actualización autor: Lauren Evans, MD University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, do University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),
editado por: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College
actualizado: noviembre de 2019
escrito originalmente por: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine
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una mujer de 25 años presenta al de una queja principal de dolor abdominal Rlq., Ella le dice a la enfermera de triaje que ha tenido episodios intermitentes de dolor, pero en los últimos 45 minutos el dolor se ha vuelto insoportable e insoportable. Se queja de náuseas persistentes y múltiples episodios de vómitos. Niega fiebre, sangrado vaginal, secreción, disuria o cambio en los hábitos intestinales. Ella no tiene antecedentes médicos, es una bebedora social de alcohol y no usa productos de tabaco.
en el examen está claramente en apuros, agarrándose la parte inferior derecha del abdomen. Los signos vitales revelan Pa 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98,9 SPO2 99% RA., Ella es ligeramente obesa, pero por lo demás es de buen aspecto. Ella es ligeramente taquicárdica con pulsos distales intactos y tiene sonidos respiratorios claros e iguales. Su abdomen muestra sensibilidad y protección en el cuadrante inferior derecho, sonidos intestinales normales y sin organomegalia. Un examen pélvico demuestra plenitud anexal derecha y dolor significativo en el examen sin sangrado o secreción.,
objetivos
- lista de signos y síntomas comunes de la torsión ovárica
- demostrar los factores de riesgo para el desarrollo de la torsión ovárica
- describir el manejo de la torsión ovárica
- Desarrollar una metodología para la evaluación de la posible torsión ovárica
Introducción
la torsión ovárica representa una verdadera emergencia ginecológica y requiere una evaluación y manejo rápidos para salvar el ovario. La torsión ovárica es una causa poco común de dolor abdominal agudo en las mujeres, pero el retraso diagnóstico puede tener resultados desastrosos., El ovario, y a menudo la trompa de Falopio (torsión anexial), se tuerce alrededor de su pedículo vascular. La causa de esta torsión puede ser multifactorial. La torsión inicial causa obstrucción del retorno venoso. Esto conduce a la congestión vascular, que causa congestión y edema. La congestión progresa hasta comprometer el flujo arterial, lo que lleva a isquemia e infarto. La torsión ovárica no tratada puede resultar en la pérdida completa del ovario, así como la necrosis ovárica y la infección.
la torsión ovárica puede ocurrir en todas las edades., El mayor porcentaje de casos ocurre en los años reproductivos, pero la torsión también ocurre en niños y mujeres posmenopáusicas. Se ve más comúnmente en el ovario derecho debido a un aumento de la longitud del ligamento utero-ovárico a la derecha y la presencia del colon sigmoide a la izquierda.
el mayor factor de riesgo de torsión ovárica es el agrandamiento ovárico, causado típicamente por un quiste o masa ovárica. La torsión es más común en un ovario de más de 5,0 cm de diámetro (86 a 95% por múltiples estudios de caso.,) El riesgo disminuye cuando el tamaño del ovario se vuelve más masivo (> 20.0 cm) debido a la disminución de la motilidad. Es menos común con masas malignas, probablemente debido a adherencias. En las mujeres en edad reproductiva, el aumento del tamaño ovárico se debe más comúnmente a quistes foliculares o quistes del cuerpo lúteo. Otros factores de riesgo que producen aumento del tamaño de los ovarios son las pacientes con síndrome del ovario poliquístico y las que están en tratamiento para la fertilidad (síndrome de hiperestimulación ovárica.) El embarazo también resulta en un mayor riesgo de torsión debido a un cuerpo lúteo agrandado.,
la torsión ovárica ocurre en ovarios normales. Los pacientes pediátricos con torsión tienen más probabilidades de tener un ovario normal y se cree que su mayor riesgo se debe a un ligamento utero-ovárico alargado.
las acciones iniciales y la encuesta Primaria
las acciones iniciales son similares a la evaluación de otros pacientes en el de. Establecer el acceso IV y administrar antieméticos y analgésicos puede ayudar en la evaluación del paciente. Debe realizarse una prueba rápida de embarazo en orina o suero., Una prueba de embarazo positiva no elimina el diagnóstico de torsión ovárica, especialmente al principio del embarazo, ya que un quiste del cuerpo lúteo puede ser la fuente de torsión.
el examen físico debe incluir un examen abdominal y un examen pélvico, incluido un examen bimanual, para evaluar la sensibilidad anexial y la plenitud que pueden estar presentes. También evaluará la presencia de infección concurrente. La mejor imagen inicial para la torsión ovárica es una ecografía transvaginal con Doppler. Consulte ginecología temprano si tiene una alta sospecha de torsión.,
diagnóstico diferencial
- torsión ovárica
- quiste ovárico
- absceso Tubovárico
- embarazo ectópico
- apendicitis
- cálculo renal
- pielonefritis
presentación
la presentación clásica de la torsión anexial es la aparición repentina de dolor abdominal inferior unilateral que a menudo se describe como un dolor punzante y se acompaña comúnmente de náuseas y vómitos. El dolor puede irradiarse a la ingle., Es importante recordar que aproximadamente el 40% de los pacientes reportarán dolor gradual en lugar del dolor agudo de inicio que frecuentemente se asocia con torsión y algunos pacientes pueden describir dolor de espalda o de costado. Algunos pacientes describirán varios episodios de dolor en el transcurso de horas, días o incluso semanas, si el ovario ha estado torsing intermitentemente. Una historia de quiste o masa ovárica previa, torsión ovárica previa o embarazo actual debe aumentar su sospecha de torsión. La fiebre es poco común, y por lo general de bajo grado si está presente.,
también se debe considerar la torsión ovárica en lactantes y niños pequeños con intolerancia a la alimentación, distensión abdominal, vómitos, irritabilidad y / o una masa pélvica palpable.
el examen físico puede revelar sensibilidad pélvica o abdominal inferior. Los signos peritoneales son preocupantes para la necrosis ovárica. En el examen pélvico, el paciente puede tener sensibilidad anexial o una masa anexial.
pruebas diagnósticas
las pruebas diagnósticas son esenciales al evaluar a una paciente con sospecha de torsión ovárica., La condición más peligrosa en el diferencial para la torsión anexial es un embarazo ectópico, y como tal, se debe ordenar una prueba de embarazo para ayudar a detectarlo.
no Existen pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico de torsión anexial. Un conteo sanguíneo completo, panel metabólico básico, y análisis de orina puede proporcionar información adicional que apunta hacia un diagnóstico alternativo. Un análisis de orina puede revelar sangre consistente con nefrolitiasis, o puede mostrar nitritos y esterasa leucocitaria más consistente con una infección del tracto urinario., Un recuento de glóbulos blancos séricos marcadamente elevado puede favorecer el absceso tubo-ovárico sobre la torsión.
el ultrasonido es la modalidad diagnóstica de elección para detectar la torsión. La ausencia de flujo sanguíneo dentro del ovario en el examen Doppler es un hallazgo altamente específico, pero la presencia de flujo Doppler no excluye el diagnóstico de torsión. El ovario tiene un doble suministro de sangre (arteria ovárica y arteria uterina), por lo que incluso si el suministro se corta a uno, todavía puede haber un flujo de sangre Doppler hacia el ovario., Algunos estudios han demostrado que hasta el 60% de los casos de torsión ovárica verificada quirúrgicamente tendrán flujo sanguíneo arterial en el ultrasonido. La imagen 1 muestra una comparación lado a lado. El ovario derecho no tiene flujo Doppler mientras que el izquierdo mantiene el flujo. El hallazgo de ultrasonido más común en la torsión es el agrandamiento o edema del ovario. Comúnmente se puede visualizar una masa ovárica o quiste y, en etapas posteriores, se puede ver líquido pélvico libre (lo que indica hemorragia).
la TC en la torsión ovárica es inespecífica, siendo el hallazgo más común un ovario agrandado o una masa ovárica., Otros signos en la TC incluyen aumento asimétrico anexial, trompa de Falopio engrosada, líquido libre asociado/hemorragia, y desviación del útero hacia el lado afectado. Sin embargo, la TC puede ser útil para descartar o descartar apendicitis o cálculos renales como un diagnóstico alternativo. Los hallazgos de la RMN son similares a los de la TC, pero la RMN no se ordena comúnmente al Departamento de emergencias.
¿Cómo hago el diagnóstico?
el diagnóstico de torsión ovárica se realiza definitivamente en quirófano., Escuche las características clave de la historia: aparición repentina de dolor pélvico unilateral, a veces irradiado a la ingle, a menudo asociado con náuseas y vómitos. Busque evidencia que corrobore el examen pélvico: sensibilidad anexial en el mismo lado que el dolor y, menos comúnmente, una masa anexial. La secreción cervical purulenta y la sensibilidad del movimiento cervical apuntan hacia la EIP con un absceso tubo ovárico.
el hallazgo más común en la torsión anexial tanto en la ecografía como en la TC es simplemente el agrandamiento del ovario en cuestión., La ausencia de flujo sanguíneo Doppler es un hallazgo útil (alta especificidad), pero este hallazgo tiene una baja sensibilidad para detectar la torsión. El resto de los hallazgos en la ecografía y la TC son inespecíficos. Sin embargo, el ultrasonido o la TC pueden ayudarlo a encontrar otra patología para explicar el dolor de un paciente (por ejemplo, cálculos renales, apendicitis).
la conclusión-no hay un solo hallazgo que pueda definitivamente «descartar» o «descartar» la torsión ovárica. Si todas las pruebas son negativas, pero aún así lo sospecha, llame a su ginecólogo para hablar sobre llevar a la paciente al quirófano para una laparoscopia.,
tratamiento
como con cualquier paciente del servicio de urgencias, comience con una evaluación primaria: vía aérea,respiración, circulación. A cualquier persona con sospecha de torsión se le debe colocar una vía intravenosa (IV). Trate el dolor y las náuseas con medicamentos intravenosos tan pronto como tenga acceso intravenoso; no hay necesidad de esperar el diagnóstico. Mantenga al paciente NPO en preparación para el quirófano.
el Tratamiento de la torsión anexial es quirúrgico. El ovario debe ser desenroscado tan pronto como sea posible para restaurar el flujo sanguíneo., No existe un límite absoluto para garantizar la viabilidad. La mayoría de los cirujanos tratarán de salvar cualquier tejido ovárico normal en una paciente premenopáusica. Incluso si se descubre un ovario oscuro y edematoso en el quirófano, a menudo hay recuperación funcional si el tejido no es necrótico. No parece haber ningún aumento en los eventos adversos después de la detorsión en comparación con la salpingooforectomía. Si, en el examen quirúrgico, el tejido ovárico es obviamente necrótico, hay una masa preocupante para malignidad, o el paciente es posmenopáusica, entonces es probable que se realice una salpingooforectomía.,
Perlas y trampas
- El dolor puede ser una reminiscencia de un cálculo renal: cólico, inicio bastante repentino, radiación en la ingle
- obtener un ultrasonido para buscar flujo Doppler. La falta de flujo es un signo útil, pero recuerde que un número significativo de pacientes con torsión confirmada en Laparoscopia tuvieron una ecografía que mostró flujo sanguíneo intacto.
- La torsión ocurre en bebés, niños y mujeres posmenopáusicas. Los niños tienen una incidencia más alta de torsión de un ovario normal que en la población adulta.,
- «El tiempo es ovario», para tomar prestada una frase, así que consulte a su ginecólogo temprano.
- alta sospecha clínica, incluso si las pruebas son negativas, requiere consulta con obstetras Para posible o manejo
resolución del estudio de caso
punto de atención la prueba de embarazo en orina y el análisis de orina fueron negativos. Se obtuvo una ecografía transabdominal junto a la cama para evaluar la posible existencia de líquido abdominal/pélvico libre. La ecografía de cabecera no fue concluyente. Se obtuvo una ecografía transvaginal Consultiva que demostró una disminución del flujo Doppler hacia el ovario derecho., Se consultó de manera urgente a ginecología, quien recomendó proceder a quirófano para laparoscopia. Un quiste grande lleno de líquido se localizó en el ovario derecho. La trompa de Falopio circundante era oscura e isquémica. El quiste se descomprimió y el pedículo del ovario derecho se desvió causando retorno del flujo sanguíneo. La paciente fue cerrada y llevada a recuperación donde tuvo resolución de sus síntomas.