Original-Editoren – Dorien De Ganck
Top-Autoren – George Prudden, Mathieu Henrotte, Dorien De Ganck, Derycker Andries und Chelsy De Bruyn
Beschreibung
die Patella tendopathie ist eine Quelle von vorderen Knieschmerzen, gekennzeichnet durch Schmerzen, lokalisiert an den unteren pol der patella. Die Schmerzen werden durch Belastung verschlimmert und mit der Nachfrage nach der Kniestreckmuskulatur erhöht, insbesondere bei Aktivitäten, die Energie in der Patellasehne speichern und freisetzen.,
Die Patellasehnenopathie ist in erster Linie eine Erkrankung relativ junger (15-30 Jahre alter) Sportler, insbesondere Männer, die an Sportarten wie Basketball, Volleyball, sportlichen Sprungveranstaltungen, Tennis und Fußball teilnehmen, die eine wiederholte Belastung der Patellasehne erfordern.
Klinisch Relevante Anatomie
Querschnitt einer Sehne.
Kollagenfasern bilden den blassen
rosa Hintergrund. Die feinen Linien
trennen Faserbündel. Die schwarzen
Punkte sind die Tenozytenkerne.,
Die Quadrizepsmuskeln sind durch die gemeinsame Quadrizepssehne durch einen Sesmoidknochen, die Patella, mit dem unteren Pol der Patella verbunden. Das Patellarband verbindet dann den Boden der Patella mit der Tuberositas tibialis. Die Kraft, die von den Quadrizepsmuskeln erzeugt wird, wirkt durch das Patellar als Riemenscheibe, wodurch sich das Knie ausdehnt
Eine gesunde Sehne besteht hauptsächlich aus parallelen Kollagenfasern, die eng zusammengefügt sind (86%). Kollagen ist überwiegend Typ I., Andere Komponenten der Sehnenmatrix sind Elastin (2%), Proteoglykane (1-5%) und anorganische Komponenten (0,2%). Das Kollagen in Sehnen wird zusammen mit den Proteoglycan-Komponenten Decorin und Aggrecan gehalten, die an bestimmten Stellen an die Kollagenfibrillen binden
Tenozyten sind sehnenspezifische Fibroblasten-Zellen, die die Kollagenmoleküle produzieren, die sich zu Kollagenfibrillen ansammeln. Fibrilenbündel sind so organisiert, dass sie Fasern bilden, wobei die länglichen Tenozyten eng zwischen ihnen gepackt sind., Die Zellen kommunizieren über Spaltübergänge miteinander, und diese Signalisierung gibt ihnen die Möglichkeit, mechanische Belastungen zu erkennen und darauf zu reagieren.
Blutgefäße verlaufen parallel zu Kollagenfasern innerhalb der Sehne mit einigen verzweigten Queranastomosen. Es wird angenommen, dass es keine Nervenversorgung der inneren Sehne gibt, aber neben der Sehne befinden sich Nervenenden und Golgi-Sehnenorgane an der Verbindung zwischen Sehne und Muskel.,
Pathologischer Prozess
- Reaktive Tendinopathie
- Sehnenverfall
- Degenerative Tendinopathie
Last wird als der primäre Stimulus angesehen, der die Sehnengesundheit entlang des Kontinuums vorwärts und zurück treibt.
Reaktive Tendinopathie
Eine nicht entzündliche proliferative Reaktion in Zelle und Matrix tritt bei akuter Zug-oder Drucküberlastung auf.,Dies führt zu einer kurzfristigen Anpassung an die Sehne, indem sie sich verdickt, was die Nettoergebnisse der Spannungsreduzierung durch Vergrößerung der Querschnittsfläche oder Anpassung an die Kompression ermöglicht. Dies unterscheidet sich von der normalen Sehnenreaktion auf Belastung, die im Allgemeinen durch Sehnenversteifung auftritt.Klinisch treten reaktive Tendinopathien bei ungewohnter körperlicher Aktivität auf. Seltener nach einem direkten Schlag wie dem direkten Fallen auf die Patellasehne.
Sehnenverfall
Der fortgesetzte Versuch der Sehnenheilung nach dem reaktiven Stadium, jedoch mit größerem Matrixabbau., Die Anzahl der in der Matrix vorhandenen Zellen nimmt zu, was zu einer Erhöhung der Proteinproduktion (Proteoglycan und Kollagen) führt. Der Anstieg der Proteoglykane führt zur Trennung und Desorganisation von Kollagen. Es kann eine Zunahme der Vaskularität und des neuronalen Wachstums geben. Klinisch gesehen tritt dieses Stadium der Pathologie bei chronisch überlasteten Sehnen auf und tritt in einem Spektrum von Alters-und Belastungsumgebungen auf.
Degenerative Tendinopathie
Es gibt Bereiche des Zelltodes aufgrund von Apoptose, Trauma oder Tenozytenerschöpfung., Es gibt große Bereiche der Matrix, die ungeordnet und mit Gefäßen, Matrixabbauprodukten und wenig Kollagen gefüllt sind. Es gibt wenig Kapazität für die Reversibilität von pathologischen Veränderungen in diesem Stadium.Dieses Stadium wird hauptsächlich bei der älteren Person gesehen.
Klinisches Erscheinungsbild
Patellar Tendinopathie ist eine von vielen möglichen Diagnosen für einen Patienten mit Schmerzen im vorderen Knie., Es wird davon ausgegangen, dass zwei definierende klinische Merkmale vorliegen:
- Schmerzen, die am unteren Pol der Patella lokalisiert sind
- Lastbedingte Schmerzen, die mit der Nachfrage an den Kniestreckern zunehmen, insbesondere bei Aktivitäten, die Energie in der Patellasehne speichern und freisetzen.
Der Patient kann über Schmerzen bei längerem Sitzen, Hocken und Treppen klagen, aber diese Beschwerden sind Merkmale anderer Pathologien wie patellofemoraler Schmerzen. Schmerzen werden selten in einem Ruhezustand erlebt., Schmerzen treten sofort beim Laden auf und hören normalerweise fast sofort auf, wenn die Last entfernt wird. Der Schmerz kann sich bei wiederholter Belastung verbessern. Ein wichtiges Merkmal von Tendinopathien ist, dass sie dosisabhängig sind und der Schmerz mit zunehmender Größe oder Geschwindigkeit der Belastung der Sehne zunimmt.Die praktische Anwendung davon ist in einer Untersuchung von Schmerzen sollte zunehmen, wenn sie von einer flachen zu einer tieferen Hocke oder von einer kleineren zu einer größeren Hopfenhöhe fortschreiten.,
Erschwerende Aktivitäten sind überwiegend belastende Aktivitäten, wie Treppensteigen oder beim Ausführen einer normalen Hocke.
Diagnoseverfahren
Knie des Springers
Knieuntersuchung
Dosisabhängige Schmerzen, siehe vorherigen Abschnitt. Defizite bei Energiespeicheraktivitäten können klinisch durch Beobachtung von Springen und Hüpfen beurteilt werden. Steif-Knie vertikale Jump-Landing-Strategie kann von Personen mit einer Vergangenheit der patellaren Tendinopathie verwendet werden.,
Die Untersuchung der vollständigen unteren Extremität ist notwendig, um relevante Defizite an Hüfte, Knie und Knöchel/Fuß zu identifizieren. Atrophie, verminderte Kraft, schlecht ausgerichtete Fußhaltung, Quadrizeps-und Oberschenkelinflexibilität, verminderte Dorsiflexion des Knöchels wurden mit einer patellaren Tendinopathie in Verbindung gebracht und sollten ebenfalls beurteilt werden.
Die Patellarsehnenbildgebung bestätigt keine Patellarsehnenschmerzen, da eine über Ultraschallbildgebung beobachtete Pathologie bei asymptomatischen Personen vorliegen kann.,
Outcome Measures
- Pain provocation (Visual Analog Scale or Victorian Institute of Sport Assessment-patella)
- Tendon Schwellung
- Return to activity
Medical Management
Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente
Die Verwendung von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) bei der Behandlung von Tendinopathie bleibt sowohl im akuten Stadium als auch im chronischen Stadium umstritten. Es wurde berichtet, dass NSAIDs die Heilung von Weichteilen behindern., Obwohl Schmerzen reduziert werden können, wirken sie sich negativ auf die Sehnenreparatur aus. Bei reaktiver Tendinopathie kann dies ein bevorzugter Effekt sein, da dies Proteine hemmen kann, die für die Sehnenschwellung verantwortlich sind.
Kortikosteroidinjektionen
Kortikosteroide werden zur Schmerzlinderung, aber auch zur Verringerung der Zellproliferation und Proteinproduktion eingesetzt und könnten daher bei den reaktiven Tendinopathien eingesetzt werden. Es wurde gezeigt, dass wiederholtes peritendinöses Kortikosteroid den Sehnendurchmesser 7 und 21 Tage nach der Injektion in Sehnen verringert.,
Chirurgische Behandlung
Die Operation bei chronisch schmerzhaften Sehnen hat zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt, wobei 50-80% der Athleten in der Lage waren, auf ihrem vorherigen Niveau wieder Sport zu treiben. Operationen bei Nichtathleten führten zu schlechteren Ergebnissen als bei aktiven Menschen. Chirurgie gilt als eine vernünftige Option bei denen, die alle konservativen Eingriffe versagt haben.,
Physiotherapeutisches Management
Es sollten Hinweise zur selektiven Ruhe gegeben werden, um eine angemessene Sehnenheilung nach einer akuten Überlastung oder ungewohnten Übung zu ermöglichen (Evidenzgrad: 2a) . Es sollte ein Fokus auf eine frühzeitige Rückkehr zu Aktivitäten gelegt werden.
Schmerzlinderung
Isometrie wurde als mögliche analgetische Übung vorgeschlagen, bei der isotonische Übungen aufgrund von Müdigkeit und hohem DRUCK nicht möglich sind. In einem systematischen review von Naugle et al., (Evidenzgrad: 2a) Es wurde festgestellt, dass isometrische Übungen aeroben und widerstandsfähigen Übungen zur Schmerzlinderung überlegen sind.
Rehabilitation
Für die Behandlung der Patella-Tendinopathie wurde eine Vielzahl von Belastungsprogrammen vorgeschlagen (Evidenzgrad: 1a):
- Exzentrische Belastung
- Exzentrisch-konzentrische Belastung
| Angepasst von Malliaras et al.,ccentric | 3×15 | Zweimal täglich | Last | Genug last zu erreichen mit moderate schmerzen | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Stanish und Curwin/Silbernagel | Exzentrisch-konzentrischen | 3×10-20 | Täglich | Geschwindigkeit dann last, art der übung | Genug last zu werden schmerzhaft in dritter Satz | ||||
| Schweres langsames Widerstandstraining | Exzentrisch-konzentrisch | 4×6-15 | 3x/Woche | 6-15RM | Akzeptabel, wenn es nach | ||||
Die exzentrische Belastung war der dominierende Ansatz für die Rehabilitation., Hinweise darauf, dass alles laden von Programmen sind von Vorteil bei der Verringerung der Schmerzen und Rückkehr-Funktion jedoch ist die exzentrisch-konzentrische Typ hat mehr Patienten subjektive Zufriedenheit (evidenzgrad: 1a) . Dies ist möglicherweise auf Zeitaufwand und Schmerzen zurückzuführen, die bei exzentrischen Programmen erforderlich sind. Exzentrisch-konzentrische Übungen können mit Körpergewicht Kniebeugen beginnen, aber eine signifikante Belastung ist wichtig. Fitnessgeräte wie Beinpresse oder Knieverlängerung bieten Kontrolle über die Menge der Belastung. Wenn für den Patienten geeignet, kann eine Langhantel Hocke oder Longe eine ausgezeichnete Progression sein.,
Protokoll
| – Protokoll, wie beschrieben, durch Malliaris et al. (2015) (Evidenzgrad: 2a) | ||
|---|---|---|
| Stufe | Indikation | Dosierung |
| 1. Isometrische Belastung | Mehr als minimale Schmerzen während der isometrischen Übung | 5 Wiederholungen von 45 Sekunden, 2 bis 3 mal pro Tag; Fortschritte auf 70% maximale freiwillige Kontraktion als Schmerz erlaubt |
| 2., Isotonische Belastung | Minimale Schmerzen während der isotonischen Übung | 3 bis 4 Sätze bei einer Belastung von 15RM, fortschreitend zu einer Belastung von 6RM, jeden zweiten Tag; ermüdende Last |
| 3. Energiespeichernde Belastung | Ausreichende Kraft und im Einklang mit anderen Seiten-und Belastungstoleranz mit anfänglicher Energiespeicherübung (dh minimale Schmerzen während des Trainings und Schmerzen bei Belastungstests, die innerhalb von 24 Stunden zum Ausgangswert zurückkehren) | Schrittweise Volumen und dann Intensität der relevanten Energiespeicherübung entwickeln, um die Anforderungen des Sports zu replizieren |
4.,s und Kollegen berichten über häufige Management-Fallstricke, die bei der Planung einer Behandlung zu berücksichtigen sind:
Tendon neuroplastic trainingRio et al found that current rehabilitation uses self-paced strength training (for e.,g. ein Patient macht 3×10 Kontraktionen, die ein Gewicht heben – ohne externe Hinweise/Ratschläge zum Timing). Diese Art des Trainings kann zu einem Wiederauftreten der Tendinopathie führen, da sie die motorische Kontrolle nicht ausreichend anspricht und somit den kortikospinalen Antrieb zum Muskel nicht verändert. Ein schnelles Training wäre, wenn der Patient den Muskel zusammenzieht, konzentriert und exzentrisch auf auditive (wie mit einem Metronom) oder visuelle Hinweise. Es wurde gezeigt, dass ein schnelles Krafttraining die Sehnenschmerzen und die kortikospinale Kontrolle des Muskels verändert., Das neuroplastische Sehnentraining nutzt Krafttraining mit externen Hinweisen als Strategie zur Optimierung der Neuroplastizität. Dies wurde bei der patellaren Tendinopathie als wirksam erwiesen, und weitere Untersuchungen zu anderen Tendinopathien sind erforderlich. Andere TherapieformenAlternative Therapien wie die Verabreichung von Schockwellen wurden ebenfalls untersucht. Es wurde gezeigt, dass die Stoßwellentherapie eine sichere Methode für Patienten ist, die nicht auf die koventionelle Therapie reagieren, und sie sollte immer in Kombination mit anderen Methoden angewendet werden. (Evidenzgrad: 1a) Aufzeichnung an F. Abat et al., USGET (Guided-galvanische Elektrolysetechnik) liefert bessere Ergebnisse als die Stoßwellentherapie, aber auch kombiniert mit einer exzentrischen Bewegungstherapie. (Evidenzgrad: 1b)
Schlüssel Beweise
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