Cette étude prospective basée sur la population a révélé que 13,6% L’incidence du PCSP a diminué considérablement d’environ les deux tiers (à 4,0%) après 2 ans. Cette étude fournit également des informations exhaustives sur l’emplacement et les caractéristiques de la douleur, en particulier pour le 38.,5% des patients atteints de douleur neuropathique. Nous avons constaté que l’interférence de la douleur avec la QoL pouvait être détectée principalement par la composante mentale du SF-12. Enfin, même si l’incidence du PCSP a considérablement diminué sur 2 ans, la proportion de patients qui ont continué à prendre des analgésiques est restée stable chez environ un quart des patients du PCSP. Néanmoins, seulement 30% des personnes encore sous analgésiques ont déclaré qu’ils étaient efficaces.
la proportion de patients atteints de PCSP diagnostiqués avec une douleur neuropathique après la réparation d’une hernie était plus élevée que les 28.,7% d’autres auteurs ont identifié au moyen de descripteurs de douleur neuropathique dans le questionnaire sur la douleur Abrégé de McGill, mais moins que les 64% identifiés comme neuropathiques basés uniquement sur le descripteur « endoloris” dans une autre étude et les 55% identifiés par une liste de descripteurs neuropathiques qui ne faisaient pas partie d’une échelle validée dans une troisième étude . Nous attribuons ces écarts à des différences dans la conception de l’étude, en particulier les instruments utilisés. Peu de chercheurs évaluent ce type de douleur à l’aide d’un questionnaire spécifique nécessitant un examen physique, tel que le DN4., Au contraire, ils s’appuient exclusivement sur des descripteurs (tels que douleurs, brûlures, coupures, coups de couteau) associés à la neuropathie. Nos résultats pour la localisation de la douleur sont également pertinents pour interpréter les taux d’incidence déclarés de douleur neuropathique qui n’a pas été diagnostiquée par un examen physique. La plupart de nos patients atteints de PCSP ont signalé une douleur à l’aine (42%) et/ou une cicatrice (32%), comme dans une autre étude . Cependant, certains ont également signalé des douleurs à des endroits inattendus, même ceux qui n’ont aucun lien apparent avec l’innervation du champ chirurgical. Neuf pour cent, par exemple, ont signalé une douleur dans le bas-ventre., Ces résultats soulignent l’importance d’un examen physique minutieux dans le diagnostic du PCSP et de savoir s’il est neuropathique ou non, même lorsque des lésions nerveuses résultant d’une intervention chirurgicale ne sont pas suspectées ou qu’un nerf endommagé spécifique ne peut pas être identifié. Ainsi, la douleur détectée dans des endroits inattendus, alors qu’il n’y a pas de douleur dans les endroits attendus, n’exclut pas la CPSP, qui peut se développer non seulement à la suite de lésions nerveuses évidentes de la chirurgie, mais aussi d’une réponse inflammatoire sans rapport avec la neuropathie ., L’Inflammation survient avec le stimulus nociceptif de l’incision, après quoi la douleur peut être exacerbée par la sensibilisation des nerfs périphériques et du système nerveux central .
Nous avons évalué l’interférence de la douleur avec la QoL avec deux instruments, le SF-12 et le BPI. Une diminution de 3,08 points a été détectée dans le score de la composante mentale SF-12 à 4 mois chez les patients atteints de PCSP, un effet qui était juste au-dessus du seuil considéré comme cliniquement important. La diminution de cette mesure chez les patients sans PCSP, bien que statistiquement significative à 1,65 point, était bien inférieure à ce seuil., Cependant, il est important de se rappeler que le taux de réponse chez les patients non atteints de PCSP n’était que de 30,9%, alors que tous les patients atteints de PCSP ont répondu au SF-12. Les scores des composantes physiques ont peu changé après la chirurgie chez tous les patients, indépendamment de la présence ou de l’absence de PCSP diagnostiqué. Nous pensons que la présence d’un effet mental, mais pas physique, sur la QV peut être attribuée à la nature inattendue de la douleur à long terme. En d’autres termes, l’impact physique de la douleur pourrait être relativement mineur, mais le fait qu’il faut un nombre considérable de patients par surprise exacerbe l’impact émotionnel., Si notre interprétation est juste, ces résultats suggèrent que les patients subissant des procédures de réparation de hernie devraient être informés de la possibilité de CPSP et donner des instructions de sortie sur comment et quand demander des soins si la douleur persiste au-delà de 3 mois. Des trois autres études qui ont utilisé le SF-12 pour évaluer la QV après la réparation d’une hernie , l’une d’entre elles a également rapporté que tous les patients, qu’ils soient avec ou sans PCSP, avaient significativement amélioré les scores des composantes physiques, mais pas les scores des composantes mentales, après 12 mois., Nos résultats BPI ont révélé que 18% des patients du PCSP ont constaté que la douleur interférait avec les activités quotidiennes, 15% déclarant que la marche était affectée. Un examen systématique a révélé que 32% des patients ont déclaré que le PCSP affectait les activités quotidiennes et de loisirs et/ou le travail; cependant, seulement 2 des 7 études examinées utilisaient un instrument validé (le SF-36) .,
un grand nombre d’instruments validés sont disponibles pour évaluer la qualité de vie et la fonction: L’échelle D’évaluation des activités, le Questionnaire de Restriction D’activité, L’échelle de confort des Carolines , L’indice de mesure des résultats de base, le Questionnaire Danois De La base de données sur les hernies, le test D’aptitude fonctionnelle, L’instrument de qualité de vie du Registre européen des hernies de la paroi abdominale, le score de L’indice fonctionnel, L’Instrument D’évaluation de la qualité de vie propre aux hernies, le Questionnaire sur la douleur inguinale , le questionnaire de McGill sur la douleur, le Questionnaire sur l’impact de la douleur et diverses versions de SF., Les instruments validés sont rarement utilisés, cependant, selon un examen critique récent, qui a également signalé que même parmi les études qui les utilisent, les évaluations n’ont pas été enregistrées avant et après les procédures . Nous suggérons que les questionnaires validés devraient être utilisés systématiquement par les soignants et les chercheurs si nous voulons être en mesure de comprendre l’impact du PCSP sur la QV dans ce contexte et dans d’autres contextes chirurgicaux.
Notre conclusion que 24.,9% des patients atteints de PCSP prenaient un certain type d’analgésique 4 mois après la chirurgie, et que la proportion avait peu changé après 2 ans, est remarquable. Kailliomaki et coll.7 ont rapporté un taux beaucoup plus faible d’utilisation d’analgésiques (2%), mais ils ils n’ont pas regardé combien de temps s’était écoulé depuis les opérations des patients. Il est frappant, cependant, que notre examen de la littérature sur le rétablissement de la réparation de la hernie de l’aine a révélé que l’utilisation d’analgésiques n’est pas systématiquement rapportée ou analysée en détail., Les médicaments les plus souvent pris par nos patients atteints de PCSP étaient des anti-inflammatoires non stéroïdiens, et il y avait peu d’utilisation d’opioïdes ou de coadjutants. Ce dernier constat était particulièrement intéressant compte tenu de la proportion de patients atteints de douleurs neuropathiques (38,5%). Nous avons également observé que les pourcentages de patients présentant une douleur modérée/intense (46,4 à 52,1%, selon le moment signalé) et ceux prenant des analgésiques (seulement 24,9 à 28,2%) étaient très différents. De plus, seulement 30% des patients traités ont estimé que leurs régimes analgésiques étaient efficaces., Ces données suggèrent que le PCSP semble sous-diagnostiqué et sous-traité dans la pratique clinique de routine, du moins dans notre zone mixte urbaine-rurale de l’est de l’Espagne. L’incidence du PCSP que nous avons détecté (13,6% à 4 mois) était similaire aux résultats rapportés ailleurs , mais beaucoup plus faible que certains rapports allant jusqu’à 60% . Une telle variabilité peut être attribuée à diverses causes. La première est la définition même du CPSP, dont vingt-deux ont été utilisées dans des études sur la réparation d’une hernie seule selon Molegraaf et al, qui ont constaté qu’aucune définition n’avait été explicitée dans 39% des études examinées., Nous avons utilisé la définition de L’Association Internationale pour l’étude de la douleur modifiée par Macrae et Davies , qui est celle la plus souvent utilisée dans les milieux chirurgicaux. Une deuxième raison de la variabilité est que de nombreux taux d’incidence sont basés sur des données dérivées uniquement d’enquêtes postales ou téléphoniques, sans examen physique ultérieur. L’absence d’un médecin examinateur confirmant le diagnostic pourrait conduire à des faux positifs, expliquant des taux d’incidence plus élevés. La troisième raison de la variabilité est que les études rétrospectives dans la littérature ont utilisé différentes périodes de suivi post-chirurgical.,
Les taux de PCSP associés au maillage (13,8%) et au non-maillage (4,4%) étaient différents dans notre cohorte, mais pas significativement différents, bien que nous remarquions que le nombre de réparations sans maillage était faible (68 cas) et que le nombre de cas confirmés de PCSP était moins élevé que prévu (3 plutôt que les 9 cas prévus). Pourtant, cette observation de la non-signification et les taux similaires de douleur neuropathique après la réparation du maillage et du non-maillage suggèrent que l’utilisation d’un maillage ne semble pas jouer de rôle dans le CPSP neuropathique., Nos observations suggèrent plutôt que les facteurs liés au patient qui font partie du modèle de risque du groupe GENDOLCAT (en particulier le jeune âge, la douleur antérieure dans le domaine chirurgical ou ailleurs et le profil psychologique) sont les principaux prédicteurs du PCSP neuropathique et non neuropathique après la réparation d’une hernie, comme ils le sont après d’autres procédures . Les taux de CPSP dans les réparations maillées et non maillées dans cette étude sont cohérents avec les taux rapportés pour d’autres paramètres chirurgicaux dans lesquels le maillage n’est pas utilisé, tels que les thoracotomies, la chirurgie mammaire et les hystérectomies abdominales ., Le taux relativement faible de douleur neuropathique que nous avons observé suggère également que de meilleures approches médicales plutôt que chirurgicales pour prévenir et traiter la douleur sont nécessaires. Nous pensons que cela est particulièrement vrai si nous prenons en considération le fait que les symptômes avaient tendance à se résorber chez environ les deux tiers de nos patients atteints de PCSP (affectant 6,2% après 1 an et 4,0% après 2 ans), peut-être attribuable à la rareté des dommages structurels aux nerfs dans le domaine chirurgical., Cependant, bien que cela puisse initialement sembler indiquer une résolution ou une atténuation spontanée de la douleur, nous devons souligner que le pourcentage de patients atteints de CPSP souffrant de douleurs modérées ou intenses est resté relativement constant (de 46,4% à 4 mois à 51,9 et 52,1% à 1 et 2 ans, respectivement). Cette constance peut s’expliquer par le sous-traitement du PCSP dont nous discutons ci-dessus. Peu d’autres études ont analysé le PCSP de manière prospective et à long terme .,
Une force importante de cette étude, qui est la plus grande analyse prospective à long terme de la PCSP après la réparation de la hernie de l’aine jusqu’à présent, était son recours à un examen physique formé et expert pour confirmer le diagnostic de PCSP. Bien qu’une autre étude récente ait inclus un examen physique , les auteurs ont utilisé une seule technique d’anesthésie dans toutes les opérations et ont exclu les patients atteints de diabète, de douleurs neuropathiques antérieures ou de maladie ischémique, limitant la généralisation à la population chirurgicale générale., Une deuxième force a été notre échantillonnage représentatif d’une charge de travail chirurgicale précédemment caractérisée , de sorte que les résultats peuvent être généralisés avec prudence aux paramètres cliniques naturels. Une dernière force a été la période de suivi de 2 ans des patients avec des diagnostics confirmés, qui, selon nous, fournit un tableau clinique fiable de l’histoire naturelle à long terme du CPSP.
une limitation est que les questionnaires que nous avons utilisés pour identifier les problèmes de QV (le BPI et le SF-12) n’étaient pas spécifiques à la réparation d’une hernie., Nous n’avons pas utilisé le Questionnaire sur la douleur inguinale ou L’échelle de confort des Carolines parce que nos données ont été extraites de l’étude plus vaste susmentionnée d’une population chirurgicale plus large . Les deux instruments que nous avons choisis, cependant, ont été validés dans divers contextes chirurgicaux et ont été adoptés dans d’autres études de CPSP après réparation d’une hernie . Deuxièmement, en classant les patients non disponibles pour le dépistage téléphonique à 3 mois (13,7% des personnes inscrites) comme n’ayant pas de douleur, l’incidence du PCSP que nous rapportons peut être sous-estimée., Si nous avions simplement éliminé ces patients, le pourcentage de cas possibles de PCSP pour examen aurait été de 15,9%, et non de 13,6%. Les chercheurs ont pris cette décision dans l’intérêt de minimiser le nombre de faux positifs identifiés par le modèle et d’augmenter la sensibilité. Notre objectif dans la modélisation des risques était de fournir des conseils pour la planification de mesures préventives ou la conception d’essais pour confirmer leur efficacité. Nous voulions éviter de traiter des patients qui ne recevraient aucun bénéfice des traitements., Troisièmement, étant donné que seulement environ un tiers des patients ne déclarant aucune douleur à 3 mois ont retourné le questionnaire SF-12 par la poste, les résultats doivent être interprétés avec prudence lorsqu’ils sont appliqués à des patients sans PCSP diagnostiqué, dont la situation peut ne pas être reflétée de manière fiable par nos données. Quatrièmement, le petit nombre de réparations non maillées dans la cohorte (68 patients, 3,87% du total) peut être la raison pour laquelle nous n’avons pas détecté de différences significatives dans le PCSP entre les réparations maillées et non maillées., Bien que les conditions statistiques pour l’analyse aient été remplies , nous aimerions voir des données pour un plus grand nombre de cas non maillés avant de faire valoir des conclusions solides étant donné que les taux de PCSP entre les deux groupes étaient très différents (4,4% vs 13,9%) et approchaient de l’importance. Une cohorte avec un plus grand nombre de cas non maillés pourrait avoir donné des résultats différents. Enfin, nous n’avons pas fait d’études neurophysiologiques spécifiques chez les patients atteints de CPSP à 4 mois ou chez les patients sans CPSP après la chirurgie., Notre décision était basée sur des rapports selon lesquels les tests standardisés montrent souvent un dysfonctionnement sensoriel postopératoire persistant chez les patients sans douleur . De plus, le matériel et le personnel formé n’étaient pas disponibles dans les 23 hôpitaux participant à l’étude.