Taille du bronchoscope ou du cathéter. Les Bronchoscopes sont de tailles fixes, par conséquent, pour les enfants de différentes tailles, différentes proportions des voies respiratoires inférieures seront échantillonnées pour un volume de lavage donné. L’utilisation d’un petit bronchoscope (par exemple, 3.,6 mm de diamètre extérieur) entraînera le lavage d’une partie plus périphérique du poumon chez un enfant plus âgé et plus grand que chez un petit enfant. En outre, il a été observé que le calage d’un bronchoscope étroit chez un enfant plus grand est associé à un volume de récupération plus faible (peut-être en raison de l’effondrement des voies respiratoires distales) (18).
dans le BAL Non bronchoscopique aveugle, le cathéter utilisé a un diamètre extérieur étroit (par exemple, 8 jauge française avec un diamètre extérieur de 2,6 mm), permettant de caler dans une voie aérienne plus distale par rapport aux bronchoscopes fiberoptiques actuellement disponibles., La taille du cathéter a été modifiée en fonction des dimensions du tube endotrachéal (ETT) (jauge 6F pour < 3.5 ETT, jauge 7F pour 3.5 ETT, jauge 8F pour > 3.5 à 5 ETT et jauge 10F pour > 5.5 ETT) et donc avec la taille de L’enfant (15, 16).
lorsque le calage bronchoscopique se produit au centre, cela peut entraîner un BAL avec des pourcentages de neutrophiles accrus mais avec moins de macrophages (7, 9, 12, 13).
Volume de liquide instillé., Le volume de liquide instillé peut être modifié pour tenter de corriger la taille du patient et a varié de 0,5 à 3 ml/kg dans différentes études. Ratjen et Bruch (11) ont suggéré que si le volume de BAL est ajusté au poids corporel, une fraction constante de la muqueuse épithéliale peut être obtenue. Ils ont résolu ce problème en utilisant un BAL ajusté en fonction du poids de 1 ml de liquide de lavage par kilogramme de poids corporel pour chacun des trois lavages., Ils ont exclu la première aliquote et ont constaté que les concentrations absolues d’urée et d’albumine (marqueurs de dilution) étaient remarquablement constantes dans toute la tranche d’âge de 3 à 15 ans chez les enfants normaux.
certaines études ont utilisé un volume fixe, par exemple, 10-20 ml indépendamment de la taille ou du poids du patient (2, 8, 14) et d’autres ont utilisé 10-15% de la capacité résiduelle fonctionnelle estimée., Lorsqu’un petit volume fixe est utilisé ou si la première aliquote BAL est analysée séparément, cela est considéré comme un « lavage bronchique » échantillonné principalement dans les voies respiratoires conductrices et peut avoir un faible nombre de cellules totales et un pourcentage de macrophages faible mais un pourcentage élevé de neutrophiles (7, 9, 12, 13). Bon nombre des conditions pour lesquelles BAL est utilisé pour la recherche impliquent principalement les « voies respiratoires”, et cet échantillon bronchique peut être important. La technique non-bronchoscopique aveugle semble prélever à la fois les voies respiratoires proximales et distales, au moins chez les nouveau-nés intubés (13)., Le groupe de Belfast (2, 14) a utilisé une technique non bronchoscopique pour obtenir un fluide BAL avec une taille de cathéter fixe et un lavage à volume fixe. La raison d’être de cette approche était que chez les enfants plus petits, le cathéter se calerait plus proximalement et le volume de lavage fixe serait proportionnellement plus grand, alors que chez les enfants plus grands, le cathéter se calerait plus périphériques, nécessitant un volume plus petit pour fournir un échantillon similaire de liquide des voies respiratoires. Cela a été corroboré par l’absence de variations liées à l’âge dans les valeurs cellulaires., Chez les très jeunes enfants, le volume total réel récupéré même après deux ou trois instillations répétées peut être faible et il semble sage de conserver l’échantillon entier pour analyse.
le temps de s’Attarder. Typiquement 20-60% du liquide de lavage est récupéré. Dans certaines études le volume de liquide instillé a été aspiré immédiatement (2, 7, 8, 10, 12, 14), alors que dans d’autres études, il y a eu une courte pause avec un temps de séjour plus long (13)., L’augmentation du temps de séjour aura un impact sur les études des facteurs de dilution lorsque la méthode de dilution de l’urée est utilisée, car cette méthode est basée sur l’hypothèse que l’urée diffusera indépendamment de la perméabilité vasculaire ou des mécanismes de transport actif. Par conséquent, l’urée doit être à la même concentration dans le liquide de revêtement épithélial (ELF) que dans le plasma et en établissant la dilution relative, le volume exact D’ELF peut être déterminé. Cependant, des limites dans cette méthode ont été suggérées dans des études chez l’adulte, où des aliquotes séquentielles (et donc un long temps de séjour effectif) sont nécessaires pour effectuer BAL., Dans cette situation, l’urée diffuse pendant la procédure de lavage et dépend du temps de séjour du liquide dans le poumon (19).
le Site. Dans la plupart des rapports, le bronchoscope a été coincé dans le lobe moyen ou lingulaire droit car, chez les adultes, cela a donné une récupération fluide élevée et uniforme. L’emplacement du lavage peut ne pas être important lors de l’étude d’enfants en bonne santé (8). Cependant, nous ne savons pas si cela s’applique également aux maladies pulmonaires prétendument diffuses, telles que l’asthme et le CLD néonatal, dans lesquelles il peut y avoir des variations régionales., Comme il s’agit d’une technique aveugle, le lavage Non bronchoscopique ne peut pas être normalisé sur place. Cependant, on pense que si la tête du nourrisson est tournée vers la gauche, le cathéter se Calera distal vers la bronche droite (13, 20).
Facteur de dilution BAL inconnu. Le liquide de lavage récupéré contient une petite fraction D’ELF (avec des composants cellulaires et non cellulaires) qui est diluée à un degré variable. Le degré de dilution dépend du volume instillé, de la surface avec laquelle le liquide de lavage est en contact et du temps de séjour, dont aucun n’a été normalisé., Les marqueurs de dilution tels que l’urée et l’albumine sont considérés comme peu fiables pour corriger la dilution ELF (21). La concentration d’urée dans BAL est affectée par le temps de séjour, et si la perméabilité épithéliale est modifiée avec l’inflammation, il y a une augmentation de l’albumine dans L’ELF. Cependant, lorsque le lavage a été effectué avec un petit volume fixe et une technique non bronchoscopique aveugle, l’utilisation de l’urée comme marqueur de dilution a montré un degré de dilution similaire dans BAL des enfants et des adultes normaux (14)., En outre, Ratjen et Bruch (11) ont suggéré que si le volume de BAL est ajusté au poids corporel, une fraction constante de la muqueuse épithéliale peut être obtenue. Il est peu probable que ce soit le cas dans les états pathologiques.
Il est difficile de déterminer si ces différences dans les techniques D’échantillonnage BAL ont une importance pratique et ce dilemme de dilution peut être une distraction. Pour surmonter le problème de dilution, le nombre de chaque type de cellule peut être exprimé en pourcentage du nombre total de cellules dans le BAL., Il est important de noter si le nombre de cellules épithéliales a été inclus lors du calcul des pourcentages des autres types de cellules et si le pourcentage cité est un pourcentage de globules blancs ou de nombre total de cellules. Il semble que les petites différences de pourcentages observées dans les études de valeurs de référence cellulaires normales chez les enfants dans BAL sont expliquées par la façon dont la première aliquote ou « lavage bronchique” a été traitée (séparément ou en commun) et par la façon dont les pourcentages cellulaires ont été exprimés.
Il n’existe pas de méthode normalisée de déclaration des données acellulaires., Il a été suggéré qu’une approche semi-quantitative, non influencée par la dilution, consiste à exprimer les résultats du lavage sous forme de proportions différentielles de composants les uns par rapport aux autres ou sous forme de quantités par millilitre avec des informations fournies sur la méthode du lavage et les volumes d’entrée et récupérés (21).
Il est probable que les méthodes bronchoscopiques et non bronchoscopiques donnent des résultats de BAL cellulaire similaires chez les enfants normaux (22).
questions de sécurité et d’éthique. L’échantillonnage de BAL est sûr. Les effets secondaires transitoires et généralement mineurs comprennent l’hypoxie réversible et la fièvre transitoire, qui est généralement légère (23)., Malgré cela, il est éthiquement difficile de justifier la sédation ou l’anesthésie requise pour le BAL chez les jeunes enfants à des fins de recherche. Néanmoins, des méthodes éthiquement acceptables d’obtention de liquide BAL pour la recherche chez les enfants ont été trouvées. Le liquide de Ta et de BAL en série peut être obtenu à partir d’échantillons d’aspiration récupérés après la « toilette” pulmonaire de routine chez les nouveau-nés et les jeunes enfants ventilés (13, 17). Des échantillons de BAL ont été obtenus chez des enfants normaux et des enfants souffrant d’asthme stable qui subissent une chirurgie élective pour des conditions non pulmonaires(2, 9-11, 15, 16)., L’utilisation supplémentaire d’échantillons de lavage à des fins de recherche chez des enfants asthmatiques et de jeunes enfants souffrant de respiration sifflante, de mucoviscidose, de stridor et de toux chronique soumis à une bronchoscopie cliniquement indiquée a été rapportée (3-5, 7, 8, 12).