Comme nous sommes devenus plus sophistiqués dans notre capacité à diagnostiquer les troubles psychiatriques, un obstacle de taille demeure: la capacité de différencier un épisode dépressif majeur du trouble bipolaire I primaire (BDI) d’un épisode dépressif majeur unipolaire chez un patient Nouvellement présenté qui répond à des critères diagnostiques clairs pour un épisode dépressif majeur DSM-5., De manière significative, comme cela a été le cas avec les éditions précédentes du manuel diagnostique et statistique psychiatrique des troubles mentaux, les critères DSM-5 pour un épisode dépressif majeur est identique pour une dépression unipolaire et une dépression bipolaire.
mauvais diagnostic et problèmes qui en résultent
d’un point de vue épidémiologique, 17% des personnes aux États-Unis auront au moins un épisode dépressif majeur unipolaire dans leur vie, contrairement à 1% qui sera diagnostiqué avec un BDI et jusqu’à 4% qui sera diagnostiqué avec un trouble bipolaire II (bdii)., (Dans les troubles bipolaires I et II, la dépression est un État d’Humeur plus fréquent que la manie/hypomanie.) Une réalité épidémiologique compliquée est que 50% des patients qui sont finalement diagnostiqués comme ayant BDI initialement présent avec un épisode dépressif majeur (plutôt que la manie ou l’hypomanie), et beaucoup auront des épisodes dépressifs récurrents sans périodes de manie ou d’hypomanie jusqu’à 5 ans après leur premier épisode dépressif. Cela conduit souvent à un mauvais diagnostic, et par conséquent à un traitement moins optimal.,
par exemple, selon une publication couramment référencée,1 69% des 600 patients diagnostiqués avec un trouble bipolaire ont été initialement mal diagnostiqués, et le diagnostic erroné le plus courant était la dépression unipolaire. Encore plus alarmant, il a fallu 10 ans ou plus pour qu’un tiers de ces patients initialement mal diagnostiqués soient diagnostiqués avec précision avec un trouble bipolaire.
des taux similaires de mauvais diagnostic ont été trouvés dans une étude chez des enfants (âge moyen=10,3 ans) atteints de trouble dépressif majeur prépubère qui participaient à un essai clinique de nortriptyline pour la dépression infantile.,2 à environ 10 ans de suivi (âge moyen=20,7), 33,3% avaient par la suite reçu un diagnostic de BDI et 48,6% de « trouble bipolaire I ou bipolaire II ou hypomanie. »Les auteurs ont conclu: » les taux élevés de passage à la manie sont un facteur important pour le traitement du trouble dépressif majeur prépubère en raison des préoccupations que les antidépresseurs peuvent aggraver la manie infantile. »
cela présente un défi thérapeutique, car le traitement varie considérablement en fonction du diagnostic primaire., En outre, le traitement d’une personne atteinte de BDI avec des antidépresseurs peut contribuer à un résultat à long terme moins bon. Une instabilité accrue de l’Humeur, des périodes de temps plus courtes entre les épisodes d’Humeur, des facteurs de stress psychosociaux moins importants induisant un épisode d’humeur et une réponse plus faible au traitement peuvent survenir lorsque le diagnostic BDI est manqué.,
Si une personne souffrant de dépression bipolaire est traitée avec un antidépresseur, en particulier en l’absence d’un stabilisant de l’Humeur co-prescrit (par exemple, lithium ou divalproex), il existe un risque de déstabilisation de l’humeur du patient dans un état maniaque, un état maniaque avec des caractéristiques mixtes ou un état dépressif avec des caractéristiques mixtes, ce qui peut entraîner une morbidité De plus, le traitement antidépresseur chronique chez un patient atteint de trouble bipolaire peut accélérer l’instabilité de l’Humeur.,
le changement du DSM
un nouveau changement dans le DSM-5 est l’élimination du diagnostic DSM-IV-TR de trouble bipolaire I, épisode mixte (l’épisode actuel répondant aux critères simultanément pour un épisode dépressif majeur et un épisode maniaque pendant au moins une semaine). Cela a été remplacé par un nouveau spécificateur pour le trouble bipolaire et la dépression unipolaire appelé caractéristiques mixtes. Le spécificateur de caractéristiques mixtes est répertorié si l’état d’Humeur primaire coexiste avec trois symptômes généralement associés à l’état d’Humeur opposé., Les preuves s’accumulent que la dépression majeure avec des caractéristiques mixtes peut représenter une population de patients déprimés à risque accru d’un passage à l’hypomanie ou à la manie pendant le traitement antidépresseur et peut-être une évolution plus grave de la maladie.,
la question des antidépresseurs
Depuis la publication, en 2007, de L’étude STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) du New England Journal of Medicine (New England Journal of Medicine Systematic treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) 3 comparant le traitement de patients dépressifs atteints de trouble bipolaire sur un stabilisant de l’Humeur, il n’a pas été démontré de différence statistique entre l’ajout d’un placebo et d’un antidépresseur au stabilisant de l’Humeur primaire du patient, un dialogue sain est apparu quant à savoir s’il y a ou non un rôle des antidépresseurs dans le traitement de la dépression bipolaire., Bien que les cliniciens continuent de soutenir ce point, le consensus croissant est que les médicaments antidépresseurs devraient être évités dans le traitement de L’IDB. S. Nassir Ghaemi, MD, expert établi en dépression bipolaire, est allé jusqu’à dire: « avant de savoir quoi faire, vous devez savoir quoi ne pas faire Stop arrêtez d’utiliser des antidépresseurs. C’est la moitié de l’histoire. »4
de plus, aucun des antidépresseurs approuvés par la FDA américaine pour le traitement d’un épisode dépressif unipolaire (environ 29 au total) n’est approuvé PAR LA FDA pour traiter la dépression bipolaire., (Note de clarté: certains diront que la fluoxétine est approuvée pour la dépression bipolaire dans sa formulation / association avec l ‘ olanzapine. Cependant, cet argument n’est pas valide, car la fluoxétine n’est pas approuvée en monothérapie.) Les premiers médicaments approuvés par la FDA pour traiter la dépression bipolaire ont été l’association olanzapine – fluoxétine en 2003. Les seuls autres médicaments actuellement approuvés par la FDA pour traiter la dépression bipolaire sont la quétiapine (approuvée en 2006) et la lurasidone (approuvée en 2013)., Il y a eu de nombreux essais en double aveugle/contrôlés par placebo d’autres agents au fil des ans, soulignant davantage la difficulté de traiter la dépression bipolaire.
outils pour obtenir le bon diagnostic
Lorsqu’un nouveau patient se présente pour le traitement d’un épisode dépressif majeur, il est prudent pour le clinicien de passer du temps dans l’entrevue clinique à obtenir des antécédents qui peuvent aider à différencier une dépression bipolaire d’une dépression unipolaire., Différencier la dépression BDI de la dépression unipolaire peut être simple si le patient (ou sa famille/son avocat/son tuteur) est un historien précis ou s’il peut fournir des enregistrements complets du traitement passé des épisodes d’Humeur. Si le patient a un épisode passé de manie ou de manie avec des caractéristiques mixtes, le diagnostic de BDI peut être posé et les médicaments antidépresseurs doivent être évités. Malheureusement, obtenir des antécédents psychiatriques complets et précis peut être difficile pour de nombreuses raisons., En outre, il est fréquent que les patients ne considèrent pas les épisodes d’hypomanie comme problématiques (en fait, les patients peuvent ressentir une hypomanie comme un État d’Humeur productif et agréable). Cela peut entraîner un manque de rapports.,
bien que laborieuse, une évaluation psychiatrique initiale détaillée est nécessaire et devrait inclure: des antécédents familiaux (en particulier chez les parents au premier degré), des détails sur les épisodes d’Humeur antérieurs, des traitements passés qui peuvent avoir des symptômes non masqués évocateurs de manie ou d’hypomanie, des symptômes qui peuvent avoir précédé les troubles liés à la consommation de substances, les effets de tout traitement antérieur avec des antidépresseurs (c.-à-d., pour la dépression précédemment traitée, les troubles anxieux, le trouble dysphorique prémenstruel, le trouble obsessionnel compulsif, le trouble de stress post-traumatique ou d’autres troubles)., De même, obtenir des antécédents supplémentaires d’un partenaire, d’un membre de la famille ou d’un ami peut aider à une évaluation clinique plus éclairée quant à ce que le trouble psychiatrique primaire peut être.
le questionnaire sur les troubles de l’Humeur (QDM), mis au point par Hirschfeld et ses colleages5, peut servir d’outil de dépistage et doit être administré aux patients déprimés pour évaluer la probabilité d’un épisode maniaque ou hypomaniaque antérieur. Le QMD comprend 13 questions oui / non dérivées des critères du DSM-IV pour la bipolarité et l’expérience clinique., Si le patient coche sept réponses « oui” ou plus, plusieurs de ces symptômes « Oui” se sont produits, ce qui a entraîné une déficience psychosociale au moins modérée, alors il y a une bonne probabilité d’un épisode maniaque ou hypomanique passé. Le QMD a été validé dans une étude portant sur 198 patients traités dans des cliniques de psychiatrie ambulatoire et a démontré que les patients avec un score de dépistage de 7 ou plus de réponses « oui” ont atteint une sensibilité de 0,73 et une spécificité de 0,90 pour identifier les patients atteints de trouble du spectre bipolaire.,5 ainsi, bien que le QMD ne soit pas un diagnostic de bipolarité, il peut aider à guider le clinicien évaluateur sur la façon de diriger l’entrevue clinique.
Une étude récente a démontré l’importance d’obtenir de bons antécédents familiaux. L’étude6 a été conçue pour identifier les caractéristiques qui permettraient de prédire la conversion de la dépression unipolaire à la dépression bipolaire et a suivi 91 587 patients Danois diagnostiqués avec une dépression unipolaire de 1995 à 2016., Au cours de la période de suivi, qui comprenait 702 710 années-personnes, un antécédent parental de trouble bipolaire était le facteur prédictif le plus fort de la conversion.
Si les antécédents psychiatriques révèlent des épisodes antérieurs de manie, de manie avec des caractéristiques mixtes ou d’hypomanie significative, l’épisode dépressif majeur actuel doit être traité comme une dépression BDI et les médicaments antidépresseurs doivent être évités. Si le patient n’a jamais eu d’épisode maniaque/hypomaniaque antérieur, il est plus difficile de différencier le BDI de la dépression unipolaire.,
au cours des deux dernières décennies, les chercheurs ont tenté d’identifier d’autres facteurs de risque qui pourraient faire pencher davantage l’échelle d’évaluation vers un diagnostic probable de dépression unipolaire ou D’IDB. Le tableau énumère les facteurs de risque qui devraient être évalués pour soutenir un diagnostic de dépression BDI par opposition à la dépression unipolaire. Cependant, il est important de noter qu’aucun de ces facteurs de risque n’est diagnostique pour la bipolarité.,
conclusions
en fin de compte, la décision de traiter un patient qui présente un épisode dépressif majeur DSM-5 comme un épisode de dépression unipolaire par rapport à la dépression BDI est prise après avoir pris en compte toutes les informations disponibles au moment de l’initiation du traitement. Il est utile de penser à une échelle équilibrée, avec un côté contenant des informations suggérant le diagnostic de dépression unipolaire et l’autre côté dépression BDI. Après avoir ajouté tous les éléments de l’évaluation à l’extrémité appropriée de l’échelle, le diagnostic probable devient souvent clair.,
un patient qui présente un épisode dépressif majeur DSM-5 bien défini peut avoir le diagnostic principal de dépression majeure unipolaire ou de dépression BDI. Étant donné que le choix des traitements est significativement différent, l’obtention d’un historique initial complet, en utilisant des échelles comme le MDQ, l’obtention d’antécédents psychiatriques supplémentaires ou de personnes qui connaissent bien le patient peut fournir au clinicien un degré croissant de confiance dans la façon de procéder., À moins qu’une hospitalisation ne soit indiquée, ou en présence d’autres facteurs compliquants, il n’y a rien de mal à retarder le traitement d’un jour ou d’une semaine pendant que des antécédents supplémentaires sont obtenus. À long terme, il sera payant de commencer un traitement plus approprié au diagnostic affectif primaire du patient.
Remerciements:Psychiatric Times remercie chaleureusement les membres du Comité de rédaction, Le Dr Ron Pies et le Dr John Miller, pour leur soutien à ce rapport spécial.,
divulgations:
Le Dr Miller est directeur médical de la santé du cerveau et psychiatre du personnel au Seacoast Mental Health Center à Exeter, NH. Le Dr Miller note qu’il est conférencier/consultant pour Sunovion et Otsuka/Lundbeck, et membre du Bureau des conférenciers pour Allergan et Teva. Il est également membre d’un comité consultatif pour Alkermes et Janssen Virtual Feedback Committee, et a été consultant pour Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Perceptions et Impact du trouble bipolaire: Jusqu’Où sommes-nous vraiment venus?, Résultats de la Nationale des Dépressifs et des Maniaco-Dépressifs Association de l’Enquête menée en 2000 auprès de Personnes atteintes de Trouble Bipolaire. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et coll. Trouble bipolaire au suivi prospectif des adultes qui avaient un trouble dépressif majeur prépubère. Am J Psychiatry. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg Un, Calabrese J, et coll. Efficacité du traitement antidépresseur D’appoint pour la dépression bipolaire. N Engl J Med. 2007; 356: 1711-1722
4. Ghémi SN. Antidépresseurs dans la dépression bipolaire: une mise à jour., Présenté au 29e Congrès annuel américain Sur la santé mentale &; 23 octobre 2016; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et coll. Développement et Validation d’un instrument de dépistage du trouble du spectre bipolaire: le questionnaire sur les troubles de l’Humeur. Am J Psychiatry. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Ãstergaard SD. Les modèles et les prédicteurs de la conversion de trouble bipolaire dans 91,587 les individus diagnostiqués avec la dépression unipolaire. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.