resumen

la suplementación intermitente de hierro se ha sugerido como un reemplazo para los suplementos diarios de hierro para reducir la anemia en los países en desarrollo., En este estudio se comparan los efectos de la suplementación semanal y diaria de hierro sobre la hemoglobina (Hb), la ferritina sérica (SF), la prevalencia de anemia, el peso y la altura. En 1999 se reclutó a escolares de Primaria (n = 397) de dos escuelas seleccionadas de la zona rural de Hat Yai, en el sur de Tailandia. Todos los niños recibieron albendazol y luego recibieron sulfato ferroso (300 mg/comprimido) al azar, ya sea diariamente o semanalmente, o un placebo durante 16 semanas. El aumento medio de la Hb no fue significativamente diferente entre los grupos diarios (media ± de; 6,5 ± 6,0 g/L) y semanales (5,7 ± 6,3 g/L)., Sin embargo, el aumento promedio de SF fue mayor (P < 0.01) en el grupo diario (media ± de; 39.8 ± 30.3 µg/L) que en el semanal (13.4 ± 17.3 µg/L). Todos los casos de anemia ferropénica fueron abolidos tanto en los grupos diarios como semanales, mientras que no se produjo reducción en la prevalencia en el grupo placebo. El aumento de altura fue mayor en los niños que recibieron hierro semanalmente (media ± de; 2,6 ± 0,9 cm) que en los que recibieron hierro diariamente (media ± de; 2,3 ± 0,8 cm), (P < 0,01)., El aumento de peso, el peso para la edad y la altura para la edad no fueron significativamente diferentes entre los grupos de intervención. Se concluye que una dosis semanal de hierro es más efectiva que una dosis diaria en aumento de altura pero no en mejoría hematológica sobre 16 semanas de suplementación.

en los niños, la gravedad de la anemia por deficiencia de hierro (IDA)surge de sus consecuencias para la salud, incluidos los cambios en la función inmune, el crecimiento y el desarrollo cognitivo (1-3). La OMS recomienda programas a gran escala de suplementación diaria de hierro para reducir la prevalencia de anemia en áreas de alto riesgo (4)., Sin embargo, la AIF sigue siendo común en muchas partes del mundo, en particular entre los niños de los países en desarrollo (5-7). El suministro insuficiente de tabletas de hierro, la baja cobertura de la población objetivo y el cumplimiento deficiente de la ingesta de tabletas son algunas de las principales razones de la ineficacia de los programas de suplementación (8,9).,

La administración de hierro Semanal como reemplazo de los programas de suplementos diarios de hierro existentes se ha discutido ampliamente en los países en desarrollo (10-14) debido a una mayor absorción de hierro en estudios con animales (15-17), menos efectos secundarios en humanos (15) y potencialmente mayor rentabilidad. Sin embargo, los estudios de campo han arrojado resultados controvertidos., Varios estudios han reportado efectos comparables entre la suplementación intermitente y diaria de hierro en la mejora del Estado de hierro y el crecimiento entre niños y adolescentes anémicos (10-12); sin embargo, un estudio comparativo posterior (13) mostró una eficacia significativamente mayor de la suplementación diaria de hierro dos veces por semana en adolescentes.,

en Tailandia, donde la naturaleza de la anemia incluye no sólo la deficiencia de hierro sino también la talasemia (18,19), desde 1988 se ha llevado a cabo un programa de suplementación de hierro una vez al día entre los niños anémicos, y pronto se implementará una dosis semanal administrada a través de un programa escolar entre los niños de la escuela primaria. Es esencial llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio para evaluar la eficacia de la suplementación semanal de hierro antes de que se lance el programa a gran escala., El objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados de la suplementación semanal y diaria de hierro en hemoglobina (Hb), ferritina sérica (SF) y crecimiento físico entre niños de primaria en el sur de Tailandia.

sujetos y métodos

sitio del estudio y sujetos del estudio.

la reunión de datos se llevó a cabo de junio a diciembre de 1999 en una comunidad desfavorecida desde el punto de vista socioeconómico de la Provincia de Songkhla, en el sur de Tailandia., Las dos escuelas (públicas) fueron seleccionadas porque tenían al menos 150 alumnos con una alta prevalencia de niños con bajo peso según los registros escolares anteriores, eran accesibles en automóvil y tenían maestros que estaban dispuestos a cooperar en el estudio. Estas dos escuelas estaban ubicadas a 35 km del centro de investigación y tenían una mezcla de estudiantes budistas y musulmanes. La ocupación familiar era principalmente como trabajadores de plantaciones de caucho. Esta zona estaba Libre de malaria y no se había implementado ningún programa previo a gran escala de suplementos de hierro.,

el tamaño de la muestra se calculó para proporcionar un poder del 95% en la detección de una diferencia a α = 0,05 entre los suplementos diarios y semanales, y entre cualquiera de estas dosis de hierro y un placebo de 1 de en las mediciones pre – a post-tratamiento del estado del hierro y el crecimiento. Se requirieron al menos 62 sujetos por grupo.

se envió una carta de invitación y un formulario de consentimiento a los padres cuyos hijos estaban en la escuela primaria. Se midieron los datos basales de todos los sujetos que recibieron el consentimiento de los padres., Se excluyeron aquellos con desnutrición severa (peso para talla ≤ 3er percentil de la referencia tailandesa), enfermedad crónica como talasemia obvia o enfermedad hemolítica, alto almacenamiento de hierro (SF > 100 µg/L), discapacidades físicas o ninguna evaluación de laboratorio basal. Los niños fueron estratificados por estado anémico para equilibrar la proporción de niños anémicos y no anémicos en los grupos de intervención. Los niños anémicos se definieron como Hb < 115 g/L entre niños de 5 a 11 años y Hb < 120 g/L entre niños de 12 a 13 años., Estos niveles de corte son recomendados por la OMS (20). Los niños fueron asignados por asignación aleatoria simple dentro de cada estrato usando una computadora a grupos diarios o semanales suplementados con hierro o placebo.

medición de variables.

Los datos de escolaridad, clase, sexo, edad, grupo étnico y nivel socioeconómico (educación de los padres, ocupación del Padre y de la madre e ingreso familiar mensual) se recogieron a través de un cuestionario cumplimentado por los padres antes del inicio de la intervención.,

al inicio y al final del estudio, el peso y la altura se midieron con sujetos que vestían uniformes escolares sin cinturones y zapatos y con bolsillos vacíos utilizando una escala detecto beam balance y un estadiómetro (detecto Scales, Brooklyn, NY) a los 0,1 kg y 0,5 cm más cercanos, respectivamente.

antes de la suplementación, enfermeras bien entrenadas extrajeron una muestra de sangre de 5 mL de la vena cubital. Una porción de sangre de 2 mL se transfirió a un tubo preparado con EDTA y luego se almacenó en una caja de hielo para la determinación posterior de Hb, el examen morfológico de la sangre y la detección de talasemia., Los 3 mL restantes de sangre se mantuvieron en un tubo de ensayo de plástico sellado a temperatura ambiente para la evaluación de la FS.

El nivel de Hb se evaluó con una máquina automatizada (Technicon h*1E system, Tarrytown, NY) utilizando el método de cianmetemoglobina (CV = 0,6–3,4%). La prueba de fragilidad osmótica de un tubo combinada con la prueba de precipitación de diclorofenol Indofenol se utilizó para detectar posibles enfermedades talasémicas (19)., Los niños con una prueba de fragilidad osmótica de un tubo positiva < 85% o prueba de precipitación de diclorofenol Indofenol tuvieron un examen adicional de la morfología de las células sanguíneas por un hematólogo y fueron excluidos del estudio si había evidencia de talasemia o enfermedades hemolíticas como la ovalocitosis, que es común en el área de estudio (19,21). No hubo intento de excluir el rasgo de talasemia en este estudio. La FS se evaluó mediante el ensayo IMx (IMx Ferritin assay, Abbot Park, IL) utilizando el método de inmunoensayo enzimático de micropartículas (CV = 4,4–6,4%)., Se utilizó SF ≤ 20 µg/L para definir anemia por deficiencia de hierro. Al final de la intervención, se tomó una nueva muestra de sangre de 3 mL para HB y SF.

intervención.

a todos los niños elegibles se les administró una dosis única de 400 mg de albendazol al comienzo del estudio y de nuevo 11 semanas más tarde para eliminar la infección por anquilostoma. En este estudio se utilizaron tabletas de sulfato ferroso de 300 mg (60 mg de hierro elemental) (organización farmacéutica del Gobierno, Bangkok, Tailandia) porque se utilizarán en el programa de suplementación real., Las tabletas de Placebo, producidas por la Facultad de Farmacia, Prince of Songkla University, Tailandia, eran similares en color, forma, tamaño y sabor a la tableta de hierro. Las tabletas se colocaron en frascos, que se etiquetaron solo con el nombre del sujeto. Ninguno de los miembros del personal del proyecto conocía su contenido. Cada niño recibió 2 biberones. La primera debía tomarse solo el lunes. El segundo debía tomarse para los días restantes de la semana. El grupo diario tenía hierro en todos los frascos, mientras que el grupo semanal tenía hierro en el frasco del lunes y placebo en el resto., El grupo de placebo tenía comprimidos de placebo en todos los frascos. Después del empaque, los códigos se mantuvieron en secreto durante todo el proceso de suplementación. Todas las administraciones orales fueron estrictamente observadas por el investigador principal o el Asistente de investigación en cada día escolar para garantizar que los comprimidos se tragaban.

consideración Ética.

la propuesta de investigación fue aprobada por el Comité de revisión ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Príncipe de Songkla, Tailandia., Los niños con IDA grave (Hb ≤ 80 g/L y SF ≤ 20 µg / L) fueron excluidos del estudio y tratados inmediatamente para evitar retrasos innecesarios. Los niños que tenían enfermedad hemolítica o almacenamiento relativamente alto de hierro (SF >100 µg/L) también fueron excluidos para prevenir el riesgo de sobrecarga de hierro. Los niños que continuaron teniendo IDA al final del estudio recibieron suplementos adecuados de hierro.

análisis de datos.

se examinó el balance de las mediciones basales entre las intervenciones. Los efectos de la suplementación con hierro se analizaron sobre la base de la intención de tratar., Se examinó el cambio de Hb de pre-a post-tratamiento y se comparó entre las intervenciones utilizando la prueba t pareada de Student y ANOVA con las pruebas de comparación múltiple de Bonferroni. Debido a un problema de distribución no normal con FS, se utilizaron estadísticas no paramétricas en la comparación. Se utilizó la prueba de Wilcoxon signed-rank para ver el cambio de SF de pre – a postintervención y la prueba de Kruskal-Wallis para comparar el efecto entre intervenciones., Las pruebas de Mann-Whitney se realizaron para comparaciones entre pares múltiples solo cuando la prueba de Kruskal-Wallis sugirió una diferencia significativa de SF entre las intervenciones. La reducción de la prevalencia de IDA también se comparó entre las intervenciones utilizando la prueba Z aplicada a los χ-cuadrados de McNemar para cada intervención.

los índices antropométricos utilizados para evaluar el crecimiento fueron aumento de peso, aumento de altura, cambio de peso para la edad y cambio de altura para la edad., Las puntuaciones Z de peso para la edad y altura para la edad se calcularon utilizando las referencias de crecimiento del Centro Nacional de estadísticas de salud para pesos y alturas utilizando el software EPI INFO, versión 6 (Centros para el Control de enfermedades, Atlanta, GA). Éstas constituyen las curvas de referencia de crecimiento internacional recomendadas por la OMS. Los índices antropométricos se compararon entre las intervenciones utilizando ANOVA. La ganancia de peso y altura también se ajustó por edad mediante análisis de regresión multivariable.,

resultados

En general, el 61% de los padres aceptaron el estudio, lo que resultó en 462 sujetos del estudio; 65 de estos niños fueron excluidos del estudio antes de la aleatorización debido a enfermedad talasémica (n = 3), ovalocitosis (n = 18), alto almacenamiento de hierro (n = 6), desnutrición severa (n = 9), IDA severa (n = 1), ceguera parcial (n = 1) o ninguna investigación de laboratorio basal (n = 27). Los niños excluidos y los restantes fueron comparables en todas las características sociodemográficas.,

finalmente, participaron en el estudio 397 escolares de primaria, con edades comprendidas entre los 6 y los 13 años; de estos, 140, 134 y 123 niños fueron asignados a grupos diarios, semanales y placebo, respectivamente. La mayoría de los niños pertenecían a familias desfavorecidas desde el punto de vista socioeconómico, como lo indica el bajo nivel de Educación e ingresos de los padres. Aproximadamente el 80% de sus ingresos mensuales eran ≤ 5000 baht (125.00 US$) por mes en comparación con el Tailandés promedio nacional de 12,729 baht (318.00 US$) para el mismo año reportado por los Hogares Encuesta Socioeconómica, Oficina Nacional de Estadística., La prevalencia de anemia fue del 27%, pero solo el 21,5% de estos niños anémicos tenían deficiencia de hierro. Los niños de las dos escuelas tuvieron una distribución similar de las variables socioeconómicas mencionadas anteriormente; por lo tanto, no se utilizó estratificación por escuela en el análisis. Las mediciones basales se distribuyeron de manera similar entre los grupos de intervención, como se resume en la tabla 1.,

durante las 16 semanas de intervención, el 93,8 y el 93,5% de los niños de los grupos diarios y semanales recibieron tabletas de hierro según lo previsto. Seis niños (n = 1, 4 y 1 en los grupos diarios, semanales y placebo, respectivamente) se trasladaron a otras escuelas fuera del lugar de estudio durante el período de estudio y, por lo tanto, fueron excluidos del análisis de los resultados., Las medias de Hb, SF, peso y altura aumentaron significativamente de las mediciones pre – a postintervención excepto SF en el grupo placebo. Las medias de cambio de Hb en los grupos suplementados diariamente y semanalmente fueron similares, pero ambos fueron mayores que en el grupo placebo (P < 0,001 y P = 0,026, respectivamente). El aumento medio de la concentración de SF en el grupo diario fue mayor que en el grupo semanal (P < 0,001), que a su vez fue mayor que en el grupo placebo (P < 0,001)., Todos los niños con IDA en los grupos semanal y diario se volvieron no anémicos (P = 0,001 y 0,025, respectivamente), mientras que solo uno de los seis niños con IDA en el grupo placebo había mejorado la FS pero seguía anémico, y dos niños en el grupo placebo desarrollaron IDA al final del estudio (P = 0,56). Estas reducciones de la IDA en los grupos diarios y semanales no fueron diferentes, pero cada uno fue diferente del grupo placebo (P = 0,006 Y P = 0,047, respectivamente, Tabla 2)., El aumento de peso, el cambio de peso para la edad y el cambio de altura para la edad entre los grupos de intervención no fueron significativamente diferentes entre los grupos. El aumento de la estatura de los niños en el grupo semanal fue mayor que en los otros dos grupos, pero la única diferencia significativa fue entre los grupos diarios y semanales (P = 0.02, Tabla 3). Esta importancia de la diferencia de ganancia de altura persistió después del ajuste por edad.,

discusión

en este experimento de suplementación, en el que se administró hierro a escolares de primaria en el sur de Tailandia durante 16 semanas, se encontraron efectos comparables entre la suplementación semanal y diaria tanto en el cambio de Hb como en la reducción de la prevalencia de IDA. El grupo diario tuvo una SF significativamente mayor que los otros dos grupos, pero una ganancia de altura significativamente menor que el grupo semanal. Ninguno de los regímenes de suplementación mostró un efecto sobre el aumento de peso, el cambio en el peso para la edad o el cambio en la altura para la edad.,

durante el período de suplementación, la mejoría media de la Hb observada en el grupo placebo puede haberse debido a varias causas, como la desparasitación, el cambio de edad entre los niños o algún efecto desconocido del seguimiento. Después de tener en cuenta el efecto placebo, la ganancia neta de Hb en los grupos diarios y semanales fue de 3,1 y 2,3 g/L, respectivamente, en 16 semanas. La mala respuesta a la suplementación con hierro en estos sujetos puede ser atribuible a la baja prevalencia de IDA o al rasgo de talasemia, que existe en la población del Sur de Tailandia (19).

nuestro estudio se limitó a 16 semanas de suplementación., Sin embargo, el programa real de suplementación se implementará durante todo el año. Los hallazgos de que la dosis diaria produjo un SF más alto que la dosis semanal pueden simplemente reflejar un aumento más lento de SF. La administración semanal prolongada puede conducir eventualmente a una saturación adecuada de hierro en sangre y tejidos.

hasta donde sabemos, solo dos estudios previos (13,14) han evaluado la suplementación intermitente de hierro como una suplementación general, es decir, incluyendo sujetos anémicos y no anémicos como en nuestro estudio., Un estudio de la suplementación semanal de hierro entre adolescentes Tanzanos (14) encontró un aumento significativamente mayor en la ferritina sérica en comparación con un grupo de control de vitamina B-12, pero no hubo diferencia significativa en el cambio en la Hb. Sin embargo, un estudio en Perú (13) encontró que una suplementación diaria de 17 semanas condujo a aumentos significativamente más altos de Hb que la suplementación dos veces por semana; sin embargo, SF y protoporfirina de eritrocitos libres fueron similares en los dos grupos., Es posible que los 60 mg de hierro/día administrados a adolescentes cuyo peso promedio fue de casi 50 kg puedan ser una dosis demasiado pequeña para mejorar la Hb y corregir la anemia en el esquema intermitente; los valores reales de SF no se mostraron en ese artículo.

nuestro estudio no encontró diferencias significativas en el aumento de peso, el cambio de peso para la edad o el cambio de altura para la edad entre los grupos semanales, diarios y de placebo, pero un aumento de altura significativamente mayor entre los niños que reciben suplementos de hierro una vez a la semana que en el grupo diario. Los patrones de aumento de altura y cambio de altura para la edad fueron consistentes (i.,e., peor en el grupo diario y mejor en el grupo semanal), pero se detectó una diferencia significativa solo en la ganancia de altura. La falta de significancia en la altura para la edad puede deberse a la menor precisión de esta variable. Casi el 50% de nuestros sujetos tenían una altura que excedía el límite para el cálculo del peso por altura; por lo tanto, omitimos este índice antropométrico.

Los estudios sobre los efectos de la deficiencia diaria de hierro sobre el crecimiento han mostrado resultados inconsistentes. Estudios en India, Kenia e Indonesia encontraron una mejora en el crecimiento después de la suplementación con hierro (22-25)., La mejora del apetito y la disminución de la morbilidad fueron las explicaciones dadas en esos estudios para el aumento del crecimiento después de la administración de suplementos de hierro. Sin embargo, estudios en México, Bangladesh y Tailandia no reportaron ningún beneficio de la suplementación con hierro en el crecimiento (26-28). Una explicación propuesta es que la deficiencia de múltiples micronutrientes como el zinc y la vitamina A podría haber limitado la respuesta de crecimiento al hierro (27)., Además, un informe sobre el efecto adverso del hierro en el aumento de peso en niños con un nivel adecuado de hierro ha suscitado preocupación entre los investigadores de salud pública sobre la administración de hierro suplementario a los niños (29).

solo pudimos encontrar un estudio previo que comparaba la suplementación semanal de hierro con la dosificación diaria en el crecimiento. Este estudio en escolares de Primaria Indonesios (10) no reportó diferencias significativas en los aumentos de peso por edad, peso por altura o altura por edad después de 3 meses de suplementación semanal y diaria de hierro entre escolares anémicos.,

utilizando sujetos en un grupo de edad diferente, un estudio entre niñas adolescentes Tanzanas que comparó la suplementación semanal de hierro y un grupo de control de vitamina B-12 reportó un aumento de peso significativamente mayor en el grupo de suplementos semanales de hierro que en el grupo de control de vitamina B-12 después de 4 meses de suplementación (14).

la ingesta de hierro en nuestro estudio se observó de cerca, y > el 90% de los niños recibieron suplementos completos de hierro. Por lo tanto, la falta de diferencia significativa en algunas de las mediciones de resultados entre los grupos no puede explicarse por el bajo cumplimiento.,

el objetivo inmediato del programa de suplementos de hierro en Tailandia es reducir la prevalencia de anemia y aumentar la concentración de hierro en los tejidos, suponiendo que esto mejorará la salud y el rendimiento de los niños. Nuestros datos sugieren que el objetivo de la saturación de hierro se logra mejor con la suplementación diaria en lugar de semanal, pero el posible efecto adverso sobre el crecimiento (aumento de altura) debe tenerse en cuenta.,

agradecemos la consulta sobre temas hematológicos proporcionada por Malida Pornpatkul y Malai Wongchanchailert del Hospital Songklanagarind.

referencias bibliográficas

Abreviaturas

• Hb

  hemoglobina

• IDA

  anemia por deficiencia de hierro

• SF

  la ferritina sérica