L’Examen des Systèmes (ROS) a été l’aspect le plus frustrant de la cartographie en tant que stagiaire. Documenter au moins 10 éléments provenant de systèmes apparemment sans rapport avec la plainte principale prenait aussi longtemps qu’un examen physique et était beaucoup plus difficile à retenir., Pour plus d’efficacité, beaucoup d’entre nous incluent tous les points positifs et négatifs pertinents dans l’histoire de la maladie actuelle (HPI) et utilisent une mise en garde ROS telle que « 10/14 examen des systèmes terminé et est négatif, sauf comme indiqué ci-dessus dans HPI (systèmes examinés: Const, yeux, ORL, Resp, CV, GI, GU, MSK, peau, Neuro)” ou « un examen complet des systèmes a été obtenu et est négatif, sauf comme indiqué dans HPI. »

cela évite de documenter 10 systèmes distincts ou plus, mais que se passe-t-il si vous êtes sur un site où les codeurs n’acceptent pas une phrase générale? Devriez-vous garder votre long HPI, puis tracer à nouveau les mêmes informations?, Ou Pouvons-nous concevoir un ROS qui n’est au minimum pas redondant, et peut-être même utile?

définition du CMS& exigences

le ROS est « un inventaire des systèmes corporels obtenu par une série de questions visant à identifier les signes et / ou les symptômes que le patient peut ressentir ou a connus”., CMS reconnaît les systèmes d’organes suivants* pour ROS (1995 E/M Documentation Guidelines, PDF):

1. constitutionnel
2. yeux
3. oreilles, nez, bouche, gorge
4. cardiovasculaire
5. respiratoire
6. gastro-intestinal
7. génito-urinaire
8. musculo-squelettique
9. tégumentaire (peau et/ou sein)
10. neurologique
11. psychiatrique
12. endocrinien
13. hématologique/lymphatique
14. allergique/immunologique

*systèmes D’organes: un ros complet doit documenter les systèmes et non les régions du corps. Cette distinction est importante, par exemple, Les yeux et L’ENMT comptent séparément, mais la tête et le HEENT ne comptent pas.,any of the possible 14 systems are reviewed:

Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS

How do you make this section useful?,

• décharger les positifs et les négatifs pertinents du HPI dans ROS.
• Organisez votre historique avec HPI en premier, puis ROS et PFSH en dernier (imitant la façon dont CMS organise les directives E / M) afin que vous puissiez documenter une déclaration HPI concise et passer directement à ROS. Cela rendra votre cartographie efficace, mais efficace et facturables.
• utilisez le ROS comme filet de sécurité cognitif., En tant que résident junior documentant ROS, je me suis souvent rendu compte que j’avais oublié certaines questions d’histoire, que je n’avais pas assez d’informations pour exclure un élément de mon différentiel, ou que quelque chose que le patient a dit ne correspondait pas au reste de l’image, ce qui m’a incité à réévaluer mon différentiel.
• ayez un ensemble rapide et répété de questions ROS pour couvrir tous les systèmes non inclus dans l’historique. Par exemple: fièvres? Changements de Vision / audition? Mal de gorge? Douleurs à la poitrine? L’essoufflement? Des vomissements ou de la diarrhée? Miction douloureuse? Des éruptions cutanées? Douleurs articulaires ou gonflement? Engourdissement ou picotement? Modifications de l’humeur?, La chaleur ou le froid de l’intolérance? Saignement ou ecchymose? Réactions allergiques? Adaptez cet ensemble de questions à votre cadre de pratique et à des patients spécifiques.

derniers Conseils:

• Un élément positif, négatif, ou normal– suffira pour chaque système.
• Si vous utilisez des phrases dot ou des macros, ayez un système ROS 2-4 pour la plupart des patients et un ROS complet pour les patients qui atteindront le niveau E/M 5. Envisagez également d’avoir un ROS pédiatrique séparé.
• toujours documenter au moins 2 systèmes pour éviter le downcoding à un niveau E/M 2-3.,
• Les RO peuvent être obtenus par le personnel auxiliaire ou par questionnaire du patient, à condition que le médecin examine et discute avec le patient de tout positif ou négatif pertinent. Assurez-vous de noter cela dans votre documentation: « j’ai examiné le questionnaire ROS et discuté des points positifs et négatifs pertinents avec le patient. »En outre, commencez toutes les formes physiques, par exemple les questionnaires des patients, que vous avez examinés.
• Un ROS complet peut être un hybride, énumérant les positifs et les négatifs pertinents par système, puis une notation indiquant « tous les autres systèmes sont négatifs., »
• Les deux mises en garde utilisées dans l’introduction sont des exemples valides par CMS. Si vous donnez un certain nombre de systèmes dans votre mise en garde, vous devez lister ce nombre de systèmes par la suite, de sorte que la deuxième version est plus simple.,

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