¿Está seguro de que su paciente tiene Esferocitosis Hereditaria y otros RBC defectos de la membrana? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

las anemias hemolíticas más comunes resultantes de defectos en la membrana de los glóbulos rojos incluyen esferocitosis hereditaria (HS), Eliptocitosis hereditaria (HE) y Piropoiquilocitosis hereditaria (HPP).

la esferocitosis hereditaria es el efecto más común de la membrana de los glóbulos rojos., La esferocitosis hereditaria (HS) es un trastorno congénito, generalmente familiar, que a menudo se manifiesta por hiperbilirrubinemia en el recién nacido. Los antecedentes familiares de HS, esplenectomía temprana o enfermedad de la vesícula biliar pueden ser sugestivos. La esplenomegalia suele estar presente en el 30% de los pacientes. Microesferocitos están presentes en el frotis, y se espera una reticulocitosis.

La Eliptocitosis hereditaria (HE) se caracteriza por la presencia de eliptocitos en forma de cigarro en el frotis de sangre. La Piropoiquilocitosis hereditaria (HPP) representa un subtipo de HE., Además de los eliptocitos, los glóbulos rojos de HPP tienen una forma extraña con fragmentación o brotación; los microesferocitos también son comunes. Aproximadamente un tercio de los padres o hermanos de los pacientes con HPP tienen HE típico.

la presentación de signos y síntomas de estas enfermedades generalmente están relacionados con el grado de anemia con evidencia de poikilocitosis llamativa en el frotis de sangre periférica, esplenomegalia e ictericia. Este es un grupo heterogéneo de trastornos con respecto a la gravedad clínica, todos resultantes de diversas mutaciones en las proteínas del citoesqueleto de la membrana de los glóbulos rojos.,

esferocitosis hereditaria

Si bien las manifestaciones clínicas pueden variar ampliamente, la presentación típica de un paciente con HS es una combinación de una anemia hemolítica crónica de leve a moderada compensada de forma incompleta con evidencia de esferocitosis en el frotis de sangre periférica, esplenomegalia, ictericia y antecedentes familiares positivos (75% de los casos).

en niños la anemia es el hallazgo más común seguido de esplenomegalia (palpable 75-95%) e ictericia.

Los síntomas de HS pueden aparecer en el período perinatal., La ictericia Neonatal es común en los primeros 2 días de vida en pacientes con HS y la hiperbilirrubinemia puede ser lo suficientemente grave como para requerir una exanguinotransfusión.

algunos neonatos pueden ser dependientes de la transfusión debido a su incapacidad para montar una respuesta eritropoyética adecuada, sin embargo, la dependencia de la transfusión es inusual.

Las formas de HS leves, moderadas, moderadamente graves y graves se han definido con base en la hemoglobina, el recuento de reticulocitos y los niveles de bilirrubina.,

Eliptocitosis hereditaria o Piropoiquilocitosis

la gravedad clínica en pacientes con HE es altamente variable entre diferentes razas. Si bien la presentación clínica puede variar desde portadores asintomáticos hasta anemia grave potencialmente mortal, la mayoría de los pacientes con HE son asintomáticos con hemoglobina superior a 12gm/dl, recuento de reticulocitos inferior al 4% y se diagnostican de forma incidental., Los pacientes con hemólisis crónica pueden experimentar anemia moderada a severa y niveles de hemoglobina que van desde 9-12 gm / dl; la morfología del frotis sanguíneo muestra los típicos eliptocitos, poikilocitos y microesferocitos muy pequeños. Estos pacientes pueden desarrollar cálculos bilirrubinados en la vesícula.

la HPP se caracteriza típicamente por una anemia hemolítica moderada a severa y esplenomegalia; el nivel de hemoglobina varía de 7 a 9 gm / dl, reticulocitosis de 20 a 25%, con una marcada microcitosis (MCV 25 a 55)., El calentamiento de piropoikilocitos a 45 a 47°C causa fragmentación macroscópica, donde como eritrocitos normales se fragmentan a 49°C. La inestabilidad térmica no es específica para HPP, sin embargo, se observa en la mayoría de los pacientes con fenotipos de HE o HPP.

los Pacientes con HPP y generalmente lo hacen bien clínicamente. Ocasionalmente, las formas severas de HE o HPP se presentan en el período neonatal con anemia hemolítica severa que requiere transfusión de glóbulos rojos, fototerapia o incluso transfusión de intercambio. Por lo general, la hemólisis se resuelve entre los 6 y los 12 meses de edad., Si la hemólisis severa persiste, la transfusión es paliativa y la esplenectomía es curativa con respecto a la resolución de la anemia, aunque la anormalidad eritrocitaria persiste.

¿qué otra enfermedad / afección comparte algunos de estos síntomas?

las anemias hemolíticas pueden deberse más comúnmente a factores externos a los glóbulos rojos, como autoanticuerpos circulantes a los glóbulos rojos en Anemia hemolítica autoinmune o incompatibilidad ABO, o factores intrínsecos a los glóbulos rojos, como defectos enzimáticos deficiencia de G-6-PD o deficiencia de piruvato quinasa.,

en bebés con anemia hemolítica esferocítica, se debe considerar la incompatibilidad ABO. La esplenomegalia es poco frecuente en el recién nacido, la reticulocitosis es variable y los eritrocitos son más osmóticamente resistentes en la incompatibilidad ABO.

una anemia hemolítica esferocítica también puede deberse a la anemia hemolítica autoinmune (AIHA). Esto generalmente se puede diferenciar de HS por estudios familiares negativos y un DAT positivo. Clásicamente, la AIHA tiene un mayor porcentaje de microesferocitos vistos, pero esto es variable., La prueba de fragilidad osmótica incubada detecta la presencia de microesferocitos, pero no determina la causa. El DAT es negativo en HS.

las anemias hemolíticas Esferocíticas también ocurren en sepsis clostridial, reacciones de transfusión, quemaduras térmicas y mordeduras de serpientes, arañas, abejas y avispas, la mayoría de las cuales se pueden diferenciar según los hallazgos clínicos.

¿qué causó que esta enfermedad se desarrollara en este momento?

¿qué causa los síntomas clínicos de la esferocitosis hereditaria (HS)?,

HS es en realidad un grupo heterogéneo de trastornos con respecto tanto a la gravedad clínica como a las mutaciones específicas de los genes que codifican las proteínas citoesqueléticas de la membrana eritrocitaria. Todos se caracterizan por eritrocitos esféricos con mayor fragilidad osmótica. El sello distintivo del eritrocito HS es la pérdida del área de superficie de la membrana en relación con el volumen intracelular, lo que explica la forma esferoidal, la disminución de la deformabilidad y la reducción de la vida útil de 20 a 30 días., El atrapamiento esplénico de los esferocitos no deformables conduce al acondicionamiento esplénico donde el daño adicional de la membrana amplifica el ciclo de lesión de la membrana y, en última instancia, conduce a la ingestión de glóbulos rojos por el sistema monocito-macrófago, lo que resulta en anemia crónica.

la forma esferoidal del eritrocito es atribuible a una deficiencia o disfunción de una de las varias proteínas de membrana que componen el citoesqueleto de glóbulos rojos. El citoesqueleto es una red de proteínas basada en espectrinas que se encuentra horizontal justo debajo de la bicapa lipídica., La red espectrina tiene un enlace vertical a la bicapa lipídica a través de la Glicoforina C, la anquirina, las proteínas 4.1 y 4.2 y la banda 3. Las deficiencias combinadas de espectrina y anquirina se encuentran con mayor frecuencia, seguidas en orden de frecuencia por la deficiencia de banda 3, La deficiencia aislada de espectrina y la deficiencia de proteína 4.2. Cada parentesco típicamente tiene una mutación diferente que explica la considerable variación en la gravedad clínica entre las diferentes familias.

el defecto típico en los eritrocitos HE y HPP es una anormalidad en las proteínas del citoesqueleto de glóbulos rojos, incluyendo la alfa y la beta espectrina, proteína 4.,1 y glicoforina C.

¿qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir un CBC con atención a la morfología de los glóbulos rojos, un recuento de reticulocitos, bilirrubina sérica y una prueba de antiglobulina directa (DAT). Una anemia leve a moderada con hemoglobina que oscila entre 9-12 gm / dl se encuentra más comúnmente. Es habitual un recuento elevado de reticulocitos. El DAT es negativo en HS, HE y HPP.,

la morfología de los glóbulos rojos puede ser sorprendentemente anormal con numerosos esferocitos, eliptocitos o glóbulos rojos de forma más extraña con fragmentación y características de brote de HPP.

mientras que la morfología de los glóbulos rojos es variable, típicamente los pacientes con HS tendrán esferocitos fácilmente identificables que carecen de palidez central, y policromasia que refleja la reticulocitosis en el frotis sanguíneo. La concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH) aumenta (35-38%) en aproximadamente el 50% de los pacientes., El volumen corpuscular medio (VCM) suele ser normal, excepto en casos de HS grave, cuando el VCM puede disminuir ligeramente.

una prueba de fragilidad osmótica incubada (a 37°C durante 24 horas) se considera la prueba estándar en el diagnóstico de HS. Los esferocitos tienen mayor fragilidad a concentraciones Salinas superiores a las normales. La limitación de la prueba de fragilidad osmótica es poca sensibilidad en la forma leve de HS. El aumento de la fragilidad osmótica de los glóbulos rojos también se puede observar en otras condiciones donde hay esferocitos presentes., Por lo tanto, es importante excluir la anemia hemolítica autoinmune causada por autoanticuerpos calientes (IgG) o fríos (IgM). En neonatos, también debe considerarse la incompatibilidad ABO. El DAT debe ser positivo en hemólisis autoinmune y en incompatibilidad ABO.

el diagnóstico de HS en el neonato puede ser difícil por varias razones. La esplenomegalia es infrecuente, la reticulocitosis es variable, los esferocitos se ven comúnmente en frotis de sangre neonatal sin enfermedad y las células sanguíneas neonatales son más osmóticamente resistentes, lo que hace que la prueba de fragilidad osmótica sea menos confiable para el diagnóstico en neonatos., Por lo tanto, las pruebas deben posponerse hasta que el niño tenga al menos 6 meses de edad o más, a menos que la necesidad de un diagnóstico sea urgente.

Las pruebas especializadas están disponibles para casos difíciles, pero no se realizan de forma rutinaria. Los ejemplos incluyen estudios estructurales y funcionales de proteínas de membrana de eritrocitos, uso de un ektacitómetro para estudiar la rigidez y fragilidad de la membrana, cDNA y análisis de ADN genómico para obtener un diagnóstico molecular.

si puede confirmar que el paciente tiene esferocitosis hereditaria, ¿qué tratamiento debe iniciarse?,

la transfusión de glóbulos rojos solo está indicada si el paciente es clínicamente inestable debido a anemia grave y/o se observa una rápida caída de la masa de glóbulos rojos. Las transfusiones de glóbulos rojos pueden ser necesarias durante una crisis aplásica o hemolítica. Las transfusiones también se consideran a veces durante el primer año o dos de vida si la anemia hemolítica es grave y no está bien compensada.

la atención al estado del hierro y el folato en el niño en crecimiento también es importante y puede requerir suplementos, ya que los pacientes con muchas formas de anemia hemolítica crónica pueden ser deficientes.,

la esplenectomía puede estar indicada para pacientes con anemia hemolítica clínicamente grave. La esplenectomía es muy eficaz para reducir la hemólisis, aliviar la anemia en la mayoría de los pacientes y reducir o eliminar la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos. La esperanza de vida de los eritrocitos casi se normaliza y la incidencia de colelitiasis disminuye.

¿quién debe someterse a una esplenectomía?

la esplenectomía ya no es rutinaria, aunque en el pasado era común que los pacientes se sometieran a una esplenectomía rutinaria a los 5 años. Los riesgos de la esplenectomía se deben principalmente a la sepsis neumocócica., Un enfoque razonable es considerar la esplenectomía en la minoría de pacientes con HS grave y en pacientes con signos/síntomas significativos como insuficiencia del crecimiento, cambios esqueléticos, úlceras en las piernas, tumores de hematopoyesis extramedular o crisis hemolíticas repetitivas que requieran mayor apoyo transfusional.

Si los pacientes con HS moderada y anemia asintomática compensada deben someterse a esplenectomía es controvertido. Cuando se justifica la esplenectomía, la esplenectomía laproscópica se ha convertido en el método de elección en muchos centros.,

¿cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?

la esplenectomía conlleva un mayor riesgo de sepsis potencialmente mortal por organismos bacterianos encapsulados en polisacáridos, especialmente la neumonía por Steptococcus. Este riesgo se ha reducido aplazando la esplenectomía hasta los 5-9 años de edad (si es posible) junto con la vacunación contra S. pneumoniae (con Prevnar y Pneumovax), Haemophilus influenza B y N. Meningititis., Cuando sea posible, estas vacunas deben administrarse varias semanas antes de la esplenectomía para garantizar una respuesta y protección óptimas de los anticuerpos. También se recomienda la profilaxis antibiótica con penicilina después de la esplenectomía.

Se desconoce la duración óptima de la terapia profiláctica con antibióticos después de la esplenectomía. Las recomendaciones van desde al menos 5 años después de la esplenectomía hasta la vida.

¿cuáles son los posibles resultados de la esferocitosis hereditaria?

la hemólisis crónica puede conducir a la formación de cálculos bilirrubinados, que son la complicación más común de la HS., Los cálculos biliares se notifican en hasta la mitad de los pacientes con HS y se observan en al menos el 5% de los niños menores de 10 años de edad. Una vez que se extirpa el bazo, los pacientes ya no desarrollan cálculos pigmentarios.

Las crisis hemolíticas, aplásicas y megoloblásticas también pueden complicar el curso clínico de los pacientes con HS. Las crisis hemolíticas generalmente se asocian con enfermedades virales observadas en niños y se caracterizan por ictericia, aumento del tamaño del bazo, disminución de la hemoglobina y reticulocitosis. Una crisis grave puede requerir una transfusión de glóbulos rojos., La crisis aplásica ocurre después de la supresión de la médula ósea inducida por el virus, clásicamente por el Parvovirus B19, y generalmente dura de 10 a 14 días. Las características de laboratorio incluyen una caída en la hemoglobina asociada con una reticulocitopenia.

Las infecciones por Parvovirus también pueden estar asociadas con neutropenia leve, trombocitopenia o pancitopenia. En pacientes con HS severa, la anemia puede ser profunda, necesitando apoyo transfusional., Las crisis megaloblásticas pueden ocurrir en aquellos pacientes con mayores demandas de folato, como en el embarazo, durante los estirones de crecimiento, o en pacientes que se recuperan de una crisis aplásica. Se debe prescribir un suplemento adecuado de folato.

una vez establecido el diagnóstico de HS, el niño debe ser seguido regularmente en la clínica. Por lo general, una visita anual es suficiente una vez que se ha establecido el valor basal del paciente. En cada visita se debe abordar la salud general, el crecimiento, el tamaño del bazo, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida general., Se debe obtener información sobre los signos/síntomas de las crisis hemolítica y aplásica. La ecografía para cálculos biliares se puede realizar a partir de los 5 años de edad, cada 3 a 5 años o según esté clínicamente indicado.

¿qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?

HS ocurre en todos los grupos étnicos y raciales. Es la causa más común de anemia hemolítica hereditaria en individuos de ascendencia del Norte de Europa; la incidencia es aproximadamente de uno en 2500 individuos en los Estados Unidos e Inglaterra. Hombres y mujeres se ven afectados por igual., La herencia suele ser autosómica dominante (75%).

La Herencia es autosómica dominante en HE y es frecuente entre la población negra. La HPP afecta predominantemente a la población negra también, y la herencia es autosómica recesiva o representa doble heterocigosidad para dos mutaciones espectrales.

otras manifestaciones clínicas que puedan ayudar con el diagnóstico y manejo

HS deben ser consideradas en el individuo con colelitiasis temprana sin otra causa obvia., Además, un cuadro clínico de esplenomegalia leve con ictericia leve intermitente debe elevar la HS como causa subyacente. La crisis aplásica (anemia con reticulocitopenia profunda), posiblemente con esplenomagalia leve, puede ser una primera presentación de HS. El diagnóstico diferencial para esta situación incluiría eritroblastopenia transitoria de la infancia (TEC) y potencialmente AIHA.

¿hay estudios de laboratorio adicionales disponibles; incluso algunos que no están ampliamente disponibles?

las pruebas especializadas están disponibles para casos difíciles, pero no se realizan de forma rutinaria., Los ejemplos incluyen estudios estructurales y funcionales de proteínas de membrana de eritrocitos, uso de un ektacitómetro para estudiar la rigidez y fragilidad de la membrana, cDNA y análisis de ADN genómico para obtener un diagnóstico molecular.

¿Cuál es la evidencia?

Bolton-Maggs, P. H. B. «Hereditary spherocytosis; new guidelines». . PP. 809-12.

Eber, Stefan, Lux, Samuel E. «esferocitosis hereditaria-defectos en las proteínas que conectan el esqueleto de la membrana a la bicapa lipídica». Seminarios en Hematología. vol. Vol. 41. 2001. PP. 118-41.