bien que la lipoprotéine(A) ou Lp(a) ait été découverte il y a 50 ans, son rôle dans les maladies cardiovasculaires (MCV) interpelle encore les scientifiques de base et les cliniciens. La Lp (a) élevée est un facteur de risque indépendant de maladie coronarienne athéroscléreuse (CAD) et d’accident vasculaire cérébral, en particulier chez les personnes présentant des taux élevés de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) ou de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (non-HDL-C)., L’association d’une augmentation de la Lp (a) avec un risque accru de mortalité et de morbidité cardiovasculaires suggère que l’abaissement de la Lp(a) en utilisant les options thérapeutiques disponibles peut être bénéfique.
Lp(a) et maladies cardiovasculaires
Lp(a) consiste en une particule LDL attachée à l’apolipoprotéine(A) ou apo(a)—une protéine distincte responsable des propriétés fonctionnelles de Lp(a). La présence d’apo(a) augmente la densité de Lp (a) par rapport au LDL-C et réduit son affinité pour le récepteur LDL. Lp (a) favorise également la thrombose en interférant avec la voie fibrinolytique., Il existe une hétérogénéité considérable dans la taille et le poids moléculaire de l’apo(a), qui sont tous deux déterminés par le gène LPA.
Plusieurs études ont révélé une association indépendante et continue entre la Lp(a) et les MCV, tandis que d’autres indiquent que le risque est nettement plus élevé aux niveaux extrêmes de Lp(a). La taille de Lp(a) module le risque de CAO, les isoformes apo (a) plus petites étant plus fortement associées au risque de CAO., Le polymorphisme du gène LPA influence également les niveaux de Lp(a) et augmente le risque d’infarctus du myocarde, certaines variantes courantes du gène LPA étant associées à un risque de plus de 50% de maladie cardiaque. La Lp (a) se trouve dans une large gamme de concentrations plasmatiques (de 20 mg/L à plus de 2000 mg/L), avec près de 20% des individus aux niveaux extrêmes.
même si la Lp(a) élevée est un facteur de risque de CAD connu, l’utilité clinique de l’utilisation de la Lp(a) élevée comme facteur pronostique en prévention secondaire n’est pas entièrement établie., Cela peut être dû au fait que les études cliniques entreprises à ce jour manquent d’uniformité dans la sélection des patients, les doses et la durée du traitement, et les méthodes utilisées pour mesurer la Lp(a).
tests et options de traitement
Nordestgaard et ses collègues recommandent que la Lp(a) soit mesurée chez les patients atteints:
• hypercholestérolémie familiale.
* forte histoire familiale de MCV.
• antécédents personnels de MCV prématurée.
• CVD récurrente malgré le traitement par statine.
* réponse inadéquate aux statines.
la mesure répétée n’est indiquée que chez les personnes traitées pour une Lp(a) élevée.,
contrairement au LDL-C élevé, le Lp(a) élevé est résistant à la modification du mode de vie et au traitement par les statines. Les statines ne diminuent que modestement la Lp(a). Chez les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale, il a été démontré que les statines réduisaient la Lp(a) de 17% à 22%. Le seul traitement qui réduit efficacement la Lp (a) d’une manière dose-réponse est la niacine seule ou en association avec une statine. L’abaissement semble être plus important aux niveaux extrêmes de Lp (a), plusieurs études montrant que la niacine réduit Lp(a) jusqu’à 40%., La niacine a également d’autres effets bénéfiques, tels que la réduction du LDL-C et des triglycérides, et l’augmentation du HDL-C.
d’autres agents qui ont un effet mineur sur le Lp(a) (abaissant les niveaux de moins de 10%) sont l’aspirine, l’œstrogène, le remplacement de la thyroxine, l’huile de poisson et les antagonistes du calcium.
L’aphérèse des lipoprotéines est le moyen le plus efficace de réduire la Lp(a). Mipomersen, un oligonucléotide antisens, est un nouvel agent qui réduit à la fois le Lp (a) et le LDL en inhibant la synthèse de l’apolipoprotéine B., L’inhibiteur de la protéine convertase subtilisine / kexine-type 9 (PCSK9) et l’inhibiteur de la protéine de transfert d’ester de cholestérol (CETP) sont deux autres composés qui réduisent la Lp(a) de 40% et 17%, respectivement, mais ils font actuellement l’objet d’essais cliniques de phase 3.
même si la niacine réduit la Lp(a) de 40%, le Panel III de traitement pour adultes du Programme National D’éducation sur le cholestérol (NCEP) indique qu’il n’est pas clair si cette réduction induite par la niacine de la Lp(a) diminue le risque de CAD. Chez les patients présentant une Lp(a) élevée en présence de LDL-C élevée, la première étape de LDL-C doit être d’abaisser le niveau., Plusieurs études ont montré que le risque cardiovasculaire associé à la Lp(a) est nettement diminué chez les patients dont le taux de LDL-C est inférieur à 2,0 mmol/l. Par conséquent, les approches thérapeutiques suivantes sont indiquées:
• Si le taux de Lp(a) est supérieur à 300 mg/l (au-dessus du 75e percentile dans la plupart des populations), le patient doit être traité avec une dose maximale tolérée de statine et/ou 2,0 et 2,6 mmol/l, l’ajout de niacine doit être envisagé, JUSQU’à 2 g par jour.,
* Si le taux de LDL reste égal ou supérieur à 4,1 mmol/L, ou si le patient présente une CAD progressive, il faut envisager un examen du taux de LDL-C.
récemment, Bruckert et ses collègues ont publié une méta-analyse sur l’utilisation de la niacine chez les patients présentant un niveau élevé de Lp(a) qui appuyait les recommandations suivantes:
• Une fois que les niveaux élevés de LDL-C ont été réduits, les niveaux élevés de Lp(a) doivent être réduits.
* Les taux élevés de Lp(a) doivent être réduits chez les patients présentant un risque intermédiaire ou élevé de MCV, même s’ils n’ont pas de diabète ou de MCV établie.,
* Un traitement combiné avec une statine et une niacine doit être utilisé chez les patients présentant une Lp (a) supérieure à 500 mg/L, et chez ceux présentant une hypercholestérolémie familiale, ceux ayant des antécédents familiaux de MCV prématurée et de Lp(a) élevée, ceux présentant une MCV prématurée et ceux présentant une MCV récurrente et une résistance aux statines.
Conclusions
des études épidémiologiques et génétiques ont identifié une lipoprotéine élevée(a) comme facteur de risque indépendant de maladie cardiovasculaire. Des niveaux élevés de Lp(a) favorisent l’athérosclérose et la thrombose. Les patients sélectionnés doivent être dépistés et traités., Bien que la niacine soit l’agent pharmacologique le plus efficace, la première étape pour abaisser le Lp(a) devrait être d’abaisser le LDL-C en dessous de 2,0 mmol/L avec une statine.
intérêts concurrents
aucun déclaré.
Cet article a été examiné par des pairs.
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Le Dr Saeedi est résident en biochimie médicale au Département de pathologie et de Médecine De Laboratoire de l’Université de la Colombie-Britannique. Le Dr Li est associé de recherche au programme coeur en santé de L’Hôpital St. Paul. Le Dr Frohlich est directeur des essais cliniques du Healthy Heart Program et professeur au Département de pathologie et de Médecine De Laboratoire de L’Université de la Colombie-Britannique.