Abstrakt

i en retrospektiv fallrapport serie utvärderade vi effekten av hysteroskopisk adhesiolysis hos patienter med svår Ashermans syndrom. Hos 31 patienter med permanenta svåra vidhäftningar utfördes hysteroskopisk behandling. Hos alla patienter återställdes livmoderhålan med minst ett fritt ostialområde efter en (n = 16), två (N = 7), tre (n = 7) och fyra (n = 1) kirurgiska ingrepp., Alla tidigare amenorroiska patienter (n = 16)hade återupptagande av menstruation. Tjugoåtta patienter följdes upp med en medeltid på 31 månader (intervall 2-84). Femton graviditeter erhölls hos 12 patienter och resultaten var följande: två första trimestern missade aborter, tre andra trimestern fosterförluster, en andra trimestern avbrytande av graviditeten för flera fetala abnormiteter och nio levande födda hos nio olika patienter. Graviditet efter behandling var 12/28 (42,8%) och levande födelsetal var 9/28 (32,1%). Hos patienter ≤35 år, 10 av 16 tänkt (62.,5%) jämfört med två av 12 (16, 6%) hos patienter >35 år (P = 0, 01). Tre patienter förlorades för uppföljning och deras resultat utelämnades. Hos nio patienter med levande födda utfördes en kejsarsnitt hysterektomi för placenta accreta och en hypogastrisk artärligering för svår blödning och placenta accreta. Hysteroskopisk behandling av svår Ashermans syndrom verkade vara effektiv för återuppbyggnaden av en funktionell livmoderhålighet med en 42,8% graviditetshastighet. Dessa graviditeter var dock i riskzonen för blödning med onormal placentation.,

introduktion

Ashermans syndrom definieras av närvaron av intrauterina permanenta vidhäftningar, utplånar delvis eller helt livmoderhålan. Den vanligaste orsaken är dilatation och curettage (D&C) av en nyligen gravid livmoder. Förekomsten av intrauterin vidhäftning efter en d&C befanns vara 16% och de flesta av dem var milda lesioner (Friedler et al., 1993). Efter två och tre procedurer var incidensen 14 respektive 32% och mer än 50% var svåra vidhäftningar (Friedler et al., 1993)., Kliniska symptom inkluderar menstruella abnormiteter som hypo – eller amenorré, infertilitet och återkommande graviditetsförlust (Klein och Garcia, 1973). Hysteroskopisk tillvägagångssätt har möjliggjort snabb förbättring av diagnosen och behandlingen av totala eller partiella uterinutplåningar. Ändå finns det mycket få serier om svår Ashermans syndrom (Valle och Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas m.fl., 1998) och obstetrisk prognos anses vanligtvis som dålig., Syftet med denna studie var att utvärdera säkerheten och effektiviteten av hysteroscopic adhesiolysis vid behandling av 31 konsekutiva patienter med svår Asherman syndrom genom att observera återupprättandet av livmoderhålan, postoperativ återupptagande av menstruation, graviditet och resultatet i en retrospektiv fallstudie serien.

material och metoder

patienter

från 1 januari 1990 till 31 mars 1997 genomgick 178 patienter hysteroskopisk behandling av intrauterina vidhäftningar (IUA) vid Clamart Universitetssjukhus., Vi granskade alla operativa rapporter och valde ut alla patienter med omfattande fasta vidhäftningar, med agglutination av livmoderväggar och både Tubala ostiala områden ockluderade (grad IV enligt European Society of Hysteroscopy; Wamsteker och de Block, 1993). Trettioen patienter valdes enligt dessa kriterier. Medianåldern var 34, 7 år (intervall 26-44). Genomsnittlig paritet var 0, 6 ± 0, 9 (intervall 0-3). I obstetrisk historia fann vi fem Kejsarsnitt, två prepartum livmodern spricker och tre fall av placenta accreta., Riskfaktorer för kavitetsutplåning var följande: 16 patienter (51,6%) med en tidigare historia av minst en d&C för elektiv abort under första trimestern (intervall 1-5), 10 patienter (32,2%) med minst en d&C för missad abort eller ofullständig abort under första trimestern (intervall 1-4), tre patienter (9,6%) med D&C för postpartum blödning, sex patienter (19,3%) med myomektomi involverar hysterotomi utförs på ett annat sjukhus och sex patienter (19.,3%) med minst en d&C för polyper (intervall 1-2). Fördröjningen mellan orsaksproceduren och hysteroskopisk behandling av IUA var tyvärr inte tillgänglig. Åtta patienter (25,8%) hänvisades till vår tertiära vård reproduktionscentrum efter ett första ineffektivt förfarande.

det fanns inget fall av tuberkulös endometrit i denna serie. Av de 31 patienterna rapporterade 16 patienter (52%) amenorré och 15 (48%) rapporterade uttalad hypomenorré. Tjugosex (84%) patienter klagade över infertilitet och fem (16%) klagade över återkommande graviditetsförlust.,

diagnos gjordes av hysterosalpingografi och bekräftades av hysteroskopi i alla fall.

teknik

hysteroskopi utfördes under allmän eller epiduralanestesi i den tidiga proliferativa fasen av menstruationscykeln hos de patienter som menstruerade. En 9mm hysteroskop utrustad med en hysteroskopisk monopolär kniv (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Tyskland) introducerades i den blinda reducerade håligheten, erhållen efter försiktig dilatation av livmoderhalsen genom Hegars dilatatorer. Glycin användes som distending medium., Behandling utfördes genom att göra flera myometriska snitt 4 mm djupa: två eller tre laterala snitt från fundus till isthmus på båda sidor och två eller tre tvärgående snitt av fundus. Förfarandet stoppades vid den punkten, även om ostiala områden inte var synliga. En samtidig laparoskopi utfördes endast hos tre patienter med en tidigare historia av bäckeninflammatorisk sjukdom eller ektopisk graviditet, för att observera den distala tubalstatusen., Profylaktiska antibiotika amoxicillin och klavulansyra i dosen 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Frankrike) gavs rutinmässigt vid induktion av anestesi. Ingen intrauterin preventivmedel infördes, eftersom ingen signifikant fördel har noterats jämfört med hormonbehandling ensam (San Fillipo och Fitzgerald, 1982). Postoperativ östrogenbehandling (östradiol 4 mg dagligen, Laboratoires Cassenne, Puteaux, Frankrike) gavs till alla patienter för 2 månader. Postoperativ hysterosalpingografi utfördes inte rutinmässigt., Det anatomiska resultatet kontrollerades hos alla patienter genom en poliklinisk hysteroskopi utan anestesi vid slutet av hormonbehandling. Efterföljande fertilitet studerades genom att alla patienter ringdes per telefon.

uppföljningen definierades som omedelbart efter behandling för kvinnor som försökte graviditet, utom i ett fall.

χ2-test modifierat av Yates-korrigering vid behov användes för statistisk utvärdering och P < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.,

resultat

trettioen patienter genomgick totalt 55 hysteroskopiska behandlingar. Den genomsnittliga driftstiden för det ursprungliga förfarandet var 24,4 ± 8,2 min, inklusive dilatationstid. Alla patienter släpptes ut från sjukhuset på operationsdagen. En komplikation noterades i fyra procedurer av 55 (7,3%) som involverar en perforering som uppträder under cervikal dilatation. Förfarandet stoppades och patienterna opererades 2 månader senare utan svårighet.,

ett tillfredsställande anatomiskt resultat observerades efter det inledande förfarandet genom poliklinisk kontroll hysteroskopi hos 16 patienter av 31 (51,6%), och dessa patienter fick försöka graviditet. Men i 10 av dessa 16 patienter (62,5%) hittades filmiga vidhäftningar och spräcktes lätt av hysteroskopet. I de 15 återstående patienterna diagnostiserade kontrollhysteroskopi persistensen av mild eller svår IUA som motiverade en andra operativ hysteroskopi., Slutligen realiserades rekonstruktion av en funktionell livmoderhålighet efter en (n = 16), två (N = 7), tre (n = 7) eller fyra (n = 1) kirurgiska ingrepp.

menstruationen förbättrades hos alla patienter. Alla 16 patienter tidigare amenorrhoeic hade återupptagande av menstruation efter en (n = 11), två (N = 4) eller tre kirurgiska ingrepp (n = 1). De 15 patienterna med hypomenorré hade längre och tyngre perioder.

tre patienter förlorades för uppföljning efter kontrollhysteroskopi.

den genomsnittliga uppföljningstiden var 31 månader (intervall 2-84) för de återstående 28 patienterna., Alla patienter utom en hade minst en 6 månaders uppföljningsperiod.

femton graviditeter erhölls hos 12 patienter och resultaten var följande: två första trimestern missade aborter, tre andra trimestern fosterförluster, en andra trimester abort för flera fetala abnormiteter och nio levande födda hos nio olika patienter. Graviditet efter behandling var 12/28 (42,8%) och levande födelsetal var 9/28 (32,1%). Dessa resultat visas i tabell I. alla patienter uppfattas spontant utom en., I denna patient återställdes endast ett ostialområde, homolateralt till en tidigare salpingektomi för ektopisk graviditet. Hon genomgick framgångsrikt en första cykel av in vitro fertilisering (IVF) och embryoöverföring.

hos patienter i åldern ≤35 år, 10 av 16 tänkt (62, 5%) jämfört med två av 12 (16, 7%) hos patienter i åldern >35 år (P = 0, 01).

tre graviditeter av 15 (20%) var komplicerade med en andra trimester fosterförlust. En patient hade ett enstegsförfarande och två patienter hade genomgått tre kirurgiska ingrepp., Två patienter av de tre blev gravid igen och hade en händelselös graviditet efter cervikal cerclage utför vid 12 veckors graviditet.

hos nio patienter med levande födda fanns fyra vaginala leveranser på sikt och fem kejsarsnitt. Tre kejsarsnitt utfördes för prepartal Foster nöd, en utfördes för tidigare historia av två kejsarsnitt leveranser och den sista realiserades vid 30 veckors dräktighet för chorioamnionit. Allvarliga komplikationer inträffade i två fall av nio (22,2%).,

det första fallet var en kejsarsnitt hysterektomi för placenta accreta hos en patient med en historia av två tidigare kejsarsnitt med en placenta accreta vid den senaste leveransen. Patienten gjorde bra efter proceduren. Den andra patienten genomgick en kejsarsnitt vid 30 veckors graviditet på grund av Candida albicans chorioamnionit efter för tidig hinnbristning. Placentan var onormalt vidhäftande och avlägsnades delvis manuellt. Hemostas erhölls genom hypogastrisk artärligering och placenta accreta bekräftades genom histologisk diagnos., Mamman hade en händelselös postoperativ kurs. Barnet krävde initialt andningsstöd och specifika behandlingar. Han är nu 2 år gammal och har en normal utveckling.

diskussion

svåra intrauterina vidhäftningar är svåra att behandla, och även när ett tillfredsställande anatomiskt resultat erhålls garanteras inte normal endometrial funktion. I vilket fall som helst är normal storlek och form av livmoderhålan väsentliga för att bära en graviditet till sikt. Restaurering av ostiala områden är inte alltid möjligt och patienter kan använda IVF och embryoöverföring.,

olika hysteroskopiska tekniker har beskrivits. Intrauterin vidhäftning kan delas med hysteroskopisk sax (Valle och Sciarra, 1988) eller laserbehandling (Chapman och Chapman, 1996). På senare tid har en innovativ teknik med hysteroskopisk sax rapporterats: ett 5 mm hysteroskop introducerades från livmoderhalsen till varje cornua, vilket omvandlar den utplånade håligheten till en livmoderseptum (McComb och Wagner, 1997). Hysteroskopisk resektion med en monopol sond är också effektiv (Chen et al., 1997; Protopapas m.fl., 1998). I den teknik som beskrivs av Chen et al., (1997), laminaria tält användes för att distend livmoderhålan före transcervikal resektoskopi. Ingen perforering av livmodern inträffade i denna serie av sju patienter, och alla patienter uppnådde normal menstruation och normal livmoderhålighet. I likhet med vår egen teknik har myometrial scoring beskrivits (Protopapas et al., 1998). Denna teknik föreslogs till sju patienter som hade genomgått en första ineffektiv hysteroskopisk procedur., Scoring involverade att göra sex till åtta 4 mm djupa längsgående snitt i myometrium med en knivelektrod, från livmoder fundus till isthmus och fördelade över hela omkretsen av endometriet. En normal livmoderhålighet återställdes hos alla patienter. I motsats till alla dessa rapporter hade vi inget behov av laparoskopisk vägledning och ingen perforering noterades förutom vid dilatation av livmoderhalsen., Efter ett begränsat antal snitt, systematiskt realiseras på samma sätt (två eller tre laterala snitt från fundus till isthmus på båda sidor och två eller tre tvärgående snitt av fundus), stoppades förfarandet eftersom det var omöjligt att skilja denuded myometrium från ärrvävnad. Vid den tidpunkten kan ytterligare behandling bli ineffektiv eller farlig, även under laparoskopisk kontroll. Därför väntade endometrial återväxt och en andra steg hysteroskopi, överraskande lätt i förhållande till det första steget, utfördes vid behov.,

debatt om buken kontra hysteroskopisk tillvägagångssätt har återupplivat nyligen (Reddy och Rock, 1997). Det finns förmodligen mycket få indikationer kvar för laparotomi, även vid behandling av den allvarligaste IUA. Upprepade hysteroskopiska procedurer som beskrivits (Chapman och Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), och vår serie tillät återupprättandet av en normal hålighet i alla fall. Menses förbättrades hos alla våra patienter. I vilket fall som helst bör patienterna vara medvetna om möjligheten till flerstegsoperation.,

många studier misslyckas med att presentera sina resultat beroende på svårighetsgraden av vidhäftningarna. Därför är olika tekniker svåra att jämföra. I tabell II ges resultaten av de fyra huvudserien, inklusive våra egna resultat av efterföljande fertilitet efter hysteroskopisk behandling av svår Ashermans syndrom. I likhet med de andra författarna fann vi att nästan 50% av patienterna blev gravida och att nästan en tredjedel hade levande födda. När patientens ålder övervägdes fann vi att 62, 5% patienter i åldern ≤35 år uppfattades jämfört med 16.,7% patienter i åldern >35 år (P = 0, 01). Dessa resultat bekräftar att det är värt att upprepa hysteroskopiska behandlingar tills en normal hålighet återställs, särskilt för unga kvinnor under 35 år. För kvinnor över 35 år bör huvudsyftet med behandlingen återupptas av normala menstruationer, men obstetriskt resultat är fortfarande en besvikelse.

allvarliga obstetriska komplikationer vid efterföljande graviditeter beskrivs av många författare. Deaton et al., rapporterade en spontan uterin bristning under graviditeten efter hysteroskopisk behandling av Ashermans syndrom kompliceras av en fundal perforering (Deaton et al., 1989). Friedman et al. som beskrivs tre allvarliga komplikationer i en serie av 33 patienter med mild till svår IUA (Friedman et al., 1986): i 26 efterföljande graviditeter fanns en livmodersackulering, en livmoderdehiscens och en placenta accreta. Placenta accreta är den vanligaste allvarliga komplikationen som rapporteras efter behandling av IUA. Jewelewicz et al., hittade en hastighet av placenta accreta med 9% i en serie av 137 sikt graviditeter efter behandling av 351 patienter med IUA genom laparotomi från 1948 och 1975 (Jewelewicz et al., 1976). I vår serie, om endast svår IUA, var två graviditeter av nio med levande födda (22,2%) komplicerade med placenta accreta, och en av dessa två patienter hade en tidigare historia av onormal placentation.

ett annat fynd var en hög grad av andra trimestern fosterförluster. Hos tre patienter med detta tillstånd hade en patient ett steg och två hade genomgått tre kirurgiska ingrepp., Två av tre patienter blev gravida igen och hade en händelselös graviditet efter cervikal cerclage vid 12 veckors graviditet. Därför tror vi att cervical cerclage bör diskuteras hos patienter med flera stegprocedurer.

hysteroskopisk behandling av svår Ashermans syndrom verkade vara effektiv för restaurering av en funktionell livmoderhålighet. Alla patienter uppnådde en normal livmoderhålighet och normala menstruationer. Den totala graviditetsfrekvensen efter behandling var 42, 8% och var 62, 5% hos kvinnor ≤35 år. Levande födelsetal var 32,1%., Dessa graviditeter hade dock hög risk för blödning med onormal placentation. Eftersom riskfaktorer för IUA och för placenta accreta är likartade, och eftersom behandling av svår Ashermans syndrom troligen är en ytterligare riskfaktor för onormal placentation, bör efterföljande graviditeter hanteras på lämpligt sätt i en tertiär vård reproduktionscentrum.