l’étude sur la Chine est divisée en quatre parties. Dans le premier, L’étude sur la Chine, les auteurs décrivent certains des problèmes de santé rencontrés par les Américains, les premiers travaux de laboratoire de T. Colin Campbell et l’étude épidémiologique connue sous le nom D’étude sur la Chine. Dans la partie II, maladies de la richesse, les auteurs discutent chacune des maladies séparément ainsi que des études scientifiques de leurs liens avec l’alimentation. Dans la partie III, Le Guide de bonne Nutrition, ils donnent leurs recommandations pour une alimentation saine. Enfin, dans la partie IV, pourquoi N’avez-vous pas entendu cela auparavant?,, ils soutiennent qu’il existe des problèmes systémiques dans la science, le milieu universitaire et le gouvernement qui ont tendance à supprimer l’information sur le rôle de l’alimentation dans la prévention des maladies.
Partie I: L’étude de la Chinemodifier
Chapitre 1: problèmes auxquels nous sommes confrontés, Solutions dont nous avons Besoinmodifier
au chapitre 1, Les auteurs décrivent l’aggravation des épidémies de cancer, d’obésité et de diabète aux États-Unis. Ils notent que le système médical est la troisième cause de décès. Il est également le plus cher du monde et devient rapidement plus cher., Alors qu’une bonne nutrition peut résoudre bon nombre de ces problèmes, le public américain reçoit beaucoup de conseils contradictoires sur la nutrition et est lésé par une série de modes de régime. Les auteurs présentent leur recommandation, qui est d’éviter les aliments d’origine animale et de manger des aliments entiers à base de plantes.: Chapitre 1
Chapitre 2: Une Maison De Protéinesmodifier
Le Chapitre 2 examine l’histoire de la recherche sur les protéines et l’accent mis sur les protéines dans les recommandations alimentaires., En particulier, les protéines animales sont décrites comme « de haute qualité » car elles correspondent presque à l’équilibre des acides aminés dans les protéines humaines, tandis que les végétariens croient qu’ils doivent soigneusement faire correspondre les ingrédients pour obtenir tous les acides aminés dont ils ont besoin. Cependant, les auteurs affirment que le corps humain peut synthétiser tous les acides aminés dont il a besoin à partir d’un régime végétal varié. Colin Campbell décrit comment il a commencé avec une vision traditionnelle de l’importance des protéines, mais certaines recherches l’ont changé d’avis., Une étude sur la nutrition aux Philippines a révélé que les champignons dans les arachides et le maïs produisaient de l’aflatoxine, un puissant cancérigène; et les taux les plus élevés de cancer du foie étaient dans les familles aisées où les enfants avaient des protéines abondantes. Il a également trouvé un document de recherche de L’Inde qui a montré une forte association entre la consommation de protéines et le cancer du foie chez les rats. Le reste du chapitre décrit des sujets de méthodologie de recherche, y compris la différence entre corrélation et causalité, la signification statistique, les mécanismes d’action et la méta-analyse.,: Chapitre 2
Chapitre 3: Désactiver le cancerEdit
Le Chapitre 3 commence par une description du grand intérêt du public pour les substances cancérigènes. Un exemple est les nitrites, des produits chimiques présents dans les aliments tels que les hot-dogs, le bacon et la viande en conserve. Chez les rats, il a été « prévu qu’il s’agissait de substances cancérogènes pour l’homme » d’après des études en laboratoire menées sur des rats. Les auteurs soulignent que ces études ont exposé les rats à d’énormes quantités de nitrites et que l’effet sur les taux de cancer était modeste (dans une étude, passant de 5% à 10%)., Colin Campbell décrit ensuite un article de recherche Indien dans lequel l’abaissement de l’apport en protéines réduit le cancer de 100% à 0%.: Chapitre 3
le reste du chapitre traite des recherches menées par Campbell et ses collègues sur la relation entre l’alimentation et le cancer. Il décrit trois stades du cancer. Dans la phase d’initiation, un cancérogène pénètre dans une cellule et est métabolisé par une enzyme appelée oxydase à fonction mixte (MFO). Bien que les produits de ce métabolisme soient pour la plupart sûrs, certains sous-produits toxiques peuvent endommager l’ADN., Dans la phase de promotion, les tumeurs se développent à partir de minuscules amas de cellules appelées foyers. Cette phase est réversible, en fonction de l’équilibre entre les promoteurs qui alimentent la croissance et les anti-promoteurs qui l’inhibent. Enfin, la progression est la propagation du cancer de sa source aux parties voisines du corps, à quel point il est considéré comme Malin.: Chapitre 3
Les Rats ont reçu de l’aflatoxine et des quantités variables de protéines (entre 5% et 20% de leur alimentation). Un régime pauvre en protéines a considérablement réduit l’initiation tumorale par plusieurs mécanismes; par exemple, l’activité enzymatique a chuté et moins de toxines liées à L’ADN.,:44-45 dans la phase de promotion, le développement des foyers était « presque entièrement dépendant de la quantité de protéines consommée, quelle que soit la quantité d’aflatoxine consommée. »: 46 ils se sont développés si la teneur en protéines dépassait la quantité (12%) dont leur corps avait besoin pour se développer, et la croissance focale pouvait être activée ou désactivée en faisant varier la protéine.: 48 enfin, une population de plusieurs centaines de rats a été étudiée sur 100 semaines, proche de la durée de vie normale d’un rat. À la fin de cette période, Tous les rats sous le régime de 5% étaient « vivants et actifs, avec des poils lisses »:52 tandis que tous ceux sous le régime de 20% étaient morts.,: 52 à peu près les mêmes résultats ont été obtenus dans des études sur le cancer du foie et l’alimentation chez la souris.: 54
dans les expériences ci-dessus, les rats ont reçu de la caséine, la protéine dominante dans le lait de vache. Cependant, les protéines végétales telles que le gluten (de blé) et les protéines de soja n’ont pas favorisé la croissance des tumeurs, même aux niveaux plus élevés.: 51 la conclusion est que les aliments d’origine animale augmentent le développement tumoral tandis que les aliments d’origine végétale le diminuent. Cependant, le chapitre se termine en notant que les expériences impliquant des rats ne fournissent pas d’informations quantitatives sur l’effet de l’alimentation sur les humains., Ceci sert d’introduction au chapitre suivant.: Chapitre 3
Chapitre 4: leçons de la Chinemodifier
Le Chapitre 4 traite du projet China–Cornell–Oxford, une étude épidémiologique massive menée dans les années 1980, également appelée étude de la Chine. Le livre tire son titre de cette étude. Il s’est appuyé sur une enquête nationale dans les années 1970 qui a recueilli des données sur la mortalité de 96% des citoyens chinois et a produit un atlas des taux pour chaque type de maladie (dont il y avait plus de quatre douzaines):65 cancer par région., Les taux de certains cancers variaient d’un facteur supérieur à 100, une variation beaucoup plus importante qu’aux États-Unis.: 60-61
avec ses collègues Junshi Chen et Junyao Li de Chine et Richard Peto de L’Université D’Oxford, Colin Campbell a dirigé une étude portant sur 65 comtés en Chine avec 100 adultes par comté. Cela impliquait des questionnaires, des analyses de sang, des échantillons d’urine et des échantillons d’aliments provenant de marchés locaux.,:62 ils ont constaté que les maladies avaient tendance à appartenir à l’un des deux groupes suivants: les maladies de richesse (cancer, diabète et maladies cardiaques) et les maladies de pauvreté (telles que la pneumonie, l’ulcère gastro-duodénal et la tuberculose pulmonaire).: 65-66
l’un des prédicteurs les plus forts des maladies de la richesse (également appelées maladies occidentales) était le cholestérol sanguin. Le niveau moyen en Chine était de 127 mg/dL (bien moins que la moyenne américaine de 215 mg/dL) et les moyennes du comté étaient aussi basses que 94 mg / dL., Le taux de mortalité par maladie cardiaque était 17 fois plus faible qu’en Amérique, mais dépendait toujours fortement du taux de cholestérol. Le cholestérol sanguin était à son tour fortement corrélé à l’apport en protéines animales, même si les Chinois consommaient environ dix fois moins en moyenne que les Américains.: 67-68 en particulier, le cancer du foie était fortement associé au taux de cholestérol, ainsi qu’à une infection chronique par le virus de l’hépatite B (« le virus fournit le pistolet, et une mauvaise nutrition appuie sur la gâchette. ») L’association avec le cholestérol était conforme aux études de laboratoire décrites dans le chapitre précédent.,:93-94
Le chapitre examine le rôle de divers composants de l’alimentation animale et végétale. Des études internationales antérieures avaient montré une corrélation entre les graisses alimentaires et le cancer du sein, mais uniquement avec les graisses animales. L’étude chinoise a révélé un réseau cohérent de corrélations entre la consommation d’aliments d’origine animale et le cancer du sein ainsi qu’une foule de facteurs de risque de cancer du sein, y compris l’âge de la ménarche, les niveaux d’œstrogènes et le cholestérol.,: 71-78 les fibres alimentaires, qui ne se trouvent que dans les plantes, ont des avantages, notamment une capacité à collecter des produits chimiques nocifs dans les intestins, mais il y a eu des allégations selon lesquelles elles inhibaient l’absorption du fer. L’étude chinoise a fourni des preuves d’une augmentation de l’absorption du fer avec une augmentation des fibres, car les aliments riches en fibres sont également riches en fer. Là où les niveaux de fer étaient faibles, dans certaines zones rurales, le problème était associé à des maladies parasitaires.: 78-80
Une autre classe de produits chimiques trouvés presque exclusivement dans les plantes est les antioxydants tels que les caroténoïdes, l’acide ascorbique (vitamine C) et la vitamine E., Ceux-ci fournissent une grande partie de la couleur dans les aliments végétaux et sont conçus pour lutter contre les radicaux libres, un sous-produit nocif de la photosynthèse mais également présent dans le corps humain pour diverses raisons. Dans L’étude sur la Chine, des liens étroits ont été observés entre l’augmentation des niveaux de vitamine C dans le sang (principalement en raison de la consommation de fruits) et un risque plus faible de plusieurs types de cancer (par des facteurs allant jusqu’à 8). Les taux sanguins d’autres types d’antioxydants étaient plus difficiles à mesurer, de sorte que peu de corrélations ont été observées.: 81-83
de nombreux régimes à la mode sont des régimes à faible teneur en glucides qui limitent la consommation de glucides., Cela inclut les glucides raffinés dans des produits comme le sucre et la farine blanche, mais aussi les glucides complexes dans les fruits, les légumes et les grains entiers. À leur place sont augmentées les graisses et les protéines. Les auteurs soutiennent que les personnes qui suivent ces régimes perdent du poids parce que leur apport calorique est limité. Ils ajoutent que cela n’est pas durable et citent des recherches qui montrent des effets néfastes sur la santé.: 83-87 ils soutiennent également que l’une des principales justifications de l’augmentation des graisses alimentaires est fausse: une affirmation selon laquelle les Américains ont eu une manie pour réduire les graisses, mais ils sont plus gros que jamais., Cependant, les Américains ont effectivement augmenté leur consommation de graisses, et encore plus rapidement augmenté leur consommation de glucides raffinés dans la malbouffe.: 84,88 dans L’étude sur la Chine, les Chinois les moins actifs consommaient 30% plus de calories que leurs homologues américains, mais leur poids corporel était inférieur de 20%. Les calories excédentaires ont été perdues sous forme de chaleur plutôt que d’être stockées sous forme de graisse.:88-91
l’étude chinoise a également révélé que l’apport en protéines est associé à la taille et au poids corporel, que la source de protéines soit animale ou végétale., Ils trouvent également de fortes corrélations entre la faible taille corporelle et les maladies de la pauvreté, ce qui explique pourquoi les habitants des pays en développement sont plus petits que les habitants des pays riches.:92-93
partie II: maladies de L’Affluencemodifier
La Partie II examine les maladies (comme les maladies cardiaques, le cancer, les accidents vasculaires cérébraux, la maladie D’Alzheimer, l’obésité et le diabète) qui ont été classées comme maladies de l’affluence au chapitre 4. Chaque chapitre résume la recherche sur une ou plusieurs maladies étroitement liées et le rôle de l’alimentation.: 99-100
Chapitre 5: cœurs Brisésmodifier
Le Chapitre 5 traite des maladies cardiaques et de l’alimentation., Il commence par noter que les maladies cardiaques sont la principale source de mortalité chez les Américains, tuant environ 40% d’entre eux. Il est omniprésent même chez les jeunes Américains actifs sous forme d’accumulation de plaque qui bloque partiellement les artères. Si cela se produit lentement, le corps peut compenser en trouvant de nouvelles voies. Cependant, si un dépôt de plaque se rompt, cela peut entraîner une coagulation rapide et parfois un blocage complet d’une artère en aval, et le corps n’a pas le temps de compenser. Le résultat est une crise cardiaque.,: 102-103
à partir de 1948, la Framingham Heart Study a suivi plus de 5 000 volontaires et a développé le concept d’un facteur de risque. Pour les maladies cardiaques, les facteurs de risque comprenaient le cholestérol, la pression artérielle, l’activité physique, le tabagisme et l’obésité.:104-105 plusieurs études ont montré que les graisses et le cholestérol sont nocifs, bien qu’ils puissent être « simplement des indicateurs de l’apport alimentaire des animaux ».: 105-109 D’autres, remontant jusqu’au début du 20ème siècle, impliquaient des protéines animales, mais de telles affirmations ont été très controversées, les détracteurs se moquant des mangeurs de plantes comme efféminés.,:109 L’objectif principal de la recherche a été de développer des technologies telles que le pontage coronarien, l’angioplastie coronaire, les défibrillateurs, les stimulateurs cardiaques et les greffes cardiaques. De telles méthodes ont réduit le taux de mortalité, mais pas le taux d’incidence des maladies cardiaques.: 111-113 ils sauvent des vies lorsqu’une crise cardiaque est en cours, mais sont coûteux et ont des effets secondaires dangereux tels que les accidents vasculaires cérébraux.: 111-113 « lorsqu’ils sont utilisés pour une maladie stable, la chirurgie de pontage, l’angioplastie et les stents ne traitent pas la cause des maladies cardiaques, ne préviennent pas les crises cardiaques ou ne prolongent pas la vie des patients les plus malades., »: 114
le reste du chapitre décrit les recherches de deux médecins: Caldwell Esselstyn et Dean Ornish. Alors qu’il était à la Cleveland Clinic, un centre de soins cardiaques, Esselstyn a testé l’effet d’un régime WFPB sur 23 de ses patients atteints d’une maladie cardiaque grave. Au cours des années 11, l’un des 17 qui a suivi le régime a eu d’autres événements coronariens et celui qui s’est éloigné du régime pendant les années 2 a eu un seul événement. Plusieurs avaient des blocages réduits dans leurs artères. Pendant ce temps, cinq qui ont abandonné le régime ont eu dix nouveaux événements., Dans une étude ultérieure de 198 patients, 177 qui ont suivi un régime WFPB et ont cessé de prendre des médicaments n’ont eu qu’un seul événement cardiaque, tandis que 62% des 21 autres patients ont eu des événements.: 115-119 Dean Ornish a mené une étude contrôlée dans laquelle 28 patients atteints de maladies cardiaques ont été traités avec des changements de mode de vie seulement et vingt avec une approche standard. Le premier groupe a eu des réductions spectaculaires du cholestérol et une réduction de 91% des douleurs thoraciques, et les blocages dans leurs artères ont diminué., Les membres du groupe témoin avaient une augmentation de 165% des douleurs thoraciques, leur taux de cholestérol était pire et leurs blocages augmentaient.: 119-121
Chapitre 6: Obésitémodifier
Le Chapitre 6 traite du problème de l’obésité en Amérique. Pour les adultes et les enfants, cela est associé à une réduction de la qualité de vie ainsi qu’à une myriade de problèmes de santé, y compris le diabète, l’apnée du sommeil et les problèmes osseux. Les coûts des traitements médicaux sont passés de 70 milliards de dollars en 1999 à plus de 147 milliards de dollars en 2006, tandis que les traitements de gestion du poids coûtent encore 60 milliards de dollars, mais l’obésité est en augmentation.,: 125-127 plusieurs études d’intervention sont citées qui montrent une perte de poids rapide lorsqu’un régime WFPB est suivi. Ceci est durable car il n’y a pas besoin de restriction calorique; les végétariens ont tendance à avoir un taux métabolique plus élevé, brûlant plus de calories.:128-132
Chapitre 7: Diabètesmodifier
Le chapitre 7 commence par une description du diabète de Types 1 et 2, qui, en 2012, touchait 9,3% des adultes aux États-Unis et est associé à un risque beaucoup plus élevé de maladies cardiaques, rénales et du système nerveux, ainsi qu’à la cécité et à d’autres complications. L’impact économique s’est élevé à plus de 245 milliards de dollars en 2013.,: 135-138 plusieurs études épidémiologiques ont montré que les régimes riches en fibres à base de plantes protègent contre le diabète.: 138-141 des études expérimentales, en particulier celles de James Anderson et Nathan Pritikin, ont également montré que presque tous les patients suivant un tel régime pouvaient cesser d’utiliser l’insuline après quelques semaines et en rester à l’écart, tandis que les régimes moins stricts présentaient également des avantages.,:141-145
Chapitre 8: cancers Communsmodifier
Le chapitre 8, avec le titre complet cancers communs: sein, prostate, gros intestin (côlon et rectum) commence par noter que ces trois cancers représentent un éventail plus large de cancers pour lesquels des analyses similaires s’appliquent.:147 le cancer du sein est associé à des facteurs de risque, notamment l’âge précoce de la ménarche, l’Âge tardif de la ménopause, des niveaux élevés d’hormones féminines (y compris les œstrogènes et la progestérone) et un taux élevé de cholestérol sanguin. Tous ces facteurs sont aggravés par une alimentation riche en protéines animales et les glucides raffinés.,:148-151 cependant, l’établissement médical a concentré la majeure partie de son attention sur les mutations génétiques BRCA1 et BRCA2, qui sont rares; Le dépistage, qui peut conduire à un traitement plus précoce mais peut ne pas améliorer le taux de survie; et les médicaments anti-œstrogènes tels que le tamoxifène qui ne traitent pas les causes des taux élevés d’œstrogènes.: 152-154 les produits chimiques environnementaux qui peuvent favoriser le cancer comprennent les dioxines et les BPC, qui se trouvent principalement dans les aliments d’origine animale; et les hydrocarbures aromatiques polycycliques (Hap), qui sont des produits de pollution., Des études de laboratoire ont montré que la vitesse à laquelle ils causent le cancer est contrôlée par l’alimentation; mais les études épidémiologiques n’ont pas suffisamment pris en compte le rôle de l’alimentation.: 154-158
le cancer Colorectal est le quatrième cancer le plus fréquent dans le monde et le deuxième plus fréquent aux États-Unis.il existe de grandes différences de taux entre les pays, et les études sur les migrants privilégient l’environnement à la génétique comme raison. Une étude de 1975 sur 32 pays a révélé un lien particulièrement fort entre le cancer du côlon et la consommation de viande., Une étude menée par Denis Burkitt en Afrique a révélé que les régimes à faible teneur en fibres augmentaient le risque de cancer du côlon.:160-162 cependant, la plupart des études ne peuvent pas séparer les effets des centaines de types de fibres les unes des autres, des autres avantages de la consommation d’aliments riches en fibres ou de la consommation réduite de produits d’origine animale. Une étude menée en Afrique du Sud en 1985 montre que les produits animaux contribuent au risque.: 162-165
le cancer de la Prostate est un cancer à croissance lente qui est l’une des formes de cancer les plus fréquemment diagnostiquées., Les revues de la littérature montrent une forte association avec la consommation d’aliments d’origine animale, une consommation plus élevée de produits laitiers doublant ou quadruplant le risque.: 167-169 la protéine animale augmente la production de facteur de croissance analogue à l’insuline 1, perturbant l’équilibre entre la croissance et l’élimination des cellules, et supprime la forme activée de la vitamine D, supprimant ses multiples avantages pour la santé.: 170-171 recherche du Dr Ornish, après la première édition du livre, montrant qu’un régime WFPB pourrait « arrêter et même inverser » le cancer de la prostate.,: 172-173
Chapitre 9: maladies auto-Immunesmodifier
Les maladies auto-immunes, qui comprennent la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus et le diabète de Type 1, touchent 7 à 10% de la population mondiale. Les incidences les plus élevées se produisent souvent dans les mêmes populations. Ils se produisent lorsque le système immunitaire du corps, qui protège normalement le corps contre les cellules étrangères, attaque les propres cellules du corps. Cela peut se produire lorsque les cellules protéiques étrangères, ou antigènes, sont difficiles à distinguer des protéines du corps. Beaucoup de ces mimiques moléculaires se trouvent dans les aliments, en particulier le lait de vache.,: 175-178 dans le diabète de type 1, le système immunitaire confond les cellules du pancréas avec des fragments de protéines mal digérés tels que l’albumine sérique bovine. Cela peut se produire si un nourrisson passe prématurément de l’allaitement au lait de vache. Plusieurs études montrent une forte association entre la consommation de lait de vache et le diabète de type 1. Cependant, il existe de forts intérêts commerciaux dans la production de lait de vache, et cela (ou un préjugé en faveur du lait) motive certains scientifiques à surestimer la controverse dans ces résultats.,: 178-185
la sclérose en plaques (SEP) survient lorsque le système immunitaire attaque les gaines de myéline autour des nerfs. Sans l’isolation fournie par une gaine, les courants électriques s’égarent et « brûlent » les cellules voisines. Une étude à long terme de Roy Swank a montré que lorsque les patients atteints de SEP avaient un régime alimentaire faible en graisses saturées, environ 95% ne restaient que légèrement altérés sur une période de 30 ans. En revanche, 80% de ceux qui consommaient plus de graisses saturées sont morts. Le lait est riche en graisses saturées, et des études ultérieures ont révélé une forte association de la SEP avec la consommation de lait., Sur la base d’études sur les migrants, le rôle de la génétique semble faible, alors que les tentatives de lier la SEP à un virus n’ont pas réussi.:186-189
Les maladies auto-immunes ont beaucoup en commun, y compris une forte tendance croissante avec la latitude et la consommation de lait de vache, une tendance à affecter les mêmes personnes et un rôle possible des virus comme déclencheurs. De nombreux facteurs sont liés. La consommation de lait de vache augmente avec la latitude, tandis que la production de vitamine D due à l’exposition au soleil diminue. Dans les modèles expérimentaux, la vitamine D activée prévient de nombreuses maladies auto-immunes., Les régimes riches en calcium et en protéines animales productrices d’acide inhibent cette activation.:190-192
Chapitre 10: effets à grande échelle: maladies des os, des reins, des yeux et du cerveaumodifier
Au début du Chapitre 10, Les auteurs soulignent l’ampleur et la quantité d’études appuyant l’affirmation selon laquelle les aliments à base de plantes réduisent les taux d’une grande variété de maladies. Pour souligner l’ampleur, ils discutent de cinq autres maladies apparemment sans rapport qui sont souvent considérées comme des « conséquences inévitables du vieillissement ».,: 193-194
pour promouvoir la solidité des os, les politiques de santé recommandent souvent un apport élevé en calcium, et parce que le lait est riche en calcium, ils recommandent de boire beaucoup de lait. Pourtant, les taux de fracture de la hanche sont les plus élevés dans les pays où la consommation de lait est la plus élevée. Les taux de fracture de la hanche sont fortement corrélés avec le rapport protéines animales / protéines végétales dans les régimes alimentaires. Le Nigeria, avec un ratio de 10%, n’a que 1% du taux de fracture des États-Unis. Les protéines animales augmentent la charge acide du corps. Le corps neutralise cela avec du calcium, qu’il tire des os, de sorte qu’ils sont affaiblis., Une consommation élevée de calcium peut également nuire à la capacité du corps à réguler l’utilisation du calcium.:194-199
le débat sur l’ostéoporose, ou maladie osseuse, est compliqué par l’influence de l’industrie laitière. Ajoutant à la confusion, la faible densité minérale osseuse (DMO) est souvent utilisée pour diagnostiquer l’ostéoporose, mais c’est un biomarqueur discutable. Une DMO élevée est associée à des taux plus élevés d’arthrose, de cancer du sein, d’obésité et même (à certains endroits) à des taux plus élevés de fracture de la hanche.,:200-201
les calculs Rénaux causer une variété de symptômes, dont aiguë (colique néphrétique) est « probablement l’une des pires douleurs homme d’expérience. »: 201 La plupart des pierres sont faites de calcium ou d’oxalate. Lorsque les protéines animales sont consommées, les niveaux des deux augmentent fortement en quelques heures. Des recherches approfondies menées par W. G. Robertson à L’Université de Toronto ont montré qu’un apport élevé en protéines de viande est le facteur dominant dans la formation de calculs rénaux.: 200-203