Alfandre: la prémisse générale de l’argument est que nous constatons que les décharges AMA n’ont pas, n’ont pas été démontrées pour faire progresser les soins d’un patient d’une manière fondée sur des preuves, et nous savons qu’il existe des preuves de stigmatisation et d’accès réduit aux soins pour ces patients. Donc, d’un point de vue éthique, il y a vraiment un avantage minime, euh, ou aucun avantage identifié, et il y a des preuves émergentes de préjudice.,

Tamar: donc, ces situations n’ont pas besoin de mettre un terme à notre tentative de fournir les meilleurs soins possibles, c’est simplement redéfinir et demander « Quelle est maintenant la meilleure façon de prendre soin de ce patient? »

Margot: C’est vrai, et cela nous amène également à aborder un mythe important sur les rejets D’AMA. J’ai entendu cela, et je sais que mes collègues l’ont également fait: est-il vrai que si un patient quitte L’AMA, son assurance ne couvrira pas l’hospitalisation? Il est parfois utilisé comme justification pour convaincre quelqu’un de rester hospitalisé.,

Nous avons fouillé dans les données à ce sujet, et il y a une grande étude de 2012 qui a passé au peigne fin les dossiers de plus de 46,000 admissions. Environ 1% de ces admissions se sont terminées par des sorties AMA, et quand ils ont examiné ces dossiers, ils ont trouvé un total de 453 patients qui ont quitté AMA et qui avaient une forme d’assurance maladie. Bien que certaines demandes aient fini par être rejetées pour des raisons administratives, telles que la soumission du projet de loi trop tard, pas une seule n’a été rejetée parce que le patient a quitté AMA.,

Jafar: Wow je mentais aux gens à ce sujet depuis longtemps… et pour être honnête, j’ai essayé de l’exploiter pour garder les gens à l’hôpital. Je veux presque que ce soit vrai, mais vous savez que c’est moi qui essaie d’intimider financièrement le patient pour qu’il fasse ce que je veux qu’il fasse de son hospitalisation. Mais c’est un mythe vraiment utile pour nous de démystifier, je pense que cela se jette beaucoup, donc j’ai vraiment hâte de paraître intelligent la prochaine fois que cela se présente.

Tamar: alors Dr., Alfandre nous a amenés à essayer de recadrer les sorties contre les conseils médicaux comme des occasions de discuter des priorités concurrentes de nos patients, et un moyen de se concentrer sur la prise de décision partagée et la réduction des méfaits. Nous espérons ensuite démystifier quelques-uns des plus grands mythes qui planent sur les rejets D’AMA. Avec cela, nous retournerons le Dr Alfandre pour quelques points à retenir sur les stratégies pour faire tout cela efficacement.

le Dr, Alfandre: J’espère pouvoir fournir une sorte de cadre général pour réfléchir à nouveau au problème, compte tenu de certaines des valeurs dont nous avons parlé ou de la promotion de la prise de décision partagée et des alternatives de réduction des dommages. Donc, comme vous l’avez dit la première chose que je les divise en stratégies comportementales et cognitives. La première chose est d’un point de vue comportemental est impliquer les autres, non? Et cela signifie la famille du patient, les amis du patient, le fournisseur de soins de santé du patient, le médecin de soins primaires du patient. Impliquer d’autres personnes que le patient connaît et en qui il a confiance., Parce que si vous êtes le, si c’est la première fois que vous rencontrez le patient, il est peu probable qu’il vous fasse confiance ou qu’il veuille nécessairement être d’accord avec ce que vous dites.

La deuxième chose est de maximiser la somme des décisions que le patient peut contrôler. J’ai eu une conversation intéressante avec un psychiatre à ce sujet et il a parlé de rendre l’inconscient « non” conscient. Donc les patients peuvent juste dire non parce que je veux entendre, ils n’ont pas réfléchi aux conséquences de l’affaire que vous avez décrite. Ils n’ont pas réfléchi à toutes les alternatives., Ils sont comme, j’ai fini d’être ici. J’ai passé X nuits à ne pas dormir, à me réveiller toutes les deux heures. La personne dans ma chambre crie, je suis mal à l’aise. Droit? Ils ne pensent pas nécessairement à tous les risques associés au départ, ils pensent juste que je serai plus à l’aise à la maison. Et donc vous voulez ralentir ce processus, mais aussi aider le patient à contrôler tout ce qu’il peut dans l’environnement hospitalier., Donc, parfois, quand vous allez au chevet du patient et que le patient dit, je suis prêt à partir, vous découvrez ce qui les préoccupe, quelles sont leurs préoccupations, et vous découvrez qu’ils ne veulent pas faire vérifier leurs signes vitaux à deux heures du matin. Donc, vous, vous leur donnez cette opportunité de contrôler cela au sujet de leur environnement de soins de santé. Ainsi, vous maximisez tout ce que vous pouvez sur l’expérience du patient à l’hôpital.

le troisième dont je pense que nous avons parlé est l’empathie, et cela nécessite de la pratique., Alors que vous entrez dans la pièce, oui, vous obtenez, vous avez quatre pages sauvegardées et maintenant vous courez au chevet pour parler à ce patient. Rappelez-vous, d’accord, Je ne vais pas discuter avec le patient. Les Patients veulent être entendus, Non? Ils ne veulent pas nécessairement avoir raison, ils veulent juste être entendus.

et donc si vous vous rappelez, et je vais faire preuve d’empathie avec ce patient, Je ne vais pas discuter, vous découvrirez souvent ce qui se passe avec le patient, ce qui inquiète le patient. Il permettra également de vous calmer un peu., Vous ne vous sentirez pas aussi activé et antagoniste. Euh, donc, c’est, c’est le troisième point.

la dernière est, comme nous l’avons déjà dit, de compter sur des conseils juridiques de confiance. Alors si vous ne savez pas, demandez à votre assistant, quelles sont mes obligations légales ici? Et une fois que vous savez ce que c’est, il est plus facile de se détendre. Il est plus facile de se concentrer sur les soins du patient.

puis les stratégies cognitives., Le premier est le conflit comme opportunité, dont nous avons parlé, voir le désir d’un patient de quitter L’AMA est une occasion d’avoir une conversation sur ce qui est important pour le patient, ce qui est dans l’esprit du patient, ce qui est inquiétant pour le patient, non? Je veux dire, une grande partie du travail d’interaction et d’alignement avec les patients consiste à découvrir ce qui est important pour eux. Et parfois, c’est comme ça que je suis, c’est comme ça qu’ils nous disent. Ils nous disent qu’ils sont prêts à quitter. Alors voyez cela à nouveau comme une opportunité plutôt que comme un défi à votre autorité.,

la seconde consiste à comprendre et à accepter les patients atteints de troubles liés à l’usage de substances. J’en parle spécifiquement parce que beaucoup plus de patients souffrant de troubles liés à la consommation de substances sont susceptibles de partir contre l’avis d’un médecin. Donc, plus vous avez de formation, plus vous avez de confort pour prendre soin de patients comme celui-ci, plus il vous est facile de fournir des soins de haute qualité et de vous concentrer sur leurs besoins.

et puis la dernière partie est de décider par vous-même si vous voulez ou non décharger le patient AMA. C’est un choix que je laisse au fournisseur de soins de santé individuel., Je ne suis pas là pour dire que vous ne devriez jamais décharger un patient AMA. Je dis simplement réfléchir à savoir si cela va ou non faire progresser les soins du patient. Pensez aux dommages associés à la désignation. Encore une fois, ce n’est pas, il s’agit de la désignation de la sortie, à la fois dans le dossier et en discutant avec le patient. Je dis toujours aux stagiaires et aux autres médecins, il ne s’agit pas de ne pas recommander au patient de rester hospitalisé., Il s’agit de leur faire connaître leurs options, de leur faire connaître les risques, les avantages et, le cas échéant, de leur recommander de rester à l’hôpital, car cela favoriserait leur santé. Mais en prenant cette prochaine étape plus loin et en officialisant la décision, documentez dans le dossier, en utilisant un formulaire de décharge AMA, ceux-ci n’ont jamais été démontrés pour faire progresser les soins d’un patient. Pensez donc, considérez par vous – même, comme d’autres décisions de soins de grande valeur, ce que je fais fait réellement progresser les soins du patient ou est-ce que cela nuit potentiellement au patient?, Voici donc les principales stratégies

Margot: merci au Dr Alfandre pour ces points à emporter. Nous avons couvert beaucoup de choses dans cet épisode – nos obligations éthiques et juridiques envers nos patients, certaines stratégies pour les rencontrer à mi-chemin, et un cadre pour structurer une conversation qui peut aider à atténuer certains des conflits qui surviennent souvent lorsqu’un patient a un pied à la porte. Nous prévoyons un épisode pour explorer une question que beaucoup d’entre nous trouvent difficile: l’évaluation des capacités. C’est un sujet tellement nuancé qu’il avait vraiment besoin d’un épisode entier pour lui-même, alors restez à l’écoute., Nous voulions également reconnaître que même dans les meilleures circonstances, les discussions AMA ne se déroulent pas toujours comme prévu. Nous pensons que le cadre décrit dans cet épisode est vraiment utile, et a le potentiel d’améliorer la relation thérapeutique, ou la sécurité d’un congé AMA, ou même convaincre un patient de rester, mais parfois, face à tout cela, vous allez rayer. Pendant que je faisais des recherches et enregistrais cet épisode, plusieurs patients m’ont quitté, ce qui était assez humiliant., La médecine clinique peut être difficile et merveilleuse de toutes ces manières difficiles, et à la fin de la journée, continuez à faire de votre mieux.

je voulais donc terminer avec quelques derniers mots. Je voulais faire écho à ce que Tamar a dit au début, c’est-à-dire qu’il s’agit d’un cadre vraiment merveilleux, mais qui s’applique aux patients qui ont démontré la capacité de quitter l’hôpital contre l’avis médical. Et là, il y a quelques gros problèmes que nous n’avons pas pu aborder dans cet épisode., L’un d’eux est l’évaluation de la capacité, qui mérite un épisode en soi, et c’est un épisode que nous espérons faire à l’avenir. Et quelques autres choses qui me laissent encore troublée, comme ce qui se passe quand, après une conversation vraiment complète et productive, vous et le patient ne pouvez tout simplement pas vous contenter de la même réponse. Um, et je suis sûr qu’il y a beaucoup de problèmes que vous, en tant que nos auditeurs, avez probablement rencontrés et que nous n’avons pas été en mesure de résoudre complètement dans cet épisode., Donc, je voulais dire cela parce que je sais que je me sens personnellement insuffisant quand je ne suis pas en mesure de résoudre un problème clinique ou une situation clinique, et je veux juste reconnaître que la médecine clinique est vraiment difficile, et, EUH, difficile, et vraiment merveilleux de manières difficiles, et continuez simplement à faire de votre mieux.

Merci à:

Éditeur Audio: Julia Skubisz

Illustration: Dr. Michael Shen

Support technique sans fin: Harit Shah

compositeur de musique: Peter Mark Kendall et Gabriel Stern de Hickory Collective de Hickory Collective