prééclampsie et troubles hypertensifs
Les troubles hypertensifs pendant la grossesse comprennent l’hypertension chronique pré-gestationnelle, l’hypertension induite par la grossesse (IPH) et la prééclampsie (EP)., L’EP est définie comme l’apparition de novo d’une hypertension (> 140 mmHg systolique ou> 90 mmHg diastolique) après 20 semaines de gestation et la coexistence d’au moins une des conditions suivantes: protéinurie, autre dysfonctionnement des organes maternels tel qu’insuffisance rénale, atteinte hépatique ou complications neurologiques ou dysfonctionnement utéro-placentaire (retard de croissance fœtale) . Les troubles hypertensifs affectent environ 10% de toutes les grossesses et représentent 14% des décès maternels dans le monde ., Son incidence est en augmentation, avec une augmentation de 21% des accouchements hospitalisés impliquant PE entre 2005 et 2014 aux États-Unis . Plusieurs auteurs attribuent l’incidence croissante de L’EP à la pandémie d’obésité . Mbah et coll. signaler une association positive entre l’incidence de L’EP et L’IMC avant la grossesse ainsi que le taux de prise de poids pendant la grossesse, 3,3% des mères de poids normal étant touchées, 7,7% des mères obèses de classe I, 9,5% des mères obèses de classe II, 10,9% des mères obèses de classe III et 13,4% des gravides super obèses (IMC ≥ 50 kg/m2)., Par rapport aux mères de poids normal, les femmes obèses avaient un risque trois fois plus élevé pour le développement de L’EP . Bien que les mécanismes par lesquels l’obésité augmente le risque de troubles hypertensifs ne soient pas encore entièrement compris, il semble que les facteurs métaboliques liés à l’obésité provoquent un dysfonctionnement des cytotrophoblastes et une ischémie placentaire subséquente, augmentant ainsi la libération de facteurs placentaires solubles et augmentant la sensibilité par laquelle ces facteurs provoquent un dysfonctionnement endothélial et une hypertension ., Avec BS étant le traitement le plus efficace pour l’obésité, on peut supposer que les femmes qui conçoivent après BS ont un risque plus faible de développer des troubles de l’hypertension et les données disponibles soutiennent cette présomption. Une étude a comparé les femmes qui ont accouché avant un BS déjà prévu avec les femmes qui ont accouché après BS. Près de 15% des femmes qui ont accouché avant la BS avaient une Ep par rapport à seulement 3% de celles qui ont accouché après la BS. Les taux d’hip étaient également plus faibles dans le groupe postopératoire (2,5% contre 13,0%), ce qui entraînait une probabilité inférieure de 75% d’être diagnostiqué avec un trouble hypertensif chez les femmes après la chirurgie ., Plusieurs critiques et méta-analyses arrivent à la même conclusion. Yi et al. rapportez un OR global de 0,42 pour le diagnostic des troubles hypertensifs dans les grossesses après BS, avec un OR significativement inférieur (0,14) lorsque la conception a eu lieu dans les 2 premières années après la chirurgie. Vrebosch et coll. venez à la conclusion que l’incidence de PE et PIH sont plus faibles chez les femmes post-chirurgicales par rapport aux contrôles non chirurgicaux obèses, mais toujours plus élevé que chez les femmes de poids normal sans BS, mais seulement examiné les études de bandes gastriques réglables laparoscopiques. Ducarme et coll., on a trouvé des preuves que les taux D’EP étaient plus faibles chez les femmes après BS, mais pas différents pour PIH. Bien que les données disponibles indiquent que gravidas après BS sont à risque significativement plus faible pour le diagnostic de troubles de l’hypertension, des recherches supplémentaires sont nécessaires, en particulier en ce qui concerne l’impact de différentes procédures chirurgicales et chirurgie-temps de conception.
complications chirurgicales
la grossesse peut exposer les femmes après BS à un risque plus élevé de développer une hernie interne en raison du fait que l’utérus élargi soulève l’intestin, entraînant une augmentation de la pression intra-abdominale ., En cas de douleur abdominale aiguë, une intervention chirurgicale immédiate doit être envisagée, également lorsque la grossesse doit être poursuivie . Il est à noter que la hernie interne après RYGB n’est pas rare, avec une incidence allant jusqu’à 10% . Les hernies internes les plus courantes se développent dans le défaut transversal du mésocôlon, l’espace de Petersen et le défaut mésentérique sous l’anastomose jéjunu-jéjunalis ., La hernie de Petersen est une hernie rétroanastomotique où l’intestin grêle se déplace dans l’espace entre la surface caudale du mésocôlon transverse et le bord du membre Roux et peut rapidement entraîner une obstruction intestinale aiguë avec nécrose. Dans ce cas, une chirurgie d’urgence immédiate doit être effectuée . Les Patients soupçonnés d’avoir développé une hernie interne sont priés de jeûner pendant l’observation. Si la douleur abdominale rechute après l’ingestion de nourriture, une opération subaiguë doit être envisagée., Si la douleur est constamment présente malgré le jeûne, une opération d’urgence (détorsion ou résection intestinale) est nécessaire et doit être effectuée le plus rapidement possible pour minimiser le risque de nécrose intestinale et de complications maternelles et fœtales graves .
malformations fœtales
L’obésité pendant la grossesse pourrait être associée à un risque plus élevé de malformations fœtales telles que des malformations neurologiques, des malformations cardiaques congénitales et des fentes orofaciales. En outre, certaines données indiquent que le risque de fausse couche et de mort fœtale intra-utérine pourrait être augmenté ., Une revue systématique et une méta-analyse ont évalué le risque d’anomalies congénitales chez la progéniture des femmes enceintes obèses par rapport aux femmes enceintes maigres et ont constaté que les nouveau–nés des femmes obèses ont un risque plus élevé de malformations du tube neural (anencéphalie ou: 1,39, IC: 1,03–1,87, spina bifida ou: 2,24, IC: 1,86–2,69), ou 1,48, IC: 1,12–1,97), par rapport aux femmes enceintes avec un IMC normal . Des études plus récentes arrivent à des conclusions similaires .,À ce jour, le rôle de l’obésité dans l’induction de malformations fœtales n’est pas entièrement compris et peut refléter la difficulté du diagnostic prénatal au début de la grossesse, en raison de difficultés procédurales liées à l’obésité. D’autres recherches sont nécessaires pour élucider la relation entre l’obésité et les malformations fœtales .,
complications fœtales et néonatales
Il est largement connu que l’obésité maternelle pourrait entraîner la progéniture de LGA, ce qui présente un risque élevé de complications pendant le travail, comme la dystocie de l’épaule , et aussi des conséquences à long terme sur la santé, comme l’obésité chez l’enfant, le diabète et les maladies cardiovasculaires . Ainsi, il est raisonnable d’étudier si la BS et la perte de poids conséquente pourraient également influencer les enfants de mères ayant des antécédents de BS.,
Une étude de cohorte nationale suédoise a étudié les résultats de 670 grossesses singleton de femmes post-chirurgicales et a détecté que les femmes enceintes qui ont subi BS ont un risque plus faible de diabète gestationnel et grand pour les nouveau-nés en âge gestationnel (LGA), mais un risque plus élevé de nourrissons SGA. Aucune différence significative dans la fréquence des malformations fœtales n’a été trouvée .
Plusieurs autres études (Tableau 2) ont révélé un risque accru de nourrissons nés de mères ayant subi une SGA après des chirurgies bariatriques malabsorptives ou mixtes , mais pas après des procédures uniquement restrictives ., La physiopathologie de ce phénomène nécessite une clarification plus poussée, mais il semble y avoir une association entre les faibles niveaux de glucose maternel dans les tests de défi du glucose ou de tolérance au glucose par voie orale et les fœtus SGA . Une association entre un poids néonatal plus faible, le glucose nadir et une augmentation de la libération d’insuline au cours d’un OGTT a été observée plus récemment par notre groupe d’étude chez la progéniture de mères après RYGB . En outre, Gascoin et coll., a constaté une corrélation inverse significative entre le poids et la longueur à la naissance et la perte de poids maternelle entre la chirurgie et la grossesse (plus la perte de poids est grande, plus le poids et la longueur à la naissance sont faibles). Il y avait également des niveaux bas D’IGF1 et de leptine de sang de cordon dans les nourrissons des mères de RYGB, laissant entendre à un anabolisme diminué dans ces nourrissons . Faible poids à la naissance semble avoir des effets néfastes sur la progéniture, même à l’âge adulte., Être né SGA est considéré comme un facteur de risque pour le développement de la résistance à l’insuline et le diabète de type 2, le syndrome métabolique et les maladies cardiovasculaires , peut-être en raison de la programmation fœtale par des changements dans l’environnement intra-utérin chez les mères malnutries (hypothèse de phénotype économe) . Par conséquent, on pourrait même envisager de préférer les techniques restrictives aux techniques de BS malabsorptives chez les jeunes femmes qui souhaitent avoir des enfants pour éviter ces complications .,
cependant, deux études rétrospectives menées en Israël et en France ont comparé poids à la naissance après des procédures malabsorptives et restrictives et n’a trouvé aucune différence statistiquement significative dans les taux de SGA entre les deux groupes .,
allaitement
Le lait maternel humain est une riche source de glucides, de protéines, de lipides, de vitamines, de minéraux, d’enzymes digestives et d’hormones (87% d’eau, 3,8% de matières grasses, 1,0% de protéines et 7% de lactose). En outre, il contient une grande quantité d’autres composés, au moins partiellement bioactifs, tels que les cellules immunitaires et les oligosaccharides du lait humain (HMO). Ces HMO ont été trouvés pour exercer des effets antibactériens dans le tractus gastro-intestinal du nourrisson. En ce qui concerne la micro-nutrition, le lait maternel fournit des quantités suffisantes de toutes les vitamines, à L’exception de la vitamine D et de la vitamine K., Par conséquent, le manque de ces deux vitamines entraîne un certain risque de carence pour le nourrisson .
la carence en vitamine B12 pourrait être un problème chez les nourrissons allaités nés de femmes après un pontage gastrique, pouvant entraîner des conséquences néfastes telles que la polycythémie ou l’anémie mégaloblastique . Comme observé dans un cas, le lait sécrété par les femmes allaitantes après un pontage gastrique pourrait avoir une densité nutritionnelle plus faible, en particulier dans les graisses du lait. Cela pourrait entraîner un retard de croissance des enfants allaités exclusivement, comme cela a été observé dans un rapport de cas ., Cependant, l’allaitement maternel est connu pour prévenir plusieurs maladies infectieuses, atopiques et cardiovasculaires. L’allaitement peut également réduire le risque d’infections respiratoires, d’asthme, de leucémie et de syndrome de mort subite du nourrisson . Il fournit également des effets positifs sur le cerveau et le développement neuronal et pourrait être associé à un QI plus élevé . D’autres études ont conclu que l’allaitement maternel exclusif pendant plus de six mois peut réduire le risque d’obésité plus tard dans la vie ., Comme il y a très peu de preuves concernant les carences en nutriments dans le lait maternel après la BS, il est raisonnable de recommander aux patients bariatriques d’allaiter leurs nourrissons . Les effets positifs mentionnés ci-dessus du lait maternel humain l’emportent très probablement sur toute carence liée à la BS. Cependant, il n’y a pas de consensus international concernant la supplémentation en vitamines ou en micronutriments pendant la période de lactation après la BS et les professionnels de la santé devraient prendre en compte les antécédents de BS des patients lorsque leurs nourrissons présentent des symptômes de carence nutritionnelle.,
limites
Les limites de cette étude résultent de son approche narrative. Par rapport aux revues systématiques ou à la méta-analyse, les revues narratives sont caractérisées par une sélection et une pesée subjectives de l’étude. Les critères d’Inclusion et les caractéristiques de l’étude ne sont pour la plupart pas précisés, ce qui peut induire en erreur pour tirer des conclusions. Pour être en mesure d’élaborer des lignes directrices objectives pour la prise en charge des grossesses après BS, des revues systématiques et une méta-analyse doivent être effectuées.