considérations cliniques

population de patients à l’étude

Cette Recommandation s’applique aux hommes adultes de la population générale des États-Unis sans symptômes ni diagnostic antérieur de cancer de la prostate. Elle s’applique également aux hommes présentant un risque accru de décès par cancer de la prostate en raison de leur race/appartenance ethnique ou de leurs antécédents familiaux de cancer de la prostate., Les sections ci-dessous fournissent plus d’informations sur la façon dont cette recommandation s’applique aux hommes Afro-Américains et aux hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate.

évaluation des risques

L’âge avancé, la race afro-américaine et les antécédents familiaux de cancer de la prostate sont les facteurs de risque les plus importants pour le développement du cancer de la prostate. D’autres facteurs avec des associations plus faibles et moins de preuves comprennent les régimes riches en graisses et faibles en consommation de légumes. Le tabagisme est associé à un risque plus élevé de mortalité par cancer de la prostate.,

dépistage

Le dépistage basé sur L’APS est la méthode habituelle de dépistage et a été étudié dans plusieurs grands essais. Bien que de nouvelles méthodes de dépistage soient en cours d’élaboration (telles que les tests à seuil unique et ajusté et la vitesse et le temps de doublement de L’APS), les données probantes sont insuffisantes pour étayer une méthode de dépistage basée sur L’APS par rapport à une autre. Les preuves sont également insuffisantes que l’utilisation d’un calculateur de risque de prébiopsie, avec ou sans mesure des niveaux de PSA libre, ou l’utilisation de tests d’imagerie génétique ou d’appoint modifie de manière significative les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage., Il s’agit d’un domaine important de la recherche actuelle qui a le potentiel de diminuer les méfaits du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA. L’utilisation de l’examen rectal numérique comme modalité de dépistage n’est pas recommandée parce qu’il y a un manque de preuves sur les avantages; l’examen rectal numérique a été éliminé ou non inclus dans les principaux essais de dépistage.

Le dépistage du cancer de la prostate basé sur L’APS a été étudié dans 3 très grands ECR, chacun avec au moins une décennie de suivi médian: les États-Unis.,étude de dépistage du cancer de la Prostate, du poumon, du Colorectal et de l’ovaire (PLCO), L’étude randomisée européenne de dépistage du Cancer de la Prostate (ERSPC) et L’essai randomisé en grappes de tests de PSA pour le Cancer de la Prostate (CAP). Ces essais ont utilisé des intervalles de dépistage variables (du dépistage 1 fois à tous les 1 à 4 ans) et des seuils de PSA (2,5 à 10,0 ng/mL) pour la biopsie diagnostique.3

Le procès PLCO peut être considéré comme un procès organisé vs., dépistage opportuniste du cancer de la prostate en raison du taux de dépistage important dans le groupe témoin et du taux de dépistage élevé chez les hommes dans les groupes témoin et d’intervention avant l’inscription à l’étude.6 Les hommes du groupe d’intervention ont été dépistés plus souvent que les hommes du groupe témoin, et plus d’hommes du groupe d’intervention ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate que dans le groupe témoin. L’essai n’a révélé aucune différence entre les groupes de décès par cancer de la prostate après presque 15 ans de suivi: risque absolu, 4,8 pour 1 000 années-personnes dans le groupe d’intervention vs 4.,6 pour 1 000 années-personnes dans le groupe témoin; risque relatif, 1,04 (intervalle de confiance à 95%, 0,87–1,24).7

dans L’essai ERSPC, les résultats suggèrent que, dans l’ensemble, le nombre nécessaire pour dépister est de 781 hommes âgés de 55 à 69 ans au moment de l’inscription (IC à 95%, 490-1,929) pour empêcher 1 homme de mourir d’un cancer de la prostate après 13 ans. Les résultats variaient d’un site à l’autre, et la mortalité par cancer de la prostate n’a été significativement réduite que dans les sites des Pays-bas et de la Suède. Cependant, les estimations ponctuelles étaient en faveur du dépistage sur tous les sites sauf en Suisse., Dans le site le plus important (Finlande), aucun bénéfice significatif n’a été observé pour la mortalité par cancer de la prostate (ratio de taux, 0,91 ), et en Suède, il y a eu une réduction du risque absolu de 0,72% (IC à 95%, 0,50% -0,94%), soit une réduction relative de 42%.8-10

quatre sites D’essai ERSPC ont rapporté des données sur l’effet du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA sur le développement d’un cancer métastatique après 12 ans de suivi. Le risque de développer un cancer de la prostate métastatique était 30% plus faible chez les hommes randomisés au dépistage que chez les hommes du groupe témoin (risque absolu, 7.,05 pour 1 000 hommes dans le groupe de dépistage contre 10,14 pour 1 000 hommes dans le groupe de contrôle ). Cela se traduit par une réduction absolue du risque à long terme de cancer de la prostate métastatique de 3,1 cas pour 1 000 hommes dépistés.11

L’essai PAC était un essai randomisé en grappes d’une seule invitation au dépistage basé sur L’APS au Royaume-Uni parmi 415 357 hommes. Dans l’ensemble, 34% des hommes invités ont reçu un test de dépistage valide de L’APS. Après un suivi médian de 10 ans, il n’y avait pas de différence significative dans la mortalité par cancer de la prostate entre le groupe invité et le groupe témoin (risque absolu, 0.,30 pour 1 000 années-personnes contre 0,31 pour 1 000 années-personnes, respectivement).12

selon le stade clinique, le grade tumoral et le taux de PSA, le cancer de la prostate est classé comme un risque faible, moyen ou élevé de progression clinique et de décès par cancer de la prostate. Bien que le traitement soit considéré comme le plus immédiatement bénéfique pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate à risque élevé et Moyen, la grande majorité des cas de cancer détecté par dépistage sont à faible risque.

comme pour tous les tests de dépistage, certains hommes sans cancer de la prostate recevront des résultats positifs au test PSA (c.-à-d. des résultats faussement positifs)., Le taux de faux positifs pour le test PSA dépend du seuil PSA utilisé. Parmi les 5 sites ERSPC qui ont déclaré le taux de faux positifs, environ 1 homme sur 6 examiné au moins une fois a eu 1 ou plus de faux positifs, et des résultats positifs dans la première ronde de dépistage, les deux tiers étaient des faux positifs. En Suède, où un seuil de PSA bas (3,0 ng/mL) a été utilisé pour déterminer un résultat positif et où les hommes ont été dépistés tous les 2 ans, plus de 45% des hommes qui ont participé à toutes les rondes de dépistage ont eu un résultat faussement positif sur 10 ans de dépistage.,5 dans L’essai PLCO, plus des deux tiers des hommes qui ont subi une biopsie de la prostate en raison d’un résultat positif au test PSA se sont avérés ne pas avoir de cancer de la prostate.13 en plus des résultats faussement positifs, il existe d’autres méfaits associés au dépistage et à l’évaluation diagnostique subséquente; les biopsies peuvent entraîner de la douleur, de la fièvre, de l’hématospermie et une hospitalisation.

Les trois grands ECR examinés comprenaient principalement des hommes âgés de 55 à 69 ans. Il n’existe pas de preuves suffisantes pour commencer le dépistage à un plus jeune âge dans la population à risque moyen ou pour obtenir un niveau de PSA de base., Les preuves chez les hommes de 70 ans et plus ne soutiennent pas le dépistage systématique en raison de l’absence de preuves d’avantages à l’essai, de la faible probabilité d’avantages étant donné le temps nécessaire pour réaliser des avantages et du risque accru de dommages causés par les résultats faussement positifs, les biopsies, le surdiagnostic et le traitement. Bien que les données probantes ne soutiennent pas le dépistage systématique chez tous les hommes de plus de 70 ans, L’USPSTF reconnaît l’utilisation courante du dépistage basé sur L’APS dans la pratique aujourd’hui et comprend que certains hommes plus âgés continueront de demander le dépistage et que certains cliniciens continueront de l’offrir., Les hommes de plus de 70 ans qui demandent un dépistage doivent être conscients de la probabilité réduite de bénéficier du dépistage et du risque accru de résultats de tests faussement positifs et de complications du diagnostic et du traitement.

L’USPSTF a examiné s’il existe des approches de dépistage et de suivi qui augmentent le potentiel d’avantages tout en réduisant le potentiel d’inconvénients., La Variation entre les sites dans les essais randomisés de dépistage suggère qu’il pourrait y avoir un avantage de mortalité plus élevé du dépistage tous les deux ans par rapport à des intervalles plus longs et à l’utilisation de seuils de PSA inférieurs pour la biopsie diagnostique. Bien que ces approches aient pu augmenter les avantages potentiels rapportés dans les études, elles ont également entraîné beaucoup plus de dommages—plus de résultats faussement positifs, plus de biopsies de la prostate et plus de cas de surdiagnostic. Ce compromis a également été observé dans un examen des modèles d’analyse des décisions; protocoles de dépistage utilisant des seuils D’APS inférieurs (< 4.,0 ng / mL) pour la biopsie et des intervalles de dépistage plus fréquents offraient de plus grandes réductions potentielles de la mortalité par cancer de la prostate, mais des taux plus élevés de surdiagnostic et d’autres méfaits.14 la fréquence du dépistage dans les sites du CSPRE variait de tous les 2 à 7 ans. Aucun site d’essai ERSPC n’offrait un dépistage plus souvent que tous les 2 ans, et de nombreux sites ont fait l’objet d’un dépistage tous les 4 ans. Le seuil de PSA pour la biopsie dans les sites ERSPC variait de 2,5 à 4 ng/mL (sauf pour 10 ng/mL les années précédentes sur le site Belgique)., Dans le site de Göteborg, en Suède, qui a rapporté le plus grand bénéfice, la fréquence du dépistage était tous les 2 ans et le seuil de biopsie était de 2,5 ng/mL (3,0 ng/mL dans les premières années de l’étude).

traitement

le bénéfice potentiel du dépistage du cancer de la prostate est dû au traitement. Par conséquent, il est important que les hommes tiennent compte à la fois des avantages et des inconvénients potentiels du traitement (y compris la surveillance active) lorsqu’ils envisagent de subir un dépistage. Les hommes qui ne sont pas capables ou disposés à tolérer un traitement ne doivent pas être dépistés pour le cancer de la prostate., Étant donné que la plupart des cas de cancer de la prostate progressent très lentement, le taux de survie à 10 ans pour le cancer de la prostate localisé détecté au dépistage est très élevé. Dans un récent essai majeur qui a inclus plus de 1 500 hommes randomisés pour recevoir un traitement actif ou une surveillance active, le taux de survie à 10 ans dans tous les groupes était de 99%.15 le bon pronostic du cancer de la prostate à un stade précoce rend difficile l’étude de l’efficacité du traitement.

Plusieurs options de traitement existent pour le cancer de la prostate, et de nouvelles options sont en cours d’élaboration., Dans la pratique actuelle, les 3 options de traitement les plus courantes pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé détecté au dépistage sont l’ablation chirurgicale de la prostate (prostatectomie radicale), la radiothérapie (radiothérapie par faisceau externe, thérapie par faisceau de protons ou curiethérapie) et la surveillance active., L’USPSTF a examiné les données disponibles sur le traitement lors de l’évaluation de l’efficacité du dépistage et a constaté que les données actuelles suggèrent que le traitement du cancer de la prostate à un stade précoce et détecté par dépistage par prostatectomie radicale ou par radiothérapie réduit probablement le risque de progression clinique et de maladie métastatique et peut réduire Plus de détails sur l’efficacité et les effets indésirables du traitement actif sont fournis dans la section Discussion.,

la surveillance Active est une approche thérapeutique qui vise à limiter les méfaits du traitement en permettant aux hommes atteints d’un cancer de la prostate apparent à faible risque de renoncer à la chirurgie ou à la radiothérapie au profit d’une surveillance continue de leur cancer. Bien que les protocoles varient, la surveillance active comprend généralement des tests réguliers et répétés de PSA et souvent un examen rectal numérique répété et une biopsie de la prostate, avec un risque d’exposition à des dommages répétés causés par les biopsies. Les hommes dont le cancer se révèle être en train de changer se voient offrir un traitement définitif par chirurgie ou radiothérapie., D’autres stratégies de surveillance du traitement pour les hommes atteints de cancer à faible risque existent (par exemple, attente vigilante) et varient également dans le protocole. La surveillance Active est devenue un choix de traitement plus courant aux États-Unis au cours des dernières années. Dans une étude évaluant la pratique d’urologie communautaire aux États-Unis entre 2010 et 2013, environ la moitié des hommes atteints d’un cancer de la prostate à faible risque ont été traités par prostatectomie radicale. Le taux de surveillance active est toutefois passé d’environ 10% en 2005-2009 à 40,4% en 2010-2013 chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate à faible risque.,16

le traitement actif du cancer de la prostate peut entraîner des effets indésirables majeurs. Environ 3 hommes sur 1 000 meurent pendant ou peu de temps après une prostatectomie radicale, et environ 50 hommes sur 1 000 ont des complications chirurgicales graves nécessitant une intervention. Environ 1 homme sur 5 qui subit une prostatectomie radicale développe une incontinence urinaire à long terme nécessitant l’utilisation régulière de tampons, et environ 2 hommes sur 3 souffrent d’une dysfonction érectile à long terme., Plus de la moitié des hommes qui reçoivent une radiothérapie présentent une dysfonction érectile à long terme, et jusqu’à 1 homme sur 6 présente des symptômes intestinaux gênants à long terme, y compris une urgence intestinale et une incontinence fécale.3

dépistage du CANCER de la PROSTATE chez les hommes afro-américains

Burden. Aux États-Unis, Les hommes Afro-Américains sont plus susceptibles de développer un cancer de la prostate que les hommes blancs (203,5 contre 121,9 cas pour 100 000 hommes). Les hommes Afro-Américains sont également plus de deux fois plus susceptibles que les hommes blancs de mourir d’un cancer de la prostate (44,1 contre 19,1 décès pour 100 000 hommes).,1 le taux de mortalité plus élevé est attribuable en partie à un âge plus précoce au début du cancer, à un stade de cancer plus avancé au moment du diagnostic et à des taux plus élevés de cancer plus agressif (c.-à-d. un degré de tumeur plus élevé). Ces différences dans la mortalité par cancer de la prostate peuvent également refléter le fait que les hommes Afro-Américains ont des taux plus faibles de recevoir des soins de haute qualité.

éléments de Preuve Disponibles. L’USPSTF a cherché des preuves sur les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA chez les hommes Afro-Américains.

les Avantages Potentiels., L’essai PLCO a enrôlé 4% D’hommes Afro-Américains, ce qui n’est pas suffisant pour déterminer si les résultats globaux de l’essai différaient pour les hommes Afro-Américains.17 L’essai de L’ERSPC n’a pas enregistré ni rapporté d’informations sur les sous-groupes spécifiques à la race. La faible proportion de personnes d & apos; ascendance africaine dans les pays européens au cours de la période étudiée rend probable que ces groupes n & apos; étaient pas bien représentés.

les dangers Potentiels. Une analyse de L’essai PLCO a révélé que les hommes Afro-Américains étaient significativement plus susceptibles d’avoir des infections majeures après une biopsie de la prostate que les hommes blancs (odds ratio, 7.1 ).,13 Les Preuves sont insuffisantes pour comparer le risque de résultats faussement positifs, le potentiel de surdiagnostic et l’ampleur des dommages causés par le traitement du cancer de la prostate chez les Afro-Américains par rapport aux autres hommes.

conseiller les hommes Afro-Américains. Sur la base des preuves disponibles, L’USPSTF n’est pas en mesure de faire une recommandation distincte et spécifique sur le dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA chez les hommes Afro-Américains. Bien qu’il soit possible que le dépistage puisse offrir de plus grands avantages aux hommes Afro-Américains par rapport à la population générale, aucune preuve directe ne démontre actuellement si cela est vrai., Le dépistage, ainsi que le diagnostic et le traitement subséquents, ont le potentiel d’augmenter l’exposition aux méfaits potentiels. Les modèles d’analyse de la décision suggèrent que, compte tenu des taux plus élevés de cancer agressif de la prostate chez les hommes Afro-Américains, Le dépistage basé sur le PSA pourrait offrir plus d’avantages aux hommes Afro-Américains que la population générale. Ces modèles suggèrent également un avantage potentiel de mortalité pour les hommes Afro-Américains lorsqu’ils commencent le dépistage avant l’âge de 55 ans., L’USPSTF estime qu’une approche raisonnable pour les cliniciens est d’informer les hommes Afro-Américains de leur risque accru de développer et de mourir d’un cancer de la prostate ainsi que des avantages et des inconvénients potentiels du dépistage afin qu’ils puissent prendre une décision éclairée et personnelle quant à savoir s’ils doivent être dépistés., Bien que L’USPSTF ait trouvé des preuves insuffisantes sur la façon dont les avantages peuvent différer pour les hommes Afro-Américains, il reconnaît les données épidémiologiques montrant que les hommes Afro-Américains peuvent développer un cancer de la prostate à un âge plus jeune que les hommes à risque moyen et comprend que certains hommes Afro-Américains et leurs cliniciens continueront L’USPSTF ne recommande pas le dépistage du cancer de la prostate chez les hommes, y compris les hommes Afro-Américains, âgés de plus de 70 ans.

L’USPSTF encourage fortement la recherche sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate chez les hommes Afro-Américains., Il est important de considérer à la fois les avantages et les inconvénients supplémentaires potentiels pour bien comprendre la valeur du dépistage. Des études sont nécessaires pour confirmer que les hommes Afro-Américains qui subissent un dépistage reçoivent des réductions similaires ou plus importantes de la mortalité par cancer de la prostate par rapport aux hommes de la population générale, ainsi que pour explorer la fréquence de dépistage optimale et si commencer le dépistage avant l’âge 55 ans offre des avantages supplémentaires chez les hommes Afro-Américains., Des études sont également nécessaires pour mieux comprendre les stratégies visant à atténuer les méfaits et à maximiser les avantages du dépistage, du suivi diagnostique et du traitement (y compris la surveillance active) chez les hommes Afro-Américains. Il est également important que les activités de recherche et d’amélioration de la qualité continuent de travailler pour éliminer les disparités dans l’accès aux soins de haute qualité pour les hommes atteints d’un cancer de la prostate.

dépistage du CANCER de la PROSTATE chez les hommes ayant des antécédents familiaux

fardeau., L’introduction du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA a considérablement modifié les données épidémiologiques sur le cancer de la prostate, augmentant considérablement le nombre d’hommes ayant un diagnostic de cancer de la prostate et, par conséquent, le nombre d’hommes ayant un père, un frère ou un fils ayant des antécédents de cancer de la prostate.

éléments de Preuve Disponibles. Il est généralement admis que les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate sont plus susceptibles de développer un cancer de la prostate. Une étude sur des jumeaux en Scandinavie a estimé que les facteurs génétiques pourraient expliquer jusqu’à 42% du risque de cancer de la prostate.,18 une analyse du site finlandais de L’essai ERSPC a conclu que les hommes ayant au moins 1 parent au premier degré atteint d’un cancer de la prostate étaient 30% plus susceptibles d’être diagnostiqués avec un cancer de la prostate que les hommes sans antécédents familiaux.19 hommes ayant 3 parents au premier degré atteints d’un cancer de la prostate ou 2 parents proches du même côté de la famille atteints d’un cancer de la prostate diagnostiqué avant l’âge de 55 ans peuvent avoir une forme héréditaire de cancer de la prostate associée à des changements génétiques transmis d’une génération à l’autre., On pense que ce type de cancer de la prostate représente moins de 10% de tous les cas de cancer de la prostate.20

L’USPSTF a cherché des preuves sur les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA chez les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate.

les Avantages Potentiels. Parmi les 7% d’hommes de L’essai PLCO qui ont déclaré des antécédents familiaux de cancer de la prostate dans un questionnaire de base, la mortalité par cancer de la prostate était plus faible chez les hommes blancs du groupe d’intervention que dans le groupe témoin (rapport de risque, 0,49 ; P = .,08), 21 mais la différence n’était pas significative et l’IC était large.

les dangers Potentiels. Aucune étude n’a évalué le risque de dommages liés au dépistage, au diagnostic ou au traitement du cancer de la prostate en fonction des antécédents familiaux de cancer de la prostate.

conseiller les hommes ayant des antécédents familiaux de Cancer de la Prostate. Sur la base des preuves disponibles, L’USPSTF n’est pas en mesure de faire une recommandation distincte et spécifique sur le dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA chez les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate., Bien qu’il soit possible que le dépistage offre des avantages potentiels supplémentaires pour ces hommes par rapport à la population générale, Le dépistage peut également augmenter l’exposition aux méfaits potentiels, en particulier chez les hommes ayant des parents dont le cancer a été surdiagnostiqué. Les hommes qui ont un parent au premier degré qui avait un cancer de la prostate avancé au moment du diagnostic, qui a développé un cancer de la prostate métastatique ou qui est décédé d’un cancer de la prostate sont probablement les plus susceptibles de bénéficier du dépistage., L’USPSTF estime qu’une approche raisonnable pour les cliniciens est d’informer les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate, en particulier ceux ayant plusieurs parents au premier degré atteints d’un cancer de la prostate, de leur risque accru de développer un cancer ainsi que de l’âge potentiel plus précoce au début de la maladie. Cette discussion devrait inclure les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage du cancer de la prostate afin que ces hommes aient la possibilité de prendre une décision éclairée et personnelle quant à savoir s’ils doivent être dépistés., Bien que L’USPSTF ait trouvé des preuves inadéquates sur la façon dont les avantages peuvent différer pour les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate, il reconnaît les données épidémiologiques montrant que ces hommes courent un risque plus élevé que la moyenne et comprend que certains hommes et leurs cliniciens continueront à dépister à un plus jeune âge L’USPSTF ne recommande pas le dépistage du cancer de la prostate chez les hommes, y compris les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate, âgés de plus de 70 ans.

études épidémiologiques examinant les résultats chez les hommes ayant des parents décédés du cancer de la prostate vs., les hommes dont les parents ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate et qui sont morts d’autres causes peuvent aider à fournir de meilleurs conseils. Des études sont nécessaires pour déterminer la fréquence optimale du dépistage et déterminer si le fait de commencer le dépistage avant l’âge de 55 ans procure des avantages supplémentaires aux hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires pour aider à identifier les hommes atteints d’une forme héréditaire de cancer de la prostate et à comprendre comment les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage, y compris les intervalles de dépistage et l’âge de départ, peuvent différer chez ces hommes par rapport à la population générale.,informer les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate des avantages et des inconvénients du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA, y compris les différences potentielles dans les résultats entre les hommes dont les parents sont décédés du cancer de la prostate et les hommes dont les parents ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate sont décédés d’autres causes

comment affiner les traitements actifs du cancer de la prostate pour minimiser les dommages

comment mieux comprendre les valeurs des patients sur les avantages et les inconvénients connus du dépistage et du traitement du cancer de la prostate; comment ces valeurs influencent l’évaluation par les hommes des avantages globaux vs., la meilleure façon de mettre en œuvre des programmes de prise de décisions éclairées qui intègrent les valeurs et les préférences des hommes et de leurs familles au sujet du dépistage; comment adapter le processus de prise de décisions éclairées à un éventail de populations de patients diverses à mesure que les stratégies de dépistage, de diagnostic et de traitement évoluent; et