’incidence était beaucoup plus faible. De toutes les lésions du rachis cervical de la cohorte actuelle (), 54% () étaient associées à une fracture du manubrium sterni. Par conséquent, les données disponibles démontrent une corrélation claire entre les lésions du rachis cervical et le niveau d’une fracture sternale.,
contrairement à la faible association des fractures du sternum de la partie 3 avec des lésions du rachis cervical et thoracique, l’incidence des lésions du rachis lombaire était comparativement élevée (54%).
Ces résultats suggèrent que dans les blessures au sternum, en plus de la croyance traditionnellement acceptée selon laquelle la colonne thoracique supérieure est principalement affectée, des blessures au rachis lombaire et cervical peuvent également être associées.
la proximité du sternum avec les organes sous-jacents du thorax nécessite l’évaluation de ces structures pour exclure d’autres blessures., Outre ce qui précède, une contusion pulmonaire était la troisième blessure la plus fréquente observée à la poitrine, une blessure qui a été rapportée comme ayant une mortalité aussi élevée que 35% chez le patient blessé multiple . Il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’apparition d’une contusion pulmonaire en fonction de la topographie de la fracture du sternum. Au total, cinq (9%) de nos patients présentaient des anomalies cardiaques; trois patients souffraient d’arythmie post-traumatique et trois présentaient des enzymes cardiaques élevées (troponine, CKMB). Dans un cas, un épanchement péricardique a été trouvé., L’incidence est conforme aux enquêtes précédentes sur les traumatismes contondants à la poitrine . Cependant, l’importance d’une affection cardiaque dans traumatisme thoracique est controversé dans la littérature. Alors que dans les enquêtes antérieures , les fractures sternales étaient souvent considérées comme un indicateur de lésions cardiaques possibles, ce point de vue a été de plus en plus remis en question dans un passé récent . Outre l’arythmie observée, l’élévation des enzymes cardiaques et l’épanchement péricardique, un dysfonctionnement cardiaque entraînant d’autres conséquences cliniques n’a été observé dans aucun de nos cas., Par conséquent, nous avons également tendance à penser qu’une fracture sternale n’est pas un marqueur pertinent pour les lésions cardiaques lors d’un traumatisme thoracique contondant . En ce qui concerne le niveau de fracture sternale, une répartition égale entre les fractures du manubrium sterni, partie 3 et partie 2 du corpus sterni a pu être enregistrée. Une lésion aortique thoracique a également été notée dans deux cas. C’est une prévalence relativement faible par rapport aux précédentes enquêtes . Cependant, il n’existe aucune enquête sur l’incidence du décès préclinique de patients présentant une fracture sternale et des lésions aortiques thoraciques qui l’accompagnent.,
dans la population examinée de patients présentant des fractures sternales, les lésions extrathoraciques concomitantes les plus courantes étaient l’atteinte du cerveau dans 48,3% des cas (). Plus de la moitié de ces patients () présentaient des signes typiques d’une commotion cérébrale; dans tous les autres cas (), une hémorragie intracérébrale pouvait être détectée. Cette dernière a été le plus souvent observée chez les victimes d’accidents de voiture et de moto (). Il convient de noter que l’incidence des lésions cérébrales associées était significativement plus élevée dans la cohorte ayant subi une fracture du manubrium sterni (67%; )., Cette cohorte a également montré la plus forte proportion de lésions cérébrales graves (29%; ).
Nous reconnaissons plusieurs limites de la présente étude. Premièrement, en raison de la conception rétrospective de l’étude, nous dépendions de dossiers médicaux complets et précis pour évaluer la condition physique à l’admission. Cependant, la collecte de données a été effectuée dans un cadre de routine par un personnel qualifié du centre de traumatologie et nous n’avons pas pu assurer avec une certitude finale l’exhaustivité des données. En ce qui concerne les blessures concomitantes, les tomodensitogrammes ont été évalués à nouveau sans connaître les résultats antérieurs., Par conséquent, l’exhaustivité pourrait être assurée. Deuxièmement, l’étude a été entreprise dans un seul centre de traumatologie désigné. Cela pourrait avoir introduit un biais de sélection et limité la validité externe des résultats. Troisièmement, le faible nombre de fractures rend l’interprétation difficile. Par conséquent, aucune modélisation de régression n’a été possible pour évaluer les interactions entre les blessures.,
En conclusion et en plus de ces limitations, notre étude a démontré que les fractures sternales sont des blessures rares mais graves de la paroi thoracique en raison du taux élevé de blessures concomitantes, y compris la colonne thoracique sévère ainsi que des lésions cérébrales. Par conséquent, des tomodensitogrammes du corps entier doivent être effectués dans tous les cas présentant un traumatisme adéquat et une suspicion de fracture sternale pour détecter les blessures fréquemment associées et réduire la mortalité accrue. De plus, l’emplacement de la fracture peut fournir certaines informations importantes concernant les blessures concomitantes., Ceci est illustré par le fait que les fractures du manubrium sterni avaient le taux le plus élevé de blessures concomitantes par rapport aux autres endroits.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs confirment qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts, qu’ils soient financiers ou de nature différente.
Contribution des auteurs
Max J. Scheyerer et Stefan M. Zimmermann ont tous deux également contribué à cet article.