résumé

les cardiopathies infiltrantes sont causées par un groupe hétérogène de troubles; l’amylose et la sarcoïdose sont deux causes fréquentes d’infiltration myocardique, dont les résultats cliniques et biologiques et les problèmes de traitement diffèrent. La présence de niveaux élevés d’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE) chez un patient atteint d’une maladie cardiaque infiltrante peut augmenter la suspicion de sarcoïdose., Néanmoins, aucune mention de l’augmentation des taux D’ECA dans l’amylose systémique primaire extracérébrale n’est disponible. Nous présentons deux cas d’amylose systémique primaire, qui sont une atteinte cardiaque et des niveaux élevés D’ECA.

1. Introduction

les cardiomyopathies restrictives (MCR) constituent un groupe hétérogène d’affections du muscle cardiaque caractérisées par une raideur accrue du myocarde qui entraîne une diminution du remplissage ventriculaire et du débit cardiaque., La majorité des cardiomyopathies restrictives sont secondaires à un trouble systémique tel que l’amylose, la sarcoïdose, la sclérodermie, l’hémochromatose, la cardiopathie éosinophile, l’infiltration maligne ou à la suite d’un traitement par radiothérapie .

Les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont une dyspnée et une faible tolérance à l’exercice. Lors de l’examen physique, des œdèmes des jambes, une ascite, une hépatomégalie et une augmentation de la pression veineuse centrale peuvent être présents.

Les changements dans l’électrocardiogramme sont souvent non spécifiques., La dysfonction diastolique avec fonction systolique préservée est souvent la seule anomalie échocardiographique qui peut être notée. La cardiomyopathie Restrictive est diagnostiquée sur la base des antécédents médicaux, de l’examen physique et des tests, tels que des tests sanguins, un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire, une échocardiographie et une imagerie par résonance magnétique., Bien qu’il existe certaines caractéristiques d’imagerie typiques des diverses conditions qui peuvent affecter le remplissage du cœur dans la classification générique des cardiomyopathies restrictives, les résultats d’imagerie sont souvent non spécifiques et chaque condition présente un spectre de manifestations cardiaques allant d’une implication très précoce avec une maladie légère et subclinique à une apparence très sévère avec d’énormes L’échocardiographie est une technique d’imagerie multimodale qui, lorsqu’elle est utilisée de manière appropriée et experte dans sa pleine capacité, permet la description complète de l’atteinte cardiaque., D’autres techniques d’imagerie doivent être adaptées à la suspicion clinique perçue: dans la majorité des cas, une imagerie par résonance magnétique cardiaque sera réalisée pour confirmer et décrire les cardiomyopathies. Dans de rares occasions, le diagnostic définitif de l’étiologie nécessite une biopsie endomyocardique invasive, en raison des développements récents des techniques d’imagerie et des biopsies des tissus extracardiaques .

des taux élevés d’enzyme plasmatique de conversion de l’angiotensine (ACE) en présence d’une MCR suggèrent l’existence d’une sarcoïdose sous-jacente ., Cependant, l’augmentation de L’ECA plasmatique ne se produit pas seulement dans cette maladie, mais aussi dans d’autres maladies granulomateuses telles que la tuberculose, l’hépatite granulomateuse, la lèpre, la silicose et l’asbestose et même chez les personnes en bonne santé.

Nous rapportons deux patients atteints de MCR, chez lesquels des niveaux élevés d’ECA plasmatique étaient présents; le diagnostic final dans les deux cas était l’amylose cardiaque en tant que manifestation clinique de l’amylose systémique primaire associée à la surproduction de chaînes légères d’immunoglobulines.

2., Cas 1

Une femme de 57 ans a été évaluée en raison d’une douleur thoracique ischémique associée à une hypertrophie ventriculaire gauche avec une épaisseur asymétrique et un dysfonctionnement diastolique suggérant une cardiomyopathie infiltrante. La patiente a souffert d’hypertension pendant 27 ans depuis sa deuxième grossesse et d’hypothyroïdie primaire due à la thyroïdite de Hashimoto, et on lui a diagnostiqué une cardiomyopathie hypertensive il y a deux ans. On lui a prescrit du furosémide, de l’aspirine, de l’atorvastatine, de l’énalapril, de l’aténolol et de la lévothyroxine., L’examen physique était normal, à l’exception de la présence de râles dans les deux segments basaux pulmonaires et d’un œdème malléolaire bilatéral.

toutes les études complémentaires étaient normales, y compris l’hémogramme, la coagulation, le métabolisme du fer et les fonctions rénales, hépatiques et thyroïdiennes. Les marqueurs tumoraux, la sérologie de l’anticorps cytoplasmique antineutrophile (ANCA), de l’anticorps antinucléaire (ANA), du facteur rhumatoïde (RF), de la β2 microglobuline et de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) étaient également normaux. Les niveaux de peptide B-natriurétique et D’ACE ont été élevés, le second avec une valeur de 112 UI/L., Le protéinogramme sérique et les immunoglobulines protéiques étaient normaux, mais la bande iggλ monoclonale a été détectée par électrophorèse d’immunofixation. Les niveaux de chaînes légères KAPPA-lambda dans l’urine étaient élevés (: 124 mg/L, κ: 137,5 mg/L). Une protéinurie de 2.500 mg par jour a été trouvée.

L’électrocardiogramme a enregistré une diminution de la tension complexe QRS. La radiographie pulmonaire a montré une cardiomégalie et de légers épanchements pleuraux bilatéraux. L’échocardiographie a démontré une hypertrophie ventriculaire gauche sévère et asymétrique, qui était plus évidente dans les segments apical, postérieur et antérieur., La fraction d’éjection était normale ainsi que les gradients de vitesse myocardique, les valves et la fonction de contractilité.

Une étude par résonance magnétique cardiaque a été réalisée montrant une hypertrophie ventriculaire gauche et un épaississement de la cloison interauriculaire et de la paroi libre auriculaire droite. Après administration de gadolinium, on a observé une amélioration diffuse, retardée et faible impliquant les quatre chambres principalement dans les zones sous-endocardiques, résultats qui sont clairement corrélés à un processus infiltrant et très suggestifs d’amylose cardiaque (Figure 1)., An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Cardiac MRI shows diffuse infiltration with endomyocardial fibrosis including interatrial septum. Pericardial and pleural effusions demonstrate heart failure., (b) schéma diffus et global de l’amélioration tardive du gadolinium qui correspond à la distribution de l’amyloïde sur l’histologie (également l’amélioration des sorties au niveau du septum interauriculaire).

Le diagnostic étiologique a été réalisé par biopsie du rein. L’étude histopathologique a révélé des dépôts amyloïdes par coloration rouge Congo et en observant sous une lumière polarisée une biréfringence distinctive vert pomme. Des protéines Tamm-Horsfall étaient présentes dans les tubules. Lambda était hautement positif par immunochimie, mais L’amyloïde AA et le Kappa étaient négatifs dans l’étude.,

le diagnostic final était une amylose systémique primaire (AL) avec atteinte cardiaque et rénale.

Au premier traitement, elle a été incluse dans le programme de transplantation de cellules souches autologues (ASCT), mais cela n’a pas été possible en raison de la non-mobilisation des cellules souches hématopoïétiques (CSH) après plerixafor, elle a donc reçu un traitement au melphalan associé à un traitement par corticostéroïdes. En raison de complications au cours de l’évolution, elle a subi un accident vasculaire cérébral ischémique dans l’artère moyenne cérébrale sans déficit neurologique après résolution., Malgré le traitement, elle a développé un syndrome néphrotique avec une fonction rénale normale, et en raison d’une augmentation progressive de la protéinurie, le melphalan a été substitué par le bortézomib après le septième cycle de chimiothérapie. Au sujet de l’atteinte cardiaque, un dysfonctionnement progressif systolique et diastolique sévère a été montré par échocardiographie un an plus tard.

3. Cas 2

Un homme de 64 ans a été évalué en raison d’un accident cardiaque. La cardiomyopathie Restrictive et la pneumopathie interstitielle ont été découvertes comme résultats fortuits dans l’étude. Il avait été asymptomatique avant l’avc., Le patient souffrait d’hyperlipidémie. Il fumait vingt cigarettes par jour et buvait de l’alcool de temps en temps. Ses médicaments comprenaient l’oméprazol et l’atorvastatine. Il n’avait aucune allergie connue aux médicaments. L’examen physique n’a révélé que peu de râles dans les segments basaux des poumons par auscultation pulmonaire.

dans les études complémentaires, nous avons trouvé une hypoprotéinémie légère, une hypercholestérolémie connue, et des niveaux élevés d’ECA (83 UI/L, normal jusqu’à 55 UI/L)., Le reste des études sériques étaient normales, y compris l’hémogramme, les fonctions rénales, hépatiques et thyroïdiennes, les immunoglobulines protéiques, les chaînes légères sériques kappa-lambda, la microglobuline béta2, les anticorps antinucléaires et la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR). Des hémocultures à incubation prolongée ont été réalisées tout comme la sérologie du VIH, du VHB, du VHC, de la Brucella et de la syphilis.

Il y avait des niveaux élevés de chaînes légères d’immunoglobuline dans l’urine, en particulier la chaîne légère lambda (2,8 mg/dL, étant normale jusqu’à 0,39 mg/dL)., La radiographie pulmonaire a montré un infiltrat interstitiel bilatéral avec des lignes de Kerley-B et un certain degré d’hypertension pulmonaire précapillaire. Ce schéma interstitiel a été confirmé sur une tomodensitométrie à haute résolution du thorax qui suggérait une sarcoïdose de type III ou une amylose systémique comme la plupart des diagnostics plausibles. L’échocardiographie a révélé une hypertrophie du ventricule gauche avec une fraction d’éjection normale. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque a montré un schéma restrictif avec une cardiomyopathie infiltrante diffuse exprimée par une énorme épaisseur de paroi des deux ventricules avec une distribution sous-endocardique prédominante.,

comme une maladie infiltrante systémique a été suspectée, une biopsie plate sous-cutanée abdominale a été prise, étant normale. Ensuite, nous avons décidé de faire une biopsie bronchique par une bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire, qui a été coloré et cultivé pour exclure Pneumocystis jirovecii et les infections mycobactériennes. L’étude pathologique a identifié des dépôts amyloïdes extracellulaires par coloration rouge Congo et observation sous lumière polarisée où les dépôts amyloïdes produisent une biréfringence distinctive vert pomme (Figure 2)., La détermination de l’acide para-aminosalicylique (PAS) et de L’amyloïde AA dans l’échantillon était négative. Donc, le diagnostic était une amylose al systémique.

Une ASCT a été réalisée, préalablement conditionnée au melphalan (140 mg/m2 en deux doses par jour), qui n’était pas assez efficace (niveaux élevés persistants de chaînes légères d’immunoglobulines dans les urines). Le patient a subi une insuffisance cardiaque congestive (ICC) et une mucite légère comme effets secondaires, qui ont été résolus avec un traitement pharmacologique.

ensuite, il a été suivi d’un traitement par le bortézomib et la prednisone, Sans melphalan., Le patient a reçu six cycles de ce traitement, obtenant une réponse complète avec disparition des chaînes légères d’immunoglobuline dans l’urine. Au cours de ces cycles, le patient a subi plusieurs épisodes D’ICC, principalement à droite, qui ont été traités par furosémide. En fait, la possibilité d’une transplantation cardiaque est en cours d’évaluation, en raison d’une cardiomyopathie infiltrante avec CHF symptomatique.

4., Discussion

nos deux patients ont présenté une suspicion de maladie infiltrante systémique affectant le cœur avec des signes, des symptômes et des résultats de tests compatibles avec l’amylose et la sarcoïdose. Dans le premier cas, le patient souffrait d’une douleur thoracique ischémique avec un ventricule gauche hypertrophique en échocardiographie, et nous avons découvert un syndrome néphrotique dans les tests effectués. Dans le second cas, le patient était asymptomatique mais présentait un schéma de maladie pulmonaire interstitielle à la radiographie thoracique et un ventricule gauche hypertrophique à l’échocardiographie comme résultats fortuits., Les deux avaient des niveaux élevés d’ECA sérique, qui étaient compatibles avec la sarcoïdose, mais dans les deux niveaux élevés de chaînes légères d’immunoglobuline dans l’urine ont été trouvés, ce qui a conduit à la suspicion D’amylose AL. Le diagnostic final des deux cas a nécessité des biopsies du tissu extracardiaque (biopsie rénale dans le cas 1 et biopsie bronchique dans le cas 2), ce qui a abouti au diagnostic définitif D’amylose AL.

RCM n’a pas accepté uniformément les critères de diagnostic. Contrairement à d’autres cardiomyopathies, RCM est une classification fonctionnelle., Les caractéristiques anatomiques classiques du RCM sont un petit ventricule gauche avec une dilatation auriculaire marquée et une fonction systolique normale. Les caractéristiques physiopathologiques sont celles d’un remplissage ventriculaire accru et de pressions avec un motif de creux et de plateau dans les traces de pressions diastoliques précoces . Les MCR sont diagnostiqués en fonction des antécédents médicaux, de l’examen physique, du test sanguin, de l’électrocardiogramme, de la radiographie pulmonaire, de l’échocardiographie et de l’imagerie par résonance magnétique cardiaque., Ces deux dernières études complémentaires et les biopsies des tissus extracardiaques sont généralement suffisantes pour diagnostiquer l’étiologie de la MRC, de sorte que la biopsie endomyocardique invasive est rarement réalisée.

L’amylose fait référence à une variété de maladies dans lesquelles un matériau protéique extracellulaire anormal, insoluble (appelé amyloïde) est déposé dans les organes et les tissus. Cela conduit à un dysfonctionnement de l’organe où il se trouve. Il existe différentes formes d’amylose., L’amylose systémique primaire (AL) est produite par le dépôt de chaînes légères d’immunoglobulines (KAPPA-lambda) dérivées d’un trouble monoclonal de la fonction des cellules immunitaires. Il peut affecter toutes sortes de tissus, sauf le système nerveux central. L’organe le plus fréquemment affecté est le rein, se présentant chez la plupart des patients comme un syndrome néphrotique (comme dans notre CAS Numéro 1). Le deuxième organe endommagé en fréquence est le cœur, et cela peut se produire chez 90% des patients atteints D’amylose AL. Il est exprimé comme un MCR, étant de loin, la cause la plus commune de MCR ., L’amylose systémique réactive secondaire (amylose AA) est produite par le dépôt d’une protéine de phase aiguë faite dans le foie dans les maladies inflammatoires chroniques. Dans cette forme d’amylose, l’atteinte cardiaque est rare, provoquant moins d’altération structurelle et fonctionnelle que L’amylose AL. Le peptide amyloïde-β (Aß) se trouve dans les lésions cérébrales de la maladie d’Alzheimer provoquant une angiopathie amyloïde cérébrale. C’est une forme d’amylose localisée (amylose Aß), donc elle n’affecte pas le cœur.

la sarcoïdose est une maladie inflammatoire granulomateuse multisystémique d’étiologie inconnue., Les granulomes sarcoïdes apparaissent le plus souvent dans les poumons et les ganglions lymphatiques, mais pratiquement n’importe quel organe peut être affecté. Les symptômes initiaux fréquents sont la toux, la fatigue, les sueurs nocturnes et la perte de poids, mais environ la moitié des patients sont asymptomatiques. Une atteinte cardiaque symptomatique est présente chez 5% des patients, mais des granulomes cardiaques sont détectés dans environ 25% des études d’autopsie . Les granulomes sarcoïdaux produisent un ECA, qui est élevé chez 60% des patients atteints de sarcoïdose . Cependant, la valeur des taux D’ECA sériques dans le diagnostic ou la gestion de la sarcoïdose reste controversée., Des niveaux normaux ont été trouvés chez des patients atteints de sarcoïdose récemment diagnostiquée, et des niveaux élevés d’ECA peuvent être présents dans d’autres maladies granulomateuses telles que la tuberculose, la silicose, la lèpre, l’asbestose et l’hépatite granulomateuse. Néanmoins, nous n’avons trouvé aucune description de niveaux élevés D’ECA dans L’amylose AL. Au moins 5% des niveaux élevés d’ECA n’ont pas de sarcoïdose sous-jacente, donc un autre diagnostic doit être envisagé . Les taux d’ECA sérique ont été utilisés pour surveiller la progression de la sarcoïdose en réponse au traitement .,

en ce qui concerne la question de la concomitance de l’amylose et de l’augmentation des taux D’ECA, des preuves de peur ont été énoncées. Il semble que L’ACE – 1 soit l’une des enzymes dégradant le peptide amyloïde-β dans le système nerveux central, tout comme les enzymes convertissant l’endothéline (ECE 1 et 2), La néprilysine, les métalloprotéinases matricielles et l’enzyme dégradant l’insuline (e) . L’activité de L’ACE – 1 serait augmentée dans la maladie D’Alzheimer en relation directe avec la charge amyloïde Aß parenchymateuse, augmentant la possibilité que les niveaux D’ACE intracérébraux soient régulés à la hausse en réponse à l’accumulation D’Aß dans le cerveau ., Mais nous n’avons trouvé aucune relation avec L’amylose AL et les taux sériques D’ACE, et nous ne savons pas si ce fait aurait la même signification physiopathologique que dans l’amylose Aß. Ainsi, la relation physiopathologique réelle entre les niveaux élevés d’ECA sérique et L’amylose AL est inconnue. Il serait très intéressant d’évaluer la fréquence de cette découverte chez les patients atteints d’amylose primaire afin d’établir ses voies physiopathologiques et son importance dans le diagnostic et l’évolution de la maladie.,

Après ces résultats et l’explication physiopathologique possible, nous suggérons aux cliniciens d’inclure l’amylose systémique primaire dans le diagnostic différentiel d’une maladie multiorganique infiltrante suspectée, également lorsque des taux d’ECA sériques accrus sont présents.,

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to report.,

Contribution des auteurs

tous les auteurs ont largement contribué à l’œuvre.