en médecine D’urgence, Nous sommes comme des boucles d’Or quand il s’agit de beaucoup de choses: nous n’aimons pas que le PaO2 trop haut ou trop bas. Nous n’aimons pas le lit trop haut ou trop bas quand nous l’intubation. Nous nous inquiétons lorsque nous voyons un potassium trop élevé ou trop faible. Le principe des boucles d’Or est également vrai pour les pressions d’ouverture sur une ponction lombaire (LP)., Ce post discutera de ce que signifie la pression d’ouverture et d’un diagnostic différentiel lorsqu’elle est trop élevée ou trop basse et même lorsqu’elle est dans la plage normale.
considérez un cas dans lequel vous faites une LP pour un patient avec un mal de tête brusque qui a eu un scanner de la tête négatif. Vous clouez le LP, mais oubliez de mesurer la pression d’ouverture. Que faites-vous lorsque les études de laboratoire du liquide céphalo-rachidien (LCR) reviennent avec un robinet à champagne? Vous pouvez envisager une imagerie supplémentaire avec une IRM, ou une prise en charge symptomatique et une observation., Cependant, dans certains cas, la mesure de la pression d’ouverture pourrait faire la différence entre le diagnostic ou les entités manquantes telles que les fuites de LCR, la thrombose veineuse cérébrale et l’hypertension intracrânienne idiopathique (IIH).
qu’est Ce qui Détermine la Pression d’Ouverture?
la pression d’ouverture (OP) chez un individu en bonne santé est déterminée par les taux de production et de drainage du LCR. Il est produit à partir du plexus choroïde dans les ventricules., Il s’écoule des ventricules latéraux à travers le foramina de Monro dans le 3ème ventricule, et de là vers le 4ème ventricule et le foramina de Luschka et Magendie dans l’espace sous-arachnoïdien autour du cerveau et du canal rachidien. Il est réabsorbé par les villosités arachnoïdiennes du sinus sagittal supérieur dans le système veineux où il s’écoule dans les veines jugulaires. Les troubles qui dérégulent la production, l’absorption ou l’écoulement du LCR peuvent provoquer une OP élevée ou diminuée. en outre, l’infection, l’inflammation et l’hémorragie peuvent également augmenter la OP., Les adultes ont environ 150 cc de LCR, et il est continuellement produit et réabsorbé à un taux d’environ 20 cc/h. Le taux rapide de production et d’accumulation explique pourquoi les patients atteints D’IIH ne reçoivent généralement que quelques heures de soulagement après un robinet « thérapeutique » à grand volume.
Qu’est-ce qu’une pression D’ouverture normale?
la plage normale du LCR est rapportée différemment selon les sources, la plupart signalant une plage normale de 7 à 18 cmH2O chez les adultes,1 bien que certains considèrent la plage normale de 5 à 25 cmH2O.,2 Toutefois, une pression >25 cmH2O ou <5 cmH2O devrait certainement vous invite à chercher une source.
lorsque la PO est trop élevée
Il existe un certain nombre de causes d’une OP élevée qui vont de la plus aiguë, potentiellement mortelle, à la plus indolente:
- méningite: la po peut être élevée, en particulier dans la méningite bactérienne, mais peut également être élevée dans la méningite virale et fongique ou la neurosyphilis.
- Hypertension intracrânienne idiopathique (IIH): anciennement appelée pseudotumor cerebri, elle provoque une OP élevée sans lésions de masse.,le pillome provoquant une augmentation de la production de LCR est une cause rare d’augmentation du LCR
lorsque le LCR est trop faible
- Il peut y avoir une masse ou un abcès bloquant l’écoulement du LCR dans le canal rachidien
- fuite du LCR qui pourrait être post-LP, post-traumatique, post-chirurgicale ou spontanée, cette dernière survenant rarement, mais plus fréquemment chez les personnes âgées)
lorsque le LCR est Normal
une opération normale peut être un bon signe, mais doit bien sûr être prise dans le contexte clinique complet de l’histoire, de l’examen physique et d’autres résultats, car elle peut être normale dans un certain nombre d’états pathologiques du SNC., Toutes les conditions suivantes peuvent avoir une OP normale du LCR:
- méningite aseptique
- abcès épidural cérébral
- hydrocéphalie à pression normale
- masses intracrâniennes n’impliquant pas ou n’affectant pas le débit du LCR ou provoquant un œdème important
- sclérose en plaques
faux positifs
Plusieurs facteurs peuvent rendre la OP faussement élevée. Si le patient tend ou effectue un Valsalva, ou en tirant fermement les genoux vers le haut, cela pourrait augmenter faussement L’OP. en outre, la pression d’ouverture doit être mesurée en position de décubitus latéral gauche., Il mesurera faussement haut s’il est mesuré en position assise. Il y a une certaine controverse quant à savoir si l’indice de masse corporelle (IMC) contribue à une OP plus élevée. il semble y avoir une tendance pour des op plus élevés chez les patients obèses, mais la différence est faible et non statistiquement significative.3
faux négatifs
Si les patients hyperventilent, cela peut entraîner une baisse de la PO.4 les Patients déshydratés ou hypotensifs peuvent également avoir une OP diminuée.ce n’est pas en fait un faux négatif, car il s’agit d’une OP faible., Cependant, il est faible en raison d’un autre problème systémique, et non d’un trouble spécifique du SNC.
Quand avez-vous besoin d’un scanner de la tête avant un LP?
le LP est utile pour diagnostiquer la méningite, l’hémorragie sous-arachnoïdienne et d’autres troubles auto-immuns ou inflammatoires. Cependant, le LP ne sera évidemment pas approprié pour diagnostiquer une masse cérébrale, un accident vasculaire cérébral ou une fracture du crâne. En général, lorsque vous soupçonnez l’un de ces éléments en fonction de l’histoire et de l’état physique, le patient doit d’abord avoir une imagerie appropriée., Voici un mnémonique rapide pour les patients chez qui vous devriez envisager une tomodensitométrie avant une LP, avec l’acronyme « TAP AS IF”.
- traumatisme
- âge> 60
- œdème papillaire (ou autre signe d’augmentation du pic)
- état mental altéré
- convulsions
- immunodéprimés (VIH/sida)
- déficits neurologiques focaux tels que l’hémiparésie ou une nouvelle anisocorie, qui peuvent être un signe de hernie imminente, généralement accompagnée d’une grave altération de l’état mental.,
Si le patient a une source évidente de ses symptômes au scanner, comme une masse, un hématome, une fracture ou un abcès, alors le LP peut être reporté si les résultats expliquent les antécédents cliniques. S’ils présentent des signes de décalage de la ligne médiane, d’hydrocéphalie obstructive ou d’œdème cérébral, un LP doit être évité.
résumé et recommandations
- mesurez toujours une pression d’ouverture lorsque vous faites un LP. Ne pas le faire pourrait signifier manquer un indice du diagnostic.
- incluez la valeur de pression d’ouverture dans votre ensemble de données pour aider à déterminer la cause des symptômes d’un patient.,
- rappelez-vous le robinet comme si mnémonique pour aider à se rappeler si un scanner de la tête peut être utile avant le LP.,
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