Six patients présentaient une mauvaise progression de l’onde R. Pouvez-vous obtenir le diagnostic basé sur le mnémonique tardif?

Cas 1: 70yo précédemment bien avec un mois de fatigue, des signes vitaux normaux

Cas 2: 90yo précédemment bien avec un mois de SoBe et un œdème bipède. Ancien puis Nouveau ECG:

cas 3: 85yo histoire de HTN et de MI INFÉRIEUR avec un jour de sanglot., Âgé alors de nouveau ECG

Case 4: 70yo avec 5 heures de douleurs à la poitrine. Âgé alors de nouveau ECG

Case 5: 50yo déjà bien avec 2 heures de douleurs à la poitrine., Je suis allé à la clinique (premier ECG) puis ED (deuxième ECG, une heure plus tard)

cas 6: 70yo avec 2 heures de douleur thoracique irradiant vers les bras, avec nausée/diaphorèse/sanglot

mauvaise progression de l’onde R et la dépolarisation mnémonique tardive

ventriculaire commence dans le septum, où elle se déroule de gauche à droite. Ensuite, les ventricules se dépolarisent simultanément, mais en raison de la plus grande masse du ventricule gauche, la somme des vecteurs électriques est dirigée vers la gauche., Ainsi, le plomb droit V1 a une onde rS: petite onde R positive de la dépolarisation septale et grande onde s négative de la dominance ventriculaire gauche. Se déplaçant à travers le précordium vers le ventricule gauche, l’amplitude de l’onde R augmente et l’onde S diminue. Le point de transition, où R > S, est généralement à V3-4. Une mauvaise progression de l’onde a été définie de manière variable comme l’incapacité de l’onde R à progresser en amplitude (R<3mm en V3), l’inversion de la progression (par exemple R en v2>V3), ou une transition retardée au-delà de V4.,causes cturales, pulmonaires et techniques de progression médiocre (ou tardive) de l’onde R—et le différentiel peut être mémorisé par le mnémonique tardif:

• LAFB, LBBB: lorsque le fascicule antérieur gauche est bloqué, la conduction va plus postérieure, avec une transition plus tardive; lorsque tout le faisceau gauche est bloqué la dépolarisation septale est inversée et va de droite à gauche, avec perte cardiomyopathies) peuvent laisser de petites ondes R ou des ondes Q complètes, mais celles – ci peuvent également être observées dans l’ischémie aiguë précoce.,
• tension-LVH: une grande masse ventriculaire gauche peut entraîner une diminution nette des forces dans les dérivations du côté droit
• emphysème, placement des dérivations ECG: un placement élevé des dérivations peut produire de petites ondes R, soit parce que les dérivations elles-mêmes sont placées trop haut sur la poitrine (ou que les dérivations sont commutées, par exemple V1 et V3),

en raison de causes multiples, y compris la variation normale, la présence d’une mauvaise progression de l’onde R isolément sur un ECG de base n’est pas une découverte utile pour prédire L’im antérieur antérieur., Mais pour ceux qui ont reçu un diagnostic d’im antérieur, une mauvaise progression de l’onde R est corrélée à une taille d’infarctus plus grande et à une fonction de VG plus faible . En outre, le développement soudain d’une mauvaise progression de l’onde R peut être un signe d’occlusion coronaire aiguë. Comme expliqué dans Critical Decisions in Emergency Medicine and Acute Care Electrocardiography, « la présence d’ondes Q au moment de la présentation dans l’im aigu peut être due à une MI antérieure ou à une formation précoce pendant L’im aigu., Dans l’im antérieur aigu, les ondes Q sont fréquemment dues à une ischémie et à une lésion du système conducteur, par opposition à un infarctus (irréversible), et apparaissent dans les 1 heure suivant l’apparition des symptômes dans 50% des cas, et se résolvent rapidement avec une reperfusion With Avec L’im antérieur, il y a une perte similaire de tension D’onde Les Patients présentant une diminution de la tension totale de l’onde R ont un dysfonctionnement du VG significativement réduit et un pronostic plus mauvais., »Alors que les critères STEMI ne se concentrent que sur les segments ST isolément, les signes d’occlusion MI (OMI) incluent des ondes Q aiguës ou une nouvelle perte d’ondes R (ou de nouvelles ondes R hautes de MI postérieure). L’examen du complexe QRS avant le segment ST et les ondes T génère également un point de référence pour déterminer les changements St disproportionnés ou les ondes t hyperaiguës.,

retour aux cas

Cas 1: erreur de placement du plomb

• fréquence cardiaque/rythme: NSR
• conduction électrique: normale
• axe: normal
• taille/progression de l’onde R: progression normale de l’onde R sauf pour V3
• Tension: non hypertrophie
• ST/T: aucun changement autre que le complexe entier inversé dans v3

impression: plomb v3 égaré, étiqueté comme « infarctus antérieur” par ordinateur.,les laboratoires al et normal, patient libéré

Cas 2: amyloïde cardiaque

• H: nouveau Afib
• e: sinon intervalles normaux
• A: axe gauche de l’infarctus inférieur
• r: mauvaise progression des ondes R avec ondes Q antérieures et transition passant de V4 à V6, et perte D’ondes R dans les dérivations des membres
• t: pas d’hypertrophie
• s: pas D’ondes t hyperactives, léger Twi latéral

impression: profil d’infarctus non aigu étendu, correspondant à un mois de symptômes d’ICC., Hypokinèse globale sur écho avec EF 25%. Cardiaque Mr diagnostiqué amyloïde, qui présente classiquement avec AFib, basse tension et pseudo-infarctus modèle.,/p>

• H: tachycardie sinusale
• E: conduction normale
• A: axe normal
• R: nouvelle perte des ondes R antérieures V1-4, transition décalée de V4 à V5; ondes R inférieures retrouvées après une ancienne MI inférieure
• T: LVH
• S: nouvelle élévation St antérieure et inversion d’onde T latérale plus symétrique et plus profonde que la ligne de base

impression: LVH peut produire une mauvaise progression d’onde R chronique et une inversion d’onde T latérale, mais ici la mauvaise progression d’onde R provient d’une perte aiguë d’ondes r accompagnée d’une nouvelle élévation de St et, Donc C’est LVH plus occlusion MI. Cath lab activé: 95% LAD occlusion, Trop je suis passé de 1,800 à 9,000., l’inversion, mais les ondes R inférieures à la ligne de base et avec une progression inverse à partir de V2-3

cas 4: occlusion de LAD, Stemi(-) OMI(+)

• H: sinus Brady
• e: anciennes ondes lafb et U (mieux vues dans les dérivations inférieures)
• A: gauche
• R: nouvelle perte de progression des ondes r, y compris les ondes Q antérieures et le point de transition à V6
• T: aucune hypertrophie
• s: élévation minimale ondes t v1-4, et dépression latérale St

impression: occlusion de lad., Stat cardiologie: « pas STEMI », puis activé cath lab lorsque trop initial je suis revenu à 150, répéter ECG inchangé. Cath: occlusion proximale de LAD de 99%, pic trop 50 000.,6a »>

• H: tachycardie sinusale
• E: conduction normale
• A: gauche
• R: mauvaise progression des ondes R avec perte d’ondes R à travers le précordium, et perte inférieure des ondes R avec complexes QRS fragmentés
• T: aucune hypertrophie
• S: L’ECG initial avait une légère élévation ST V2-3 et des Ondes Sur le deuxième ECG

impression: la perte d’ondes r pourrait être ancienne mais certainement pas « normale” comme L’indique L’ordinateur, mais les ondes t hyperaiguës indiquent une occlusion coronaire aiguë (t/QRS dans V4 >> 0.,36), et encore confirmé par leur changement dynamique. Douleur améliorée avec ASA et nitro, premier trop 75, ECG répété:

inversion D’onde T antérieure et inférieure représentant la reperfusion de l’occlusion de LAD enveloppante (mais ne peut pas être Wellens en raison de la perte d’ondes R). Admis comme « NSTEMI ». Cath jour suivant: occlusion de 99% mid LAD, pic trop I de 20 000, EF 47%. Le diagnostic déchargé « STEMI », l’ECG de décharge a montré une inversion d’onde T de reperfusion antérieure plus profonde et une normalisation des ondes t inférieures.,

cas 6: occlusion de LAD, STEMI(-) OMI (+)

• H: NSR
• E: conduction normale
• A: axe normal
• r: progression inverse de l’onde R v2-3 avec petite onde Q En v2
• t: pas d’hypertrophie
• s: onde T hyperactive v2-3 (aussi grande que l’ensemble du complexe QRS), avec onde T descendante réciproque en III

impression: concernant les symptômes avec de multiples signes d’occlusion subtile de lad, étiquetée « normale” par l’ordinateur et signée par le médecin., Lorsque le premier trop je suis revenu à 100, répétez ECG:

maintenant pleine onde QS en V2. Cath lab activé: 100% LAD occlusion, pic trop 8,000.,rogression V2-3

prenez des points à la maison pour une mauvaise progression des ondes R et le mnémonique tardif

1. Le différentiel pour une mauvaise progression des ondes R est en retard: LAFB/LABB, AMI (ancien ou Nouveau), Tension (LVH), emphysème/ECG signe d’occlusion mi, en particulier lorsqu’il est combiné avec d’autres caractéristiques telles que les nouvelles ondes Q, l’élévation St, les ondes t hyperactives et le changement réciproque

références pour les cas ECG 16: Mauvaise progression des ondes r-mnémonique tardive

1. Gami as, Holly ta, Rosenthal je, et al., Mauvaise progression électrocardiographique de l’onde R: l’analyse de plusieurs critères révèle peu d’utilité. Am Coeur J 2004; 148(1):80-85.
2. Kurisu S, Iwasaki T, Watanabe N, et al. Mauvaise progression de l’onde R et taille de l’infarctus du myocarde après un infarctus du myocarde antérieur à l’ère de l’intervention coronarienne. CMI Coeur & Vasc 2015;7:106-109
3. Brady WJ et Truwit JD, eds. Décisions critiques en médecine D’urgence et en électrocardiographie de soins aigus. Wiley-Blackwell, 2009. 218-219