ursprungliga redaktörer – Dorien de Ganck
främsta bidragsgivare-George Prudden, Mathieu Henrotte, Dorien de Ganck, Derycker Andries och Chelsy De Bruyn
beskrivning
Patellar tendinopati är en källa till främre knäsmärta, kännetecknad av smärta lokaliserad till patellas underlägsna Pol. Smärta förvärras av belastning och ökar med efterfrågan på knä extensor muskulaturen, särskilt i aktiviteter som lagrar och frigör energi i patellar senan.,
patellär tendinopati är främst ett tillstånd av relativt unga (15-30 år gamla) idrottare, särskilt män, som deltar i sport som basket, volleyboll, atletiska hopphändelser, tennis och fotboll, vilket kräver repetitiv laddning av patellärsenan.
kliniskt Relevant anatomi
tvärsnitt av en sena.
kollagenfibrer utgör den bleka
rosa bakgrunden. De fina linjerna
separata fiberknippen. De svarta
prickarna är tenocytkärnorna.,
quadriceps-musklerna är anslutna till patellas underlägsna Pol genom den gemensamma quadriceps-senan genom ett sesmoidben, patella. Det patellära ligamentet förbinder sedan botten av patella till tibial tuberositeten. Kraften som genereras från quadriceps-musklerna verkar genom patellären som en remskiva, vilket gör att knäet sträcker sig
en hälsosam sena består mestadels av parallella kollagenfibrer tätt packade ihop (86%). Kollagen är övervägande typ I., Andra komponenter i senmatrisen är elastin (2%), proteoglykaner (1-5%) och oorganiska komponenter (0,2%). Kollagenet i senor hålls tillsammans med proteoglykankomponenter Decorin och Aggrecan, som binder till kollagenfibrillerna på specifika platser
Tenocyter är en senspecifik fibroblasttyp celler som producerar kollagenmolekylerna, som kluster ihop för att bilda kollagenfibriller. Fibrilbuntar är organiserade för att bilda fibrer med de långsträckta tenocyterna tätt packade mellan dem., Cellerna kommunicerar med varandra genom klyftkorsningar, och denna signalering ger dem möjlighet att upptäcka och reagera på mekanisk belastning.
blodkärl löper parallellt med kollagenfibrer i senan med vissa förgrenade tvärgående anastomoser. Det tros inte finnas någon nervtillförsel till den inre senan men intill senan är nervändar och Golgi Senor organ är närvarande vid korsningen mellan senan och muskel.,
patologisk Process
Cook&Purdam beskrev en kontinuummodell av senpatologi med tre utdöda steg:
- reaktiv tendinopati
- senan förfall
- degenerativ tendinopati
belastning anses vara den primära stimulansen som driver senhälsa framåt och tillbaka längs kontinuum.
reaktiv tendinopati
ett icke-inflammatoriskt proliferativt svar i cellen och matrisen, uppträder med akut drag-eller kompressiv överbelastning.,Detta medför en kortsiktig anpassning till senan genom att den tjocknar vilket har nettoresultatet av att minska stressen genom att öka tvärsnittsarean eller tillåta anpassning till kompression. Detta skiljer sig från den normala senrespons på belastning, som i allmänhet sker genom senstoffning.Kliniskt uppträder reaktiva tendinopatier med oanvänd fysisk aktivitet. Mindre vanligt efter ett direkt slag som faller direkt på patellar senan.
senreparation
det fortsatta försöket med senläkning efter det reaktiva skedet men med större matrisfördelning., Det finns en ökning av antalet celler som finns i matrisen, vilket resulterar i en ökning av proteinproduktionen (proteoglykan och kollagen). Ökningen av proteoglykaner resulterar i separation och disorganisation av kollagen. Det kan finnas en ökning av vaskularitet och neuronal tillväxt. Kliniskt ses detta stadium av patologin i kroniskt överbelastade senor och framträder över ett spektrum av åldrar och belastningsmiljöer.
degenerativ tendinopati
det finns områden med celldöd på grund av apoptos, trauma eller tenocytutmattning., Det finns stora delar av matrisen som är oordnade och fyllda med kärl, matris nedbrytningsprodukter och lite kollagen. Det finns liten kapacitet för reversibilitet av patologiska förändringar i detta skede.Detta stadium ses främst i den äldre personen.
klinisk Presentation
patellär tendinopati, är en av många potentiella diagnoser för en patient som presenterar med främre knäsmärta., Det anses vara två definierande kliniska egenskaper:
- smärta lokaliserad till den sämre Polen hos patella
- Belastningsrelaterad smärta som ökar med efterfrågan på knä extensorer, särskilt i aktiviteter som lagrar och släpper ut energi i patellar senan.
patienten kan klaga på smärta med långvarigt sittande, huk och trappor, men dessa klagomål är egenskaper hos andra patologier som patellofemoral smärta. Smärta upplevs sällan i viloläge., Smärta uppstår omedelbart vid lastning och upphör vanligtvis nästan omedelbart när belastningen avlägsnas. Smärtan kan förbättras med upprepad belastning. En viktig egenskap hos tendinopatier är att de är dosberoende, smärta ökar när storleken eller appliceringshastigheten för belastningen på senan ökar.Den praktiska tillämpningen av detta är i en undersökning av smärta bör öka när man går från en grund till en djupare squat eller från en mindre till en större humlehöjd.,
försvårande aktiviteter är övervägande lastning aktiviteter, såsom att gå nerför trappor eller när du utför en nedgång squat.
diagnostiska procedurer
bygelns knä
knäundersökning
dosberoende smärta, se föregående avsnitt. Underskott i energilagringsaktiviteter kan bedömas kliniskt genom att observera hoppning och hopping. Stiff-knee vertikal hopplandningsstrategi kan användas av individer med en tidigare historia av patellär tendinopati.,
undersökning av den fullständiga nedre extremiteten är nödvändig för att identifiera relevanta underskott i höft -, knä-och fotled – / fotområdena. Atrofi, minskad styrka, malalignad fotställning, quadriceps och hamstring inflexibility, minskad ankelorsiflexion har associerats med patellär tendinopati och bör också bedömas.
patellär senavbildning bekräftar inte patellär sensmärta, eftersom patologi som observeras via ultraljudsavbildning kan förekomma hos asymptomatiska individer.,
Utfallsåtgärder
- smärta provokation (visuell analog skala eller Victorian Institute of Sport Assessment-patella)
- Sen svullnad
- återgå till aktivitet
medicinsk hantering
icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) vid behandling av tendinopati är fortfarande kontroversiell både i det akuta skedet och i det kroniska skedet. NSAID har rapporterats hindra läkning av mjukvävnad., Även om smärta kan minskas, har de en negativ effekt på senreparation. I reaktiv tendinopati kan detta vara en föredragen effekt, eftersom detta kan hämma proteiner som är ansvariga för sensvullnad.kortikosteroidinjektioner
kortikosteroider används för att minska smärta men också minska cellproliferation och proteinproduktion och kan därför användas i reaktiva tendinopatier. Upprepad peritendinös kortikosteroid har visat sig minska sendiametern vid 7 och 21 dagar efter injektion i senor.,
kirurgisk behandling
kirurgi för kroniska smärtsamma senor har producerat olika resultat, med 50-80% av idrottare som kan återvända till sport på sin tidigare nivå. Kirurgi hos icke-dödliga människor gav sämre resultat än hos aktiva människor. Kirurgi anses vara ett rimligt alternativ hos dem som har misslyckats med alla konservativa ingrepp.,
Fysioterapihantering
råd om selektiv vila bör tillhandahållas för att möjliggöra lämplig senläkning efter en period av akut överbelastning eller oanvänd övning (bevisnivå: 2a) . Det bör finnas ett fokus på en tidig återgång till aktiviteter.
smärtlindring
Isometrics har föreslagits som en möjlig analgetisk övning där isotoniska övningar inte är möjliga på grund av trötthet och hög synd. I en systematisk genomgång av Naugle et al., (bevisnivå: 2a) isometrisk träning har visat sig vara överlägsen aeroba och motståndsövningar för att minska smärta.
rehabilitering
en mängd olika laddningsprogram har föreslagits för behandling av patella tendinopati med huvudtyperna (bevisnivå: 1a):
- excentrisk laddning
- excentrisk koncentrisk laddning
| anpassad från Malliaras et al.,ccentric | 3×15 | två gånger dagligen | belastning | tillräckligt med belastning för att uppnå med måttlig smärta | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Stanish och Curwin/Silbernagel | excentrisk-koncentrisk | 3×10-20 | dagligen | hastighet sedan ladda, typ av träning | tillräckligt med belastning för att var smärtsam i tredje set | ||||
| tung långsam motståndsträning | excentrisk-koncentrisk | 4×6-15 | 3x/vecka | 6-15rm | acceptabel om inte var sämre efter | ||||
excentrisk lastning har varit den mest dominerande metoden för rehabilitering., Bevis tyder på att alla laddningsprogram är fördelaktiga för att minska smärta och återvändande funktion, men den excentriska koncentriska typen har större patient subjektiv tillfredsställelse (bevisnivå: 1a) . Detta beror kanske på tidsåtagande och smärta som krävs från excentriska program. Excentrisk-koncentriska övningar kan börja med kroppsvikt, men en betydande belastning är viktig. Gymmaskiner som benpress eller knäförlängning ger kontroll över mängden belastning. Om det är lämpligt för patienten kan en skivstång eller utfall vara en utmärkt progression.,
protokoll
| protokoll som beskrivs av Malliaris et al. (2015) (bevisnivå: 2A) | ||
|---|---|---|
| Stadium | indikation | dosering |
| 1. Isometrisk belastning | mer än minimal smärta under isometrisk träning | 5 repetitioner av 45 sekunder, 2 till 3 gånger per dag; framsteg till 70% maximal frivillig sammandragning som smärta tillåter |
| 2., Isoton belastning | Minimal smärta under isotonisk träning | 3 till 4 uppsättningar vid en belastning på 15RM, utvecklas till en belastning på 6RM, varannan dag; utmattningsbelastning |
| 3. Energilagringsbelastning | tillräcklig styrka och överensstämmer med andra sidan och belastningstolerans med initialnivå energilagringsövning (dvs minimal smärta under träning och smärta vid belastningstester som återgår till baslinjen inom 24 timmar) | utvecklar gradvis volymen och sedan intensiteten av relevant energilagringsövning för att replikera krav på sport |
4.,s och kollegor rapporterar vanliga lednings fallgropar, som är värda att överväga vid planering av behandling:
tendonneuroplastisk träningRio et al fann att nuvarande rehabilitering använder självstudier styrketräning (för e.,g. en patient gör 3×10 sammandragningar lyfta en vikt-utan några externa ledtrådar / råd om timing). Denna typ av träning kan leda till återkommande tendinopati, eftersom den inte adresserar motorstyrning tillräckligt och därmed inte ändrar kortikospinaldriften till muskeln. externt paced träning skulle vara när patienten kontraherar muskeln, koncentriskt och excentriskt på hörsel (som att använda en metronom) eller på visuella signaler. Externt paced styrketräning visades för att förändra senvärk och kortikospinal kontroll av muskeln., Tendonneuroplastisk träning använder styrketräning med externa signaler som en strategi för att optimera neuroplasticitet. Detta visades effektivt med patellär tendinopati och ytterligare forskning krävs i andra tendinopatier. andra former av terapialternativa terapier som administrering av chockvågor undersöktes också. Det har visat sig att shockwave-terapi är en säker metod för patienter som inte svarar på koventionell behandling, och den ska alltid användas i kombination med andra metoder. (bevisnivå:1a) registrering till F. Abat et al., USGET (guidad-galvanisk Elektrolysteknik) ger bättre resultat än shockwave-terapi, men kombineras också med excentrisk träningsterapi. (bevisnivå: 1B)
Nyckelbevis
resurserklicka på patellar tendinopati YouTube-spellista för fler videor fallstudier
|
||