Plusieurs types de traitement sont souvent utilisés, en fonction du stade du cancer, de l’état de santé général de la personne, de son âge, de sa réponse à la chimiothérapie et d’autres facteurs tels que, Après une stadification complète, le patient atteint de CPNPC peut généralement être classé dans l’une des trois catégories suivantes: les patients atteints d’une maladie précoce non métastatique (stades I et II, et certaines tumeurs de type III), les patients présentant une maladie localement avancée confinée à la cavité thoracique (par exemple, grosses tumeurs, tumeurs impliquant des structures thoraciques critiques ou patients présentant des ganglions lymphatiques médiastinaux positifs), ou les patients présentant des métastases à distance à l’extérieur de la cavité thoracique.,
NSCLC précoce/non métastatiquedit
Les NSCLC ne sont généralement pas très sensibles à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie, de sorte que la chirurgie (résection pulmonaire pour enlever la tumeur) reste le traitement de choix si les patients sont diagnostiqués à un stade précoce.
Si les personnes ont une petite tumeur, mais inopérable, elles peuvent subir une radiothérapie hautement ciblée et de haute intensité. De nouvelles méthodes de traitement par radiothérapie permettent aux médecins d’être plus précis dans le traitement des cancers du poumon. Cela signifie que moins de rayonnement affecte les tissus sains à proximité., Les nouvelles méthodes comprennent le cyberknife et la radiothérapie stéréotaxique du corps. Certaines personnes considérées comme présentant un risque plus élevé peuvent également recevoir une chimiothérapie adjuvante (auxiliaire) après une chirurgie initiale ou une radiothérapie. Un certain nombre d’agents de chimiothérapie possibles peuvent être sélectionnés, mais la plupart impliquent le médicament de chimiothérapie à base de platine appelé cisplatine.
d’autres traitements comprennent l’ablation percutanée et la chimioembolisation. Les techniques d’ablation les plus utilisées pour le cancer du poumon sont l’ablation par radiofréquence (RFA), la cryoablation et l’ablation par micro-ondes., L’Ablation peut être une option pour les patients dont les tumeurs sont près du bord extérieur des poumons. Les Nodules situés à moins de 1 cm de la trachée, des bronches principales, de l’œsophage et des vaisseaux centraux doivent être exclus de la RFA compte tenu du risque élevé de complications et d’ablation incomplète fréquente. De plus, les lésions supérieures à 5 cm doivent être exclues et les lésions de 3 à 5 cm doivent être considérées avec prudence compte tenu du risque élevé de récidive. En tant que procédure mini-invasive, elle peut être une alternative plus sûre pour les patients qui sont de mauvais candidats à la chirurgie en raison de comorbidités ou d’une fonction pulmonaire limitée., Une étude comparant l’ablation thermique à la résection sous-lobaire en tant que traitement du CBNPC à un stade précoce chez les personnes âgées n’a trouvé aucune différence dans la survie globale des patients. Il est possible que la RFA suivie d’une radiothérapie présente un avantage pour la survie en raison de la synergie des deux mécanismes de destruction cellulaire.
CPNPC avancé/métastatiquemodifier
l’approche de traitement pour les personnes qui ont un CPNPC avancé vise d’abord à soulager la douleur et la détresse (palliatifs), mais une grande variété d’options de chimiothérapie existe., Ces agents comprennent à la fois des chimiothérapies traditionnelles, telles que le cisplatine, qui ciblent indistinctement toutes les cellules à division rapide, et de nouveaux agents ciblés, qui sont plus adaptés aux aberrations génétiques spécifiques trouvées dans la tumeur d’une personne. Lors du choix d’une approche de chimiothérapie appropriée, le profil de toxicité (effets secondaires du médicament) doit être pris en compte et équilibré avec les comorbidités de la personne (autres conditions ou effets secondaires que la personne éprouve)., Le carboplatine est un agent de chimiothérapie qui a un effet similaire sur la survie d’une personne par rapport au cisplatine, et a un profil de toxicité différent du cisplatine.
à l’heure actuelle, deux marqueurs génétiques sont régulièrement profilés dans les tumeurs du CPNPC pour guider d’autres décisions de traitement-mutations dans le facteur de croissance épidermique (EGFR) et la lymphome kinase anaplasique. En outre, un certain nombre de marqueurs génétiques supplémentaires sont connus pour être mutés dans le CPNPC et peuvent avoir un impact sur le traitement à l’avenir, y compris BRAF, HER2/neu et KRAS., Pour le CPNPC avancé, une approche de traitement par chimiothérapie combinée incluant le cetuximab, un anticorps qui cible la voie de signalisation EGFR, est plus efficace pour améliorer la survie globale d’une personne par rapport à la chimiothérapie standard seule.
les ablations thermiques, c.-à-d. RFA, cryoablation et ablation par micro-ondes, sont appropriées pour le traitement palliatif des symptômes ou des récidives liés à la tumeur dans les champs de traitement. Les personnes atteintes de fibrose pulmonaire sévère et d’emphysème sévère avec une espérance de vie inférieure à un an devraient être considérées comme de mauvais candidats pour ce traitement.,
mutations de L’EGFRMODIFIER
environ 10 à 35% des personnes atteintes de CPNPC auront des mutations de l’EGFR sensibilisantes aux médicaments. La distribution de ces mutations s’est avérée dépendante de la race, une étude estimant que 10% des Caucasiens, mais 50% des Asiatiques, auront de tels marqueurs tumoraux. Un certain nombre de mutations EGFR différentes ont été découvertes, mais certaines aberrations entraînent des formes hyperactives de la protéine. Les personnes atteintes de ces mutations sont plus susceptibles d’avoir une histologie d’adénocarcinome et d’être des non-fumeurs ou des fumeurs légers., Il a été démontré que ces personnes étaient sensibilisées à certains médicaments qui bloquent la protéine EGFR connue sous le nom d’inhibiteurs de la tyrosine kinase en particulier, erlotinib, gefitinib, afatinib ou osimertinib.L’identification fiable des mutations dans le cancer du poumon nécessite un examen attentif en raison de la sensibilité variable des techniques de diagnostic.
réarrangements du gène ALKMODIFIER
jusqu’à 7% des patients atteints de CPNPC présentent des translocations EML4-ALK ou des mutations du gène ROS1; ces patients peuvent bénéficier d’inhibiteurs de L’ALK, qui sont maintenant approuvés pour ce sous-ensemble de patients., Le Crizotinib, qui a obtenu l’approbation de la FDA en août 2011, est un inhibiteur de plusieurs kinases, en particulier ALK, ROS1 et MET. Les études cliniques ont montré que le Crizotinib avait un taux de réponse d’environ 60% si les patients présentaient une maladie ALK positive. Plusieurs études ont également montré que les mutations ALK et les mutations activantes EGFR sont généralement mutuellement exclusives. Ainsi, il n’est pas recommandé aux patients qui échouent au crizotinib de passer à un médicament ciblé par L’EGFR tel que l’erlotinib.,
autres options de traitementmodifier
Micrographie montrant un NSCLC positif PD-L1, immunostain PD-L1
Les patients atteints de NSCLC à un stade avancé qui ne présentent pas de mutations EGFR ou ALK peuvent recevoir bevacizumab, qui est un médicament d’anticorps monoclonal visé contre le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF)., Ceci est basé sur une étude du Eastern Cooperative Oncology Group qui a révélé que l’ajout de bevacizumab à la chimiothérapie au carboplatine et au paclitaxel chez certains patients atteints de CPNPC récurrent ou avancé (stade IIIB ou IV) peut augmenter la survie globale et la survie sans progression.
les principaux bras de traitement des essais cliniques de phase 3 fournissant une immunothérapie en première ligne pour les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules.,
les cellules non à petites cellules du cancer du poumon (CPNPC) exprimant la mort programmée-le ligand 1 (PD-L1) pourrait interagir avec le récepteur de la mort programmée 1 (PD-1) exprimé à la surface des lymphocytes T, et entraîner une diminution de la destruction des cellules tumorales par le système immunitaire. L’atézolizumab est un anticorps monoclonal anti PD-L1. Le Nivolumab et le Pembrolizumab sont des anticorps monoclonaux anti-PD-1. L’Ipilimumab est un anticorps monoclonal qui cible la protéine 4 associée aux lymphocytes T cytotoxiques (CTLA-4) à la surface des lymphocytes T., Le Bevacizumab est un anticorps monoclonal qui cible le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) dans la circulation et fonctionne comme un inhibiteur de l’angiogenèse.
Les cellules NSCLC exprimant le ligand de mort programmé 1 (PD-L1) pourraient interagir avec le récepteur de mort programmé 1 (PD-1) exprimé à la surface des lymphocytes T et entraîner une diminution de la destruction des cellules tumorales par le système immunitaire. L’atézolizumab est un anticorps monoclonal anti PD-L1. Le Nivolumab et le Pembrolizumab sont des anticorps monoclonaux anti-PD-1., L’Ipilimumab est un anticorps monoclonal qui cible la protéine 4 associée aux lymphocytes T cytotoxiques (CTLA-4) à la surface des lymphocytes T. Le Bevacizumab est un anticorps monoclonal qui cible le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) dans la circulation et fonctionne comme un inhibiteur de l’angiogenèse. Plusieurs essais cliniques de phase 3 utilisant l’immunothérapie en première ligne pour le traitement du CPNPC ont été publiés, notamment le Pembrolizumab dans KEYNOTE-024, KEYNOTE-042, KEYNOTE-189 et KEYNOTE-407; le Nivolumab et L’Ipilimumab dans CHECKMATE-227 et CHECKMATE 9LA; et L’Atézolizumab dans IMpower110, IMpower130 et IMpower150.,
en 2015, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l’agent anti-PD-1 nivolumab pour le CSC avancé ou métastatique.
2 octobre 2015, LA FDA a approuvé le pembrolizumab pour le traitement du CPNPC métastatique chez les patients dont les tumeurs expriment PD-L1 et qui ont échoué le traitement par d’autres agents chimiothérapeutiques.,
en octobre 2016, le pembrolizumab est devenu la première immunothérapie à être utilisée en première intention dans le traitement du CPNPC si le cancer surexprime PDL1 et que le cancer ne présente aucune mutation de L’EGFR ou de L’ALK; si une chimiothérapie a déjà été administrée, le pembrolizumab peut être utilisé en deuxième intention, mais si le cancer présente des mutations de L’EGFR ou de L’ALK, des agents ciblant ces mutations doivent être utilisés en premier. L’évaluation de PDL1 doit être effectuée avec un diagnostic compagnon validé et approuvé.,
survie globale chez les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules traités avec des protocoles intégrant l’immunothérapie en première ligne pour une maladie avancée ou métastatique. Nasser NJ, Gorenberg m, Agbarya A. Pharmaceuticals2020, 13(11), 373; https://doi.org/10.3390/ph13110373
le pronostic des patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules s’est considérablement amélioré au cours des dernières années avec l’introduction de l’immunothérapie., Les Patients atteints de PDL-1 tumoral exprimé plus de la moitié ou plus des cellules tumorales ont obtenu une survie globale médiane de 30 mois avec le pembrolizumab. Plusieurs essais de phase 3 fournissant une immunothérapie en première ligne pour les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules ont été publiés.