résumé
l’incidence des grossesses extra-utérines après hystérectomie est extrêmement rare avec seulement 56 cas rapportés dans la littérature médicale. En raison de son apparition rare, ce diagnostic peut ne pas être initialement envisagé lorsqu’un tel patient présente une douleur abdominopelvique. C’est un diagnostic à garder à l’esprit depuis un retard dans le diagnostic peut conduire à la mort. Le cas présenté ci-dessous décrit ce diagnostic extrêmement inhabituel d’une grossesse extra-utérine survenue six ans après une hystérectomie supracervicale.,
1. Introduction
Les cas de grossesse extra-utérine Posthystérectomie peuvent être classés comme précoces (grossesse préexistante) ou tardifs en fonction de la présence ou de l’absence d’une grossesse non reconnue au moment de l’hystérectomie . Parmi les 56 cas signalés de grossesses extra-utérines postystérectomie dans la littérature, moins de la moitié se sont produits à la fin de la période postystérectomie. La grossesse peut survenir après pratiquement n’importe quel type d’hystérectomie, et les patients peuvent présenter des symptômes aigus ou subaiguë avec ou sans saignement vaginal.
2., Rapport de cas
Une femme latino-américaine de 36 ans, G3 P3, s’était d’abord présentée au service des urgences avec des antécédents de douleur bilatérale du quadrant inférieur pendant deux semaines dans un hôpital extérieur d’où elle a été renvoyée à l’établissement après un test initial. La douleur avait commencé il y a 2 semaines coïncidant avec un léger saignement vaginal. Elle a nié toute autre symptomatologie. Elle avait subi une césarienne pour détresse fœtale au cours de sa troisième grossesse (G3), suivie d’une hystérectomie par césarienne due à un saignement incontrôlable., Une hystérectomie supracervicale a été réalisée à ce moment-là, il y a environ 6 ans. L’examen physique a révélé des signes vitaux normaux. Son abdomen était doux et légèrement tendre à la palpation. Des études de laboratoire récentes d’un laboratoire extérieur ont montré un taux de bêta-HCG de 10 587 mUI/mL (normal: 0-4). Initialement, une échographie a été obtenue, suivie d’un examen IRM pour une caractérisation plus poussée.
lors de l’échographie transabdominale, l’utérus était absent. Une masse hétérogène de 10 cm était présente dans le bassin de la ligne médiane sans écoulement Doppler significatif., De plus, il y avait une masse annexielle gauche hétérogène complexe de 5 cm sans aucun écoulement Doppler. L’échographie transvaginale a également démontré la grande masse hétérogène mesurant 10 cm × 6,5 cm × 8,4 cm dans le bassin central sans écoulement de couleur lors d’un examen Doppler confirmé plus tard par IRM (Figures 1(a) et 1(b)). On pensait qu’il représentait un hématome organisé et moins probablement un néoplasme. De plus, la région annexielle gauche présentait une masse hétérogène de 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm contenant une structure kystique anéchoïque, bien circonscrite, arrondie, mesurant 2,3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (Figure 2 (a)). La structure kystique anéchoïque a montré des parois légèrement épaisses et échogéniques avec une vascularisation encerclant sur l’examen Doppler de couleur (une apparence souvent appelée apparence « anneau de feu”) (Figure 2 (b)). Ceci a été rapporté pour représenter un kyste de corps jaune de l’ovaire gauche ou un sac gestationnel ectopique. Un ovaire normal n’a pas été clairement visualisé par approche transabdominale ou transvaginale des deux côtés.,
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l’Image (a) est un transvaginale sagittale de l’image avec l’écho-Doppler par la ligne médiane du bassin démontrant une grande centrale de masse hétérogène dans le bassin qui ne montre pas de flux interne probablement ce qui représente une organisation de l’hématome. L’Image (b) est une image RM sagittale pondérée T2 à travers le bassin montrant un grand hématome pelvien central (petites flèches)., Une souche cervicale proéminente contenant un kyste nabothien (grande flèche) est notée postérieurement à la vessie.
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l’Image (a) est un transvaginale sagittal NOUS de l’image par la gauche annexielle région qui montre une masse hétérogène (flèches) contenant une chambre anéchoïde kystique de la structure avec un peu échogène des murs épais., L’Image (b) est une image Doppler US à travers la même zone démontrant une vascularisation périphérique intense avec un aspect « anneau de feu”.
L’IRM a représenté les changements postchirurgicaux de l’hystérectomie supracervicale avec une masse T1 hyperintense et T2 hypointense non améliorée dans le thorax moyen mesurant environ 11 cm × 10 cm compatible avec les produits sanguins (Figures 3(a) et 3(b)). En outre, il y avait une masse pelvienne gauche qui a montré une amélioration hétérogène et a été considéré comme représentant un complexe de masse tubo-ovarienne (Figures 3(a), 3(b) et 3(c))., Il y avait une structure kystique arrondie à paroi épaisse le long de la face antérieure qui montrait une amélioration de la paroi (Figure 3(c)).,
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Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., Une masse tubo-ovarienne Supplémentaire plus petite est notée dans le bassin gauche (petites flèches blanches) qui contient une composante kystique postérieure. L’Image (b) est une image axiale T2 à travers la même zone montrant un hématome central (grandes flèches) et une masse tubo-ovarienne gauche (petites flèches) avec une composante kystique. L’Image (c) est une image sagittale postgadolinium à travers l’annexa gauche qui montre une amélioration hétérogène de la masse du complexe tubo-ovarien (grandes flèches). L’aspect postérieur de cette masse montre une structure kystique à paroi épaisse avec mise en valeur de la paroi (petites flèches)., Cela correspond à la structure kystique vue sur nous avec l’aspect « anneau de feu” sur la Figure 2(b).
le Patient a été conduit à la salle d’opération pour une chirurgie laparoscopique. L’hémopéritoine a été évacué et les adhérences omentales à la paroi abdominale antérieure ont été disséquées librement. Des adhérences multiples ont été notées dans le bassin gauche, avec une trompe de Fallope gauche élargie et un ovaire entouré de caillots. L’annexa droit n’était pas visualisé et semblait être absent chirurgicalement. L’annexa gauche a été adhéré à la manchette vaginale., Les adhérences ont été disséquées, le pédicule a été excisé et le spécimen du complexe tubo-ovarien a été obtenu et envoyé en pathologie. Le Patient a eu un cours postopératoire simple. Elle est sortie de l’hôpital le jour postopératoire 1 avec les instructions appropriées. À la sortie, sa bêta-HCG a été notée pour avoir diminué à 4401 mUI / mL de 10,587 mUI / mL.
lors de l’examen pathologique des échantillons chirurgicaux, l’échantillon de tissu midpelvique a été identifié comme étant de la graisse et du sang organisé. L’ovaire gauche présentait des villosités choriales et du sang., Le diagnostic a été posé d’un complexe tubo-ovarien avec grossesse extra-utérine dans l’ovaire gauche.
lors d’une visite de suivi postopératoire un mois plus tard, une mesure répétée du bêta-HCG quantitatif a montré un niveau normal de< 3,0 mUI/mL (normal: 0-4).
3. Discussion
une grossesse extra-utérine préexistante ou précoce après une hystérectomie peut survenir après pratiquement tous les types d’hystérectomie . Les théories postulent un ovule préférentialisé dans la trompe de Fallope se déversant dans la cavité péritonéale lors d’une hystérectomie ., Les symptômes de la grossesse extra-utérine imitent étroitement les symptômes des complications post-hystérectomie courantes telles que l’hématome pelvien ou l’infection vaginale du brassard. En conséquence, la grossesse extra-utérine est rarement suspectée jusqu’à ce que le diagnostic soit posé par des tests supplémentaires ou une chirurgie répétée . Une façon de prévenir la grossesse extra-utérine post-systérectomie précoce consiste à prendre des mesures pour prévenir la grossesse avant l’hystérectomie., L’hystérectomie ne doit pas être réalisée dans la phase lutéale du cycle menstruel à moins que le patient ne soit préalablement stérilisé, en utilisant une contraception fiable ou en s’abstenant de rapports vaginaux pendant la période préopératoire.
on a signalé 25 cas de grossesses extra-utérines tardives après une hystérectomie survenant aussi tard que 12 ans après l’hystérectomie. On pense que la grossesse extra-utérine postystérectomie tardive se produit lorsque le sperme accède à un ovule ovulé par un tractus fistuleux entre le vagin et la cavité péritonéale., Ce tractus peut souvent être diagnostiqué par fistulographie ou IRM. On pense qu’une technique de fermeture de manchette vaginale ouverte, une infection de manchette vaginale, la formation d’hématome après hystérectomie, le tissu de granulation de manchette vaginale et une trompe de Fallope Prolapsus augmentent le risque de formation de fistule vaginale à péritonéale . La technique utilisée pour fermer le brassard vaginal pendant l’hystérectomie Vaginale rapproche les structures annexielles du brassard vaginal par rapport à la méthode utilisée pour fermer le brassard vaginal pendant l’hystérectomie abdominale ., Cette différence de technique pourrait potentiellement contribuer au développement d’une fistule.
dans l’hystérectomie sous-totale, les chances de formation d’un tractus fistuleux peuvent être augmentées en laissant un reste de col de l’utérus (comme dans notre cas) ou en épithélialisant une zone de fermeture du brassard vaginal beaucoup plus grande en raison de la dilatation cervicale au moment de l’hystérectomie par césarienne . On pense que l’incidence de la grossesse extra-utérine pourrait potentiellement être augmentée par l’hystérectomie laparoscopique qui est maintenant de plus en plus pratiquée ., Dans ce type d’hystérectomie, le canal cervical proximal résiduel est cautérisé pour prévenir les saignements vaginaux cycliques qui peuvent ne pas être suffisants pour empêcher la perméabilité du canal cervical.
4. Conclusion
En conclusion, Il est impératif de maintenir un indice élevé de suspicion de grossesse chez une patiente post-ostéectomie présentant une douleur abdominale aiguë si les ovaires sont in situ., L’IRM peut aider non seulement à diagnostiquer une ectopie après une hystérectomie, mais aussi à diagnostiquer une fistule vaginale, des structures annexielles adhérées à la manchette vaginale et à diagnostiquer un reste cervical proéminent.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.