Abstrakt

V retrospektivní case report series, jsme hodnotili účinnost hysteroskopická adhesiolysis u pacientů s těžkou je Asherman syndrom. U 31 pacientů s trvalými závažnými adhezemi byla provedena hysteroskopická léčba. U všech pacientů byla po jednom (n = 16), dvou (n = 7), třech (n = 7) a čtyřech (n = 1) chirurgických zákrocích obnovena děložní dutina s alespoň jednou volnou ostiální oblastí., Všichni dříve amenorrhoičtí pacienti (n = 16) měli obnovení menstruace. Bylo sledováno dvacet osm pacientů se střední dobou 31 měsíců (rozmezí 2-84). Patnáct těhotenství byly získány u 12 pacientů a výsledky byly následující: první dvě trimestru minul potraty, tři druhém trimestru fetální ztráty, jeden druhého trimestru ukončení těhotenství pro více abnormality plodu a devíti živě narozených dětí v devíti různých pacientů. Otěhotnění po léčbě byl 12/28 (42.8%) a žít porodnosti byl 9/28 (32.1%). U pacientů ≤35 let bylo 10 z 16 koncipováno (62.,5%) versus dvě z 12 (16.6%) u pacientů >35 let (P = 0,01). Tři pacienti byli ztraceni pro sledování a jejich výsledky byly vynechány. U devíti pacientů s živým porodem byla provedena jedna Císařská hysterektomie pro placentu accreta a jedna ligace hypogastrických tepen pro těžké krvácení a placentu accreta. Hysteroskopická léčba těžkého Ashermanova syndromu se ukázala jako účinná při rekonstrukci funkční děložní dutiny s rychlostí 42,8% těhotenství. Tato těhotenství však byla ohrožena krvácením s abnormální placentací.,

Úvod

je Asherman syndrom je definován přítomností nitroděložní trvalé adheze, mazat částečně nebo zcela děložní dutiny. Nejčastější příčinou je dilatace a kyretáž (dC) nedávno těhotné dělohy. Bylo zjištěno, že výskyt intrauterinních adhezí po jednom DC byl 16% a většina z nich byla mírnými lézemi (Friedler et al., 1993). Po dvou a třech postupech byly incidence 14 a 32% a více než 50% byly těžké adheze (Friedler et al., 1993)., Klinické příznaky zahrnují menstruační abnormality, jako je hypo – nebo amenorea, neplodnost a opakující se ztráta těhotenství (Klein a Garcia, 1973). Hysteroskopický přístup umožnil rychlé zlepšení diagnostiky a léčby celkových nebo částečných obliterací dělohy. Nicméně, existuje jen velmi málo sérii o závažné je Asherman syndrom (Valle a Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) a porodnická prognóza je obvykle považována za špatnou., Cílem této studie bylo zhodnotit bezpečnost a účinnost hysteroskopická adhesiolysis v léčbě 31 po sobě jdoucích pacientů s těžkou je Asherman syndrom pozorováním re-vytvoření dutiny děložní, pooperační obnovení menstruace, těhotenství, rychlost a výsledek v retrospektivní case report series.

Materiály a metody

Pacienti

Od 1. ledna 1990 do 31. Března 1997, 178 pacientů podstoupilo hysteroskopická léčba nitroděložní srůsty (IUA) v Univerzitní Nemocnici, Clamart., Zhodnotili jsme všechny operativní zprávy a vybrané všech pacientů s rozsáhlými pevné srůsty, s aglutinace děložní stěny a obou vejcovodů ostial oblasti uzavřené (Třída IV podle Evropské Společnosti pro Hysteroskopii; Wamsteker a De Blok, 1993). Podle těchto kritérií bylo vybráno třicet jedna pacientů. Střední věk byl 34,7 let (rozmezí 26-44). Průměrná parita byla 0,6 ± 0,9 (rozsah 0-3). V porodnické historii jsme našli pět císařských řezů, dvě ruptury dělohy před porodem a tři případy placenty accrety., Rizikové faktory pro obliterace dutiny byly následující: 16 pacientů (51.6%) s anamnézou alespoň jeden D&C pro volitelný potrat v prvním trimestru (rozsah 1-5), 10 pacientů (32.2%) s alespoň jedním D&C po minul potrat nebo neúplné potrat v prvním trimestru (v rozmezí 1-4), u třech pacientů (9.6%) s D&C pro poporodní krvácení, šest pacientů (19.3%) s myomektomie zahrnující hysterotomy provedených v jiné nemocnici a šest pacientů (19.,3%) s alespoň jedním d C pro polypy (rozsah 1-2). Zpoždění mezi kauzálním postupem a hysteroskopickou léčbou IUA bohužel nebylo k dispozici. Osm pacientů (25,8%) bylo po prvním neefektivním zákroku postoupeno do našeho reprodukčního centra terciární péče.

v této sérii nebyl žádný případ tuberkulózní endometritidy. Z 31 pacientů hlásilo 16 pacientů (52%) amenoreu a 15 (48%) výraznou hypomenoreu. Dvacet šest (84%) pacientů si stěžovalo na neplodnost a pět (16%) si stěžovalo na opakující se ztrátu těhotenství.,

diagnóza byla provedena hysterosalpingografií a potvrzena hysteroskopií ve všech případech.

Technika

Hysteroskopie byla provedena v celkové nebo epidurální anestézie v časné proliferační fázi menstruačního cyklu u pacientů, kteří byli menstruovat. 9mm hysteroskop vybaven hysteroskopická monopolární nůž (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Německo) byl zaveden do slepé snížena dutiny, získané po rozumné dilatace cervixu Hegar je dilatátory. Glycin byl použit jako distanční médium., Ošetření bylo provedeno tím, že několik myometrial řezy 4 mm hluboko: dva nebo tři příčné řezy z fundus na šíji na obou stranách a dvě nebo tři příčné řezy fundu. Postup byl zastaven v tomto bodě, i když ostial oblasti nebyly viditelné. Současně laparoskopie byla provedena pouze u tří pacientů s anamnézou pánevní zánětlivé onemocnění nebo mimoděložní těhotenství, sledovat distální vejcovodů stav., Profylaktická antibiotika amoxicilin a kyselina klavulanová v dávce 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Francie) byly podávány rutinně při indukci anestezie. Nebyl vložen žádný intrauterinní antikoncepční prostředek, protože ve srovnání se samotnou hormonální terapií nebyla zaznamenána žádná významná výhoda (San Fillipo a Fitzgerald, 1982). Pooperační estrogenová terapie (estradiol 4 mg denně; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Francie) byla podána všem pacientům po dobu 2 měsíců. Pooperační hysterosalpingografie nebyla prováděna rutinně., Anatomický výsledek byl u všech pacientů kontrolován ambulantní hysteroskopií bez anestezie na konci hormonální terapie. Následná plodnost byla studována voláním všech pacientů telefonicky.

sledování bylo definováno jako bezprostředně po léčbě žen, které se snažily o těhotenství, s výjimkou jednoho případu.

χ2 test modifikován Yates oprava případně byl použit pro statistické hodnocení a P < 0.05 byla považována za statisticky významnou.,

Výsledky

Třicet jedna pacientů podstoupilo celkem 55 hysteroskopická léčby. Průměrná provozní doba pro počáteční postup byla 24,4 ± 8,2 min, včetně doby dilatace. Všichni pacienti byli propuštěni z nemocnice v den operace. Komplikace byla zaznamenána ve čtyřech postupech z 55 (7, 3%) zahrnujících perforaci vyskytující se během dilatace děložního čípku. Postup byl zastaven a pacienti byli bez problémů operováni o 2 měsíce později.,

uspokojivé anatomické výsledek byl pozorován po počátečním postupu do ambulantní kontrolní hysteroskopie u 16 pacientů z 31 (51.6%) a tito pacienti se mohou pokusit o těhotenství. Nicméně, v 10 z těchto 16 pacientů (62.5%), filmy srůsty byly nalezeny a byly snadno praskla hysteroskop. U 15 zbývajících pacientů kontrolní hysteroskopie diagnostikovala perzistenci mírné nebo těžké IUA odůvodňující druhou operační hysteroskopii., Nakonec byla provedena rekonstrukce funkční děložní dutiny po jednom (n = 16), dvou (n = 7), třech (n = 7) nebo čtyřech (n = 1) chirurgických zákrocích.

menstruace se zlepšila u všech pacientů. Všech 16 pacientů dříve amenorrhoeic mělo obnovení menstruace po jednom (n = 11), dvou (n = 4) nebo třech chirurgických zákrocích (n = 1). 15 pacientů s hypomenorrhoea mělo delší a těžší období.

tři pacienti byli ztraceni k následnému sledování po kontrolní hysteroskopii.

průměrná doba sledování byla 31 měsíců (rozmezí 2-84) u zbývajících 28 pacientů., Všichni pacienti kromě jednoho měli alespoň 6 měsíční sledovací období.

Patnáct těhotenství byly získány u 12 pacientů a výsledky byly následující: první dvě trimestru minul potraty, tři druhém trimestru fetální ztráty, druhý trimestr ukončení těhotenství pro více abnormality plodu a devíti živě narozených dětí v devíti různých pacientů. Otěhotnění po léčbě byl 12/28 (42.8%) a žít porodnosti byl 9/28 (32.1%). Tyto výsledky jsou uvedeny v tabulce I. všichni pacienti počali spontánně kromě jednoho., U tohoto pacienta byla obnovena pouze jedna ostiální oblast, homolaterální k předchozí salpingektomii pro mimoděložní těhotenství. Úspěšně podstoupila první cyklus oplodnění in vitro (IVF) a přenosu embryí.

u pacientů Ve věku ≤35 let, 10 z 16 koncipován (62.5%) ve srovnání s dvěma z 12 (16.7%) u pacientů ve věku >35 let (P = 0,01).

tři těhotenství z 15 (20%) byla komplikována ztrátou plodu ve druhém trimestru. Jeden pacient měl jednokrokový zákrok a dva pacienti podstoupili tři chirurgické zákroky., Dva pacienti ze tří znovu otěhotněli a měli nerovnoměrné těhotenství poté, co cervikální cerclage provádí ve 12 týdnech těhotenství.

u devíti pacientů s živým porodem došlo k čtyřem vaginálním porodům v období a pěti císařským řezům. Pro předporodní fetální úzkost byly provedeny tři císařské řezy, jeden byl proveden pro minulou historii dvou císařských porodů a poslední byl realizován ve 30.týdnu těhotenství pro chorioamnionitidu. Závažné komplikace se vyskytly ve dvou případech z devíti (22,2%).,

prvním případě byl Císařský hysterektomii pro placenta accreta u pacienta s anamnézou dvou předchozích Císařských řezů s placenta accreta v poslední dodávky. Pacient si po zákroku vedl dobře. Druhý pacient podstoupil císařský řez v 30. týdnu těhotenství kvůli Candida albicans chorioamnionitidě po předčasném prasknutí membrán. Placenta byla abnormálně přilnavá a byla částečně odstraněna ručně. Hemostáza byla získána ligací hypogastrických tepen a placenta accreta byla potvrzena histologickou diagnózou., Matka měla nepravidelný pooperační průběh. Dítě vyžadovalo zpočátku respirační podporu a specifickou léčbu. Nyní má 2 roky a má normální vývoj.

diskuse

těžké intrauterinní adheze jsou obtížně léčitelné, a dokonce i když je dosažen uspokojivý anatomický výsledek, normální funkce endometria není zaručena. V každém případě je normální velikost a tvar děložní dutiny nezbytné k tomu,aby těhotenství skončilo. Obnova ostiálních oblastí není vždy možná a pacienti mohou využít IVF a přenos embryí.,

byly popsány různé hysteroskopické techniky. Intrauterinní adheze lze rozdělit hysteroskopickými nůžkami (Valle a Sciarra, 1988) nebo laserovou léčbou (Chapman a Chapman, 1996). Více nedávno inovativní technika, zahrnující hysteroskopická nůžky byly hlášeny: 5 mm hysteroskop byl zaveden z děložního čípku, aby každý cornua, převod vyhlazen do dutiny děložní septum (McComb a Wagner, 1997). Hysteroskopická resekce s monopolární sondou je také účinná (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). V technice popsané Chen et al., (1997), laminaria stany byly použity k distend děložní dutiny před transcervical resektoskopie. U této série sedmi pacientů nedošlo k perforaci dělohy a všichni pacienti dosáhli normální menstruace a normální děložní dutiny. Podobně jako u naší vlastní techniky bylo popsáno myometriální bodování (Protopapas et al., 1998). Tato technika byla navržena sedmi pacientům, kteří podstoupili první neefektivní hysteroskopický postup., Bodování zapojené, takže šest až osm 4 mm hluboké podélné řezy do myometria s nožem elektrody, z děložní fundus na šíji a distribuována přes celý obvod endometria. U všech pacientů byla obnovena normální děložní dutina. Na rozdíl od všech těchto zpráv jsme neměli potřebu laparoskopického vedení a nebyla zaznamenána žádná perforace kromě dilatace děložního čípku., Po omezený počet řezů, systematicky si uvědomil, stejným způsobem (dvě nebo tři příčné řezy z fundus na šíji na obou stranách a dvě nebo tři příčné řezy fundu), postup byl zastaven, protože bylo nemožné rozlišit obnažil myometria od tkáně jizvy. V tomto okamžiku může být další léčba neúčinná nebo nebezpečná, a to i pod laparoskopickou kontrolou. Proto byl očekáván opětovný růst endometria a v případě potřeby byla provedena druhá fáze hysteroskopie, překvapivě snadná vzhledem k počátečnímu kroku.,

debata o břišním versus hysteroskopickém přístupu nedávno ožila (Reddy and Rock, 1997). Existuje pravděpodobně jen velmi málo indikací pro laparotomii, a to i při léčbě nejzávažnější IUA. Opakované hysteroskopické postupy, jak je popsáno (Chapman a Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998) a naše série umožnila obnovení normální dutiny ve všech případech. Menses se zlepšil u všech našich pacientů. V každém případě by pacienti měli být informováni o možnosti vícestupňového chirurgického zákroku.,

mnoho studií nedokáže prezentovat své výsledky podle závažnosti adhezí. Proto je obtížné porovnat různé techniky. V tabulce II jsou uvedeny výsledky čtyř hlavních sérií, včetně našich vlastních výsledků následné plodnosti po hysteroskopické léčbě těžkého Ashermanova syndromu. Společně s ostatními autory jsme zjistili, že téměř 50% pacientů otěhotnělo a že téměř jedna třetina měla živé narození. Když byl zvážen věk pacienta, zjistili jsme, že 62, 5% pacientů ve věku ≤35 let bylo koncipováno ve srovnání s 16.,7% pacientů ve věku >35 let (P = 0, 01). Tyto výsledky potvrzují, že je vhodné opakovat hysteroskopickou léčbu, dokud není obnovena normální dutina, zejména u mladých žen mladších 35 let. U žen starších 35 let by hlavním cílem léčby mělo být obnovení normální menstruace, ale porodnický výsledek zůstává zklamáním.

závažné porodnické komplikace v následných těhotenstvích jsou popsány mnoha autory. Deaton et al., hlášeno spontánní ruptura dělohy během těhotenství po hysteroskopické léčbě Ashermanova syndromu komplikovaného perforací pozadí (Deaton et al., 1989). Friedman et al. popsal tři závažné komplikace u řady 33 pacientů s mírnou až těžkou IUA (Friedman et al., 1986): v 26 následných těhotenství došlo k děložní vakulaci, dehiscenci dělohy a placentě accreta. Placenta accreta je nejčastější závažnou komplikací hlášenou po léčbě IUA. Jewelewicz et al., našli výši placenta accreta z 9% v sérii 137 termín těhotenství po léčbě 351 pacientů s IUA po laparotomii od roku 1948 do roku 1975 (Jewelewicz et al., 1976). V našem seriálu, týkající se pouze závažné IUA, dvě těhotenství z devíti s živě narozených dětí (22.2%) bylo komplikované s placenta accreta, a jeden z těchto dvou pacientů měla v anamnéze abnormální placentace.

dalším zjištěním byla vysoká míra ztrát plodu ve druhém trimestru. U tří pacientů s tímto stavem měl jeden pacient jednostupňový postup a dva podstoupili tři chirurgické zákroky., Dva pacienti ze tří otěhotněla znovu a měl příjemnou těhotenství po děložního hrdla v těhotenství 12 týdnů. Proto se domníváme, že cervikální cerclage by měl být projednán u pacientů s vícestupňovými postupy.

hysteroskopická léčba těžkého Ashermanova syndromu se ukázala jako účinná při obnově funkční děložní dutiny. Všichni pacienti dosáhli normální děložní dutiny a normální menstruace. Celková míra těhotenství po léčbě byla 42, 8% a u žen ≤35 let byla 62, 5%. Živá porodnost byla 32,1%., Tato těhotenství však byla vystavena vysokému riziku krvácení s abnormální placentací. Protože rizikové faktory pro IUA a pro placenta accreta jsou podobné, a proto léčba těžké je Asherman syndrom je pravděpodobně přidáno rizikovým faktorem pro abnormální placentace, následné těhotenství by měla být vhodně řízeny v terciární péče reprodukční centrum.