méthodes

démographie

tous les patients qui ont subi une résection du côlon sigmoïde laparoscopique élective avec résection de la fistule pour notre base de données institutionnelle prospective à centre unique. Cas émergents n’ont pas été inclus.,

Tous les patients ont subi une coloscopie préopératoire, une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour confirmer la FVC et éliminer la possibilité de cancer du côlon. La cystoscopie a également été réalisée sur tous les patients pour confirmer la perméabilité des deux orifices urétéraux et exclure la malignité urologique.

Les données sur les patients ont été recueillies au moyen de systèmes de dossiers médicaux électroniques., Les données comprenaient des informations sur l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), les opérations abdominales antérieures, la classification de l’état physique de L’American Society of Anesthesiologists (ASA–PS) et les résultats inflammatoires hématologiques préopératoires, y compris les globules blancs (WBCs) et la protéine C-réactive (CRP).

dans tous les cas, la stratégie chirurgicale, y compris l’étendue de résection combinée de la paroi de la vessie, a été déterminée en fonction des résultats de L’IRM préopératoire., Les images de RM ont été évaluées pour les caractéristiques suivantes: emplacement de la fistule sur la vessie, perméabilité de la poche rectovésique et surface de contact estimée (eCA) entre le côlon sigmoïde et la vessie. l’eCA a été calculée comme le produit de la longueur et de la largeur entre le côlon sigmoïde et la vessie sur des images RM bidimensionnelles (fig. 1). Les mesures peropératoires d’intérêt comprenaient le temps opératoire, la perte de sang, le taux de tests de fuite de la vessie positifs, le type de réparation de la vessie, la création de la stomie, les complications et le COS., Les mesures postopératoires intéressantes comprenaient la morbidité, le moment du retrait du cathéter Foley, la durée du séjour à l’hôpital, la réopération et la mortalité. Le cathéter Foley a été retiré le jour postopératoire 7 après avoir confirmé des résultats négatifs à l’aide de la cystographie; cependant, le calendrier a été avancé si les patients l’exigeaient et a été retardé lorsqu’il y avait des préoccupations concernant les fuites.

le consentement éclairé écrit a été obtenu préopératoire de tous les patients. Le protocole de cette étude rétrospective a été approuvé par le Comité d’éthique de L’Hôpital de L’Université de Tsukuba (Enregistrement No. R01–271)., L’étude est conforme aux dispositions de la déclaration D’Helsinki de 1964 (telle que révisée au Brésil en 2013).

technique opératoire

la laparoscopie a été réalisée à l’aide de cinq ports. Tout d’abord, le côlon sigmoïde a été détaché de la vessie par électrocautérisation. L’uretère gauche, les vaisseaux gonadiques, le plexus mésentérique inférieur et le plexus hypogastrique supérieur ont été identifiés et préservés. Chez les patients présentant une inflammation sévère, des endoprothèses de l’uretère gauche ou bilatérale ont été insérées pour faciliter l’identification de l’uretère., Une résection de la fistule a été réalisée, suivie d’une résection du côlon sigmoïde de manière standard. La transection rectale a été réalisée avec une agrafeuse linéaire et le spécimen a été extrait par le port du nombril. Les Anastomoses ont été effectuées à l’aide d’une agrafeuse circulaire introduite par rectum, et un test d’étanchéité de la vessie a été régulièrement effectué. Lorsque les résultats étaient positifs, la réparation de la paroi de la vessie a été effectuée. Lorsque les résultats étaient négatifs, il a été jugé inutile. Enfin, un drain pelvien a été inséré.,

analyse statistique

Les données quantitatives ont été rapportées en tant que médiane (intervalle) et comparées à l’aide du test U de Mann–Whitney. Les données qualitatives ont été rapportées comme le nombre de patients (pourcentage) utilisant le test exact de Fisher. Tous les tests effectués étaient à deux queues avec le niveau de signification fixé à p < 0,05. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à L’aide D’EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japon), une interface utilisateur graphique pour R (The R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche)., EZR est une version modifiée de R commander conçue pour les fonctions statistiques fréquemment utilisées en biostatistique . Nous avons utilisé les statistiques de manière descriptive, réalisant qu’avec le nombre de sujets, aucune analyse statistique robuste n’était possible.

résultats

Au cours de la période d’étude, onze patients ont subi une résection laparoscopique du côlon sigmoïde avec résection de la fistule pour la FV diverticulaire. Les caractéristiques du patient sont décrites dans le tableau 1. L’âge médian de la cohorte était de 55 ans (29-73) et 91% (10/11) des patients étaient des hommes., L’IMC médian était de 24 kg/m2 (20-29 kg/m2) et la majorité des patients étaient de classe ASA–PS 2 ou 3 (total 82%, 9/11). Aucun des patients n’a subi d’opérations abdominales antérieures. En ce qui concerne les résultats de laboratoire préopératoires, le CBM médian était de 6900/µL (4300-14 000/µL) et le PRC médian était de 0,64 mg/dL (< 0,03–3,93 mg/dL). Les études D’IRM préopératoires ont montré que la majorité des fistules étaient situées sur la surface supérieure de la vessie (73%, 8/11) plutôt que sur la surface postérieure., La perméabilité de la poche rectovésique a été observée chez 55% (6/11) des patients et l’eCA médiane était de 450 mm2 (100-1575 mm2).

résultats peropératoires et postopératoires

le temps opératoire médian était de 251 min (207-385 min) et la perte de sang médiane était de 100 ml (0-560 ml). Une simple fermeture de la paroi de la vessie a été réalisée chez six patients (55%) avec un test d’étanchéité de la vessie positif., Aucune complication peropératoire ne s’est produite et aucune stomie n’a été requise. L’incidence globale de COS était de 27% (3/11 patients) (Tableau 1).

l’incidence globale de la morbidité postopératoire (classification Clavien–Dindo Grade II ou supérieur) était de 36% (4/11 patients). Les infections urinaires sont survenues chez deux patients, et l’iléus et l’abcès pelvien sont survenus chez un patient chacun. Le moment médian du retrait du cathéter de Foley était le jour postopératoire 7 (plage de 3 à 11) et le séjour médian à l’hôpital était de 13 jours (plage de 8 à 21). Il n’y a pas eu de réopérations ou de décès (Tableau 1).,

facteurs de risque préopératoires pour le SCO

la relation entre chaque variable et l’incidence du SCO est résumée dans le tableau 2. En ce qui concerne l’influence de la localisation de la fistule, les fistules postérieures de la vessie étaient significativement associées au COS, alors que les fistules supérieures ne l’étaient pas (3/3 contre 0/8 ). L’âge, le sexe, L’IMC, le laboratoire préopératoire et les autres résultats de L’IRM n’étaient pas associés au COS.,

Discussion

Nous avons passé en revue notre expérience avec la chirurgie laparoscopique pour la FV diverticulaire. Dans notre cohorte, aucune morbidité ou mortalité grave n’a été observée. L’incidence de COS était aussi élevée que 27%, et une fistule postérieure de la vessie était un facteur de risque.,

des études Antérieures ont montré qu’une colectomie laparoscopique peut être utilisée en toute sécurité pour la diverticulite compliquée; cependant, la plupart des rapports étaient limités par des cohortes extrêmement petites et des patients hautement sélectionnés . Récemment, une grande étude de 111 cas consécutifs de fistule diverticulaire avec une exclusion minimale a été rapportée par Martinolich et al. ., Bien qu’ils n’aient pas fait référence à la classification de Clavien-Dindo et aux autres fistules diverticulaires, y compris les fistules colovaginales, coloentériques, colocutanées et colocoloniques, incluses dans leur cohorte, l’incidence globale des complications postopératoires était de 26,4%. Dans notre étude, bien que l’incidence globale de la morbidité postopératoire ait atteint 36%, toutes n’étaient pas supérieures au Grade II de la classification Clavien–Dindo pour les complications graves. Sur la base de ces résultats, on pourrait conclure que la chirurgie laparoscopique pour la FV diverticulaire est sûre et réalisable.,

Plusieurs petites études rétrospectives sur les fistules diverticulaires ont rapporté que l’incidence de COS varie de 0 à 50%, et les patients avec un diagnostic préopératoire de CVF étaient les plus susceptibles d’avoir besoin de COS. Études récentes sur CVF par Badic et al. et Martinolich et coll. des taux d’incidence de COS déclarés de 43% et 42%, respectivement, comparables à notre taux de 27%. Au cours de la chirurgie laparoscopique en général, les facteurs de risque de COS précédemment signalés comprenaient la vieillesse, le sexe masculin, un IMC élevé et des opérations abdominales antérieures ., Les cas de fistule diverticulaire, en particulier, ont montré une inflammation sévère ou une fibrose dense, empêchant une dissection sûre ou une visualisation urétérale d’être la raison la plus fréquente de COS . Dans notre étude, bien que l’âge, L’IMC et les opérations abdominales précédentes n’aient pas été significativement corrélés avec le COS, cela peut simplement être une conséquence de la petite taille de l’échantillon. Nous avons proposé trois nouvelles caractéristiques IRM comme facteurs de risque préopératoires pour COS et constaté que l’emplacement de la fistule sur la vessie semblait être en corrélation avec COS., Cette étude n’a pas pu démontrer que la perméabilité de la poche rectovésique et de l’eCA avait une corrélation significative avec le COS en raison de la petite taille de l’échantillon; cependant, on considère que le COS n’est pas toujours affecté par un facteur de risque. Il sera nécessaire d’identifier plus de cas et d’enquêter davantage sur ce sujet.

Comme décrit par Engledowe et coll. , les petites fistules accompagnées d’une inflammation de la paroi de la vessie n’étaient pas formellement fermées et le cathéter de Foley était laissé en place pour la décompression pendant 5 à 7 jours postopératoires., Il n’y a pas eu de complications liées aux fuites urinaires chez ces patients. Dans notre étude, la réparation de la paroi de la vessie n’a pas été effectuée chez les patients présentant un test d’étanchéité négatif, et une simple fermeture sans résection partielle était suffisante, quel que soit le résultat du test d’étanchéité. Par conséquent, aucune fuite urinaire postopératoire n’a été observée dans notre cohorte.

la capacité d’identifier les facteurs de risque de COS de chaque patient peut aider les chirurgiens à sélectionner ceux qui peuvent bénéficier de la chirurgie ouverte primaire, réduisant ainsi potentiellement le temps opératoire, la morbidité et les coûts ., Cependant, parce que nos résultats ont suggéré la faisabilité de la chirurgie laparoscopique pour CVF, il n’est pas nécessaire de retarder l’approche laparoscopique primaire. La question conventionnelle était que la décision sur les COS dans la salle d’opération pouvait être subjective et dépendre des compétences individuelles du chirurgien. Juste en identifiant les facteurs de risque préopératoires objectifs associés au COS, il peut fournir un seuil inférieur pour procéder à l’approche ouverte potentiellement inévitable et peut catalyser la décision sur Cos plus tôt.,

Conclusions

la chirurgie laparoscopique pour la FV diverticulaire était sans danger, malgré l’incidence élevée de COS. De plus, les CVF situés sur la vessie postérieure étaient des facteurs de risque de COS. Enfin, la compréhension des facteurs de risque de COS préopératoire pourrait être importante pour guider le cours opératoire.